קרוהן וקוליטיס: עיכוב בגדילת ילדים

השכיחות של מחלות מעי דלקתיות בילדים, הכוללות את מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית, נמצאת בעלייה מתמדת בעולם המערבי בכלל - ובישראל בפרט. מחקר אפידמיולוגי שפורסם לאחרונה הראה שבישראל כ-40,000 חולים במחלות אלה.

בכ-25% מהחולים, המחלה מופיעה בגיל הילדות, מתחת לגיל 16. הסיבה להתפרצות המחלה איננה ידועה, אך כיום ברור כי מדובר בתהליך מורכב הכולל שילוב של רקע גנטי, שינוי באוכלוסיית החיידקים במעי, הפרעה בבקרה על מערכת החיסון וגורמים סביבתיים, כגון עישון, חשיפה לאנטיביוטיקה בגיל צעיר, תזונה מערבית ועוד.

מהם המאפיינים של מחלות מעי דלקתיות? מה ההבדל בין קרוהן - לבין קוליטיס כיבית?

מחלות מעי דלקתיות מתאפיינות בדלקת כרונית במעי - כאשר במחלת קרוהן, המעורבות יכולה להיות של מעי גס, מעי דק ומערכת העיכול עליונה, בעוד שבקוליטיס כיבית ישנה מעורבות של מעי גס בלבד.

התסמינים האופייניים כוללים שלשולים, דמם ממערכת העיכול, ירידה במשקל ואנמיה, אולם גם איברים מחוץ למערכת העיכול עלולים להיות מעורבים, כגון עור ,מפרקים, עיניים, כבד ועוד. מחלות מעי דלקתיות נוטות להיות קשות יותר בגיל הילדות ולהתאפיין במהלך סוער ומסובך, המצריך לעיתים קרובות טיפול אגרסיבי ומורכב.

מה שיעור הסובלים מעיכוב בגדילה, כתוצאה ממחלות מעי דלקתיות?

עיכוב בגדילה הוא סיבוך נפוץ של מחלות מעי דלקתיות - ובפרט במחלת קרוהן ומהווה מרכיב משמעותי בתחלואה, הגורם לעיתים קרובות למצוקה ניכרת לילד החולה. בזמן האבחנה, 50%-90% מהילדים החולים במחלת קרוהן וכ-10% מהילדים עם קוליטיס כיבית סובלים מעיכוב בגדילה.
כ-30% מחולי קרוהן וכ-5% מחולי קוליטיס כיבית לא יגיעו לגובה היעד שלהם, הנקבע ע"י חישוב גובה ההורים. ככל שגיל האבחנה מוקדם יותר וככל שהמחלה קשה יותר, כך הסיכון לפגיעה משמעותית בגובה הסופי - עולה.

הגורמים לעיכוב בגדילה במחלות מעי דלקתיות כוללים: תזונה לקויה, צריכה אנרגטית מוגברת, עקב התהליך הדלקתי, טיפולים חוזרים בסטרואידים, המדכאים הפרשה ופעילות של הורמון גדילה, אך בעיקר השפעה של התהליך הדלקתי על הציר ההורמונלי האחראי על הגדילה. בזמן דלקת כרונית, מופרשים לדם חלבונים דלקתיים, כגון אינטרלאוקין 6 ו-TNFα המדכאים ישירות את צלחות הגדילה בעצמות הארוכות, אולם בעיקר מדכאים את ההשפעה של הורמון הגדילה המופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), על ייצור חלבונים החיוניים לגדילה. חשוב לציין שברוב המוחלט של הילדים, אין חסר של הורמון גדילה אלא קיימת "תנגודת" להשפעתו על איברי המטרה שלו בכבד ובעצמות.

כיצד ניתן להביא להפוגה בפעילות הדלקתית?

בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בהבנה ובהתמודדות עם עיכוב בגדילה, במחלות מעי דלקתיות. אנו יודעים כיום כי דיכוי התהליך הדלקתי הוא המשתנה החשוב ביותר בטיפול בהפרעה. למעשה, דיכוי התהליך הדלקתי - הוא זה שמהווה טיפול במחלה (כולל תקופה קצרה של השריית הפוגה בפעילות הדלקתית - ולאחריה שמירה על הפוגה).

השריית הפוגה יכולה להיות מושגת ב-2 דרכים עיקריות: באמצעות טיפול תרופתי, בד"כ במתן סטרואידים דרך הפה, או באמצעות טיפול תזונתי בלעדי. טיפול תזונתי כולל צריכה בלעדית של פורמולה נוזלית, הכוללת את כלל הצרכים התזונתיים ובכלל זה ויטמינים ומינרלים חיוניים, למשך 6-8 שבועות, כאשר בתקופה זו נאסר על המטופל לצרוך מזונות אחרים.

