אבנים בכיס מרה: האם לנתח?

במקרים רבים, אבנים בכיס מרה מתגלות באקראי "על הדרך" - ואז הצורך בניתוח איננו מוחלט. גם במקרים בהם ישנה אינדיקציה ברורה יותר, לביצוע כריתת כיס מרה - חשוב לשקול את העניין במתינות ובכובד ראש ולקחת בחשבון את כל השיקולים (בעד ונגד), לפני שמתמסרים לידיו של הכירורג.

במאמר זה, נבחן מתי מומלץ לבצע ניתוח לכריתת כיס מרה, איזה שיקולים משפיעים על קבלת ההחלטה - ונציג גישות ניתוחיות שונות.

מהו ניתוח כיס מרה?

ניתוח כיס מרה הוא ניתוח שבמסגרתו כורתים את כיס המרה. כיס המרה הוא איבר שאוגר את המרה שהכבד מייצר - וממנו הם זורמים לעבר המעיים, כחלק מתהליך העיכול.

כאשר נוצרים משקעים בתוך כיס המרה, הם הופכים עם הזמן לאבנים - המורכבות בעיקר מכולסטרול,סידן ומלחי המרה. אבנים אלה עלולות לגרום לתסמינים מגוונים ולגרור סיבוכים, המסכנים את בריאות המטופל. במצבים אלה, הטיפול היעיל היחיד הוא ניתוח כריתת כיס המרה.

האם כדאי לעבור ניתוח לכריתת כיס מרה, לאחר אבחון אבנים בכיס המרה?

לא בהכרח! 30% מאוכלוסיית העולם נושאת אבנים בכיס המרה, אך מרביתם אינם יודעים על כך.

אנשים יכולים לחיות חיים שלמים, מבלי לסבול מתסמינים של אבנים בכיס המרה. הסיכוי לפתח סיבוכים של אבני המרה הוא נמוך יחסית ועומד על 1%-1.5% בשנה לאורך החיים. כלומר רוב הנושאים אבנים בכיס המרה לא יפתחו סיבוכים של המחלה ולא יזדקקו לטיפול כלל. לכן אין כל סיבה לבצע ניתוח להסרת כיס המרה בכל מקרה של גילוי אבני מרה.

איזה תסמינים עלולים להיגרם כתוצאה מאבנים בכיס המרה?

אבן חוסמת את פתח כיס המרה או את דרכי המרה גורמת לסיבוכים. הסימן הראשון והשכיח ביותר של המחלה הוא כאב בבטן העליונה (Biliary Colic) - מה שצריך להדליק נורה אדומה כי אז צריך לשקול התערבות ניתוחית. חשוב לנתח במצב זה מוקדם כי הסיכוי לניתוח לפרוסקופי הוא גבוה יותר מאשר במצב בו מנתחים כיס מרה דלקתי.

הכל תלוי בתסמינים?

ניתן לומר שאכן כך המצב - ולקבוע, בהכללה, כי במקרה של סיבוך, ניתוח כיס מרה בהחלט נחוץ ומומלץ; ואילו במקרה בו מתגלות אבנים בכיס המרה, אבל אין תסמינים - נהוג שלא לנתח.

עם זאת, במקרים בהם יש תסמינים, אבל אין סיבוך - קשה לפעמים להכריע בשאלה האם לנתח או לא לנתח. במקרה כזה, יש לקחת בחשבון מספר שיקולים - ולהכריע בעזרתם.

מהם השיקולים המשפיעים על ההחלטה האם לבצע ניתוח כיס מרה?

קיום התקפי כיס מרה: כאשר יש התקפי כאבים ברום הבטן לחולה עם אבנים ידועים בכיס המרה ניתן להניח (בסבירות גבוהה) כי ייתכן סיבוך, כתוצאה מנדידת אבני כיס מרה. הכאב יכול ללמד כי כיס המרה מתכווץ - ומנסה לפלוט אבן, מחוץ לכיס המרה. אותה אבן עלולה לגרום לחסימה של צינורית המחברת את כיס המרה לדרכי המרה וכך לגרום לדלקת חריפה של הכיס. במקרים שאבן נפלטה לתוך דרכי המרה היא יכולה לגרום לחסימה של צינור המרה המשותף וכתוצאה מכך תוביל לצהבת או לדלקת לבלב חריפה. יחד עם זאת, להבדיל מסיבוך ממשי, המחייב ניתוח לכריתת כיס מרה, הופעת התקפים הם בבחינת "נורה אדומה", העלולה להעיד על צורך בניתוח - אבל עדיין לא מדובר בהכרח מוחלט. יש לקחת בחשבון כי מקור הכאבים עלול להיות אחר. ניתוח כריתת כיס מרה, מבלי שהדבר יוביל להפסקת תסמינים - איננה רצוי כלל וכלל. לכן, חשוב שהמטופל והכירורג יתנו את הדעת למאפייני התקפי הכאבים - וישקלו צורך בירור נוסף, טרם קבלת ההחלטה על הניתוח.

מצבו הבריאותי הכללי של המנותח: זהו שיקול חשוב ומרכזי, אותו יש לקחת בחשבון. במקרה שבריאות המטופל איננה איתנה - והוא סובל ממחלות רקע (או קיימת מניעה לניתוח) - אזי יש לתת לכך את המשקל הראוי.

מורכבות הניתוח ומיומנות המנתח: שיקול נוסף, שחשוב לקחת בחשבון: מאפייני הניתוח ומיומנות המנתח.

בעבר, נהוג היה לכרות את כיס המרה במסגרת "ניתוח פתוח". כלומר: ביצוע חתך גדול בדופן הבטן - וכריתת כיס המרה. ניתוח זה היה מלווה בתחלואה גבוהה, תקופת החלמה ארוכה וקשה והתאוששות איטית והדרגתית. כיום, רוב המנתחים משתמשים בשיטת ניתוח לפרוסקופית. הם מבצעים חתכים זעירים בדופן הבטן ובעזרת מצלמה ומכשור מותאם - מבצעים את כריתת כיס המרה מבלי "לפתוח" את הבטן.

יש לציין שגם בעידן הלפרוסקופי קיימת אפשרות של ניתוח פתוח. מצב זה הוא נדיר יחסית ובדרך כלל נדרש במקרים של חוסר יכולת לזהות מבנים אנטומיים בחלל הבטן, בעיקר באזור של כיס המרה, כתוצאה מדלקת חריפה. לכן חשוב מאוד לבצע ניתוח בזמן כדי למנוע סיבוכים של המחלה וקושי בניתוח.