היעילות של טיפול תזונתי בלעדי בדיכוי הדלקת גבוהה מאד (70%-90%) - וההסבר לה אינו ברור דיו. מחקרים מצביעים על דיכוי הפרשת חלבונים דלקתיים ושינוי של אוכלוסיית חיידקי המעי כגורמים אפשריים; וייתכן כי היעדר חשיפה למרכיבי מזון הקיימים בריכוז גבוה במזונות מערביים, כגון חומרים משמרים וממתיקים, שומן מן החי ועוד - היא הסיבה ליעילות הטיפול. לטיפול תזונתי יתרונות רבים, הכוללים הבראה טובה יותר של רקמת המעי, שיפור במדדים תזונתיים, עליה ברקמת השריר, לעומת רקמת השומן - וכמובן החיסכון בטיפול בסטרואידים, על תופעות הלוואי שלהם.

מהי ההשפעה של הטיפול התזונתי על העלייה במשקל ועל הצמיחה לגובה?

יתרון נוסף וחשוב של הטיפול התזונתי הוא ההשפעה קצרת הטווח - הן על עלייה במשקל והן על חידוש הצמיחה לגובה. מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מראים כי לטיפול תזונתי יש אף השפעה ארוכת טווח על הצמיחה לגובה.

לאחר סיום התקופה של השריית ההפוגה, ניתן להמשיך, במקביל לטיפול תרופתי לשמירה על הפוגה - בטיפול תזונתי חלקי (עד 50% מהתצרוכת הקלורית ניתנים בפורמולה נוזלית), כאשר החולה מקבל הדרכה על תזונה בריאה, כולל הימנעות מאכילת בשר מעובד, חומרים משמרים וממתיקים, צמצום שומן מן החי וחשיפה מבוקרת למרכיבים שונים, כמו חלבון חלב פרה וגלוטן. אמנם אין הוכחות ישירות ליעילות גישה טיפולית זו, אולם מחקרים שמתבצעים בימים אלה מנסים להוסיף מידע בנושא.

מה בנוגע לטיפולים ביולוגיים?

מעבר לטיפול התזונתי, הבסיס לחידוש גדילה תקינה הינו שליטה מיטבית ומהירה על המחלה - ומניעה של פעילות דלקתית במעי. מתחילת שנות ה-2000, התרחב מאד השימוש בטיפולים ביולוגיים - ובעיקר בנוגדנים כנגד החלבון הדלקתי TNFa;.

בסל התרופות בישראל נמצאות שתי תרופות העובדות במנגנון זה - רמיקייד והומירה, הניתנות בעירוי לווריד או בזריקה תת עורית (בהתאמה). טיפולים אלה הינם יקרים מאד ונשמרים למצבים בהם המחלה אינה מגיבה לטיפולים מקובלים לדיכוי מערכת החיסון ולטיפול בסיבוכי המחלה.

בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים אשר הראו שטיפולים ביולוגיים יעילים במצבים של עיכוב ניכר בגדילה; ואכן, כיום מצב זה הינו אחד ההתוויות לשימוש בהם. לעיתים, במחלת קרוהן, כאשר המחלה מוגבלת למקטע מעי קצר - ואינה מגיבה לטיפולים תרופתיים, נכון לשקול ניתוח לכריתת המקטע החולה, כדי לאפשר את חידוש הגדילה.

לסיום נקודה זו: יש קבוצה קטנה של ילדים שיכולים להרוויח מטיפול במינון גבוה של הורמון גדילה, עד סיום ההתבגרות המינית. אמנם, כפי שצוין, בדרך כלל לא קיים חוסר בהורמון גדילה; אולם במקרים קיצוניים, בהם העיכוב בגדילה עמוק מאד, מינונים גבוהים של הורמון גדילה (הניתנים מדי יום בזריקה תת עורית) יכולים להתגבר על אותה "תנגודת" להורמון גדילה - ולסייע בשיפור קצב הצמיחה לגובה.

לסיכום, בשנים האחרונות, אנחנו - המטפלים - מבינים טוב יותר הן את הגורמים לפגיעה בגדילה בילדים, עם מחלות מעי דלקתיות; והן את דרכי ההתמודדות איתם. שילוב של טיפול תזונתי להשריית הפוגה וטיפול אגרסיבי, לשמירה על הפוגה - לעיתים בעזרת תרופות ביולוגיות, להן יעילות רבה ומוכחת ובשילוב של תמיכה תזונתית לטווח ארוך - הוכיח את עצמו כיעיל, לצמצום הפגיעה בצמיחה לגובה ובמניעת פגיעה בגובה הסופי בסיום ההתבגרות המינית.

לעיתים, חלון ההזדמנות להתערבות טיפולית יעילה לפני סיום הגדילה מצומצם - ועל כן יש חשיבות רבה לפנייה מוקדמת לגסטרואנטרולוג ילדים, לצורך אבחנה וטיפול מהירים. התקדמות זו נותנת תקווה לילדים רבים, שאובחנו עם מחלות מעי דלקתיות בגיל צעיר, הסובלים מעיכוב בגדילה ביחס לבני גילם - ומרגישים מצוקה משמעותית כתוצאה מכך.

ד"ר עמית אסא הוא ראש תחום מחלות מעי דלקתיות, המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית החולים שניידר.

בואו לדבר על זה בפורום קרוהן וקוליטיס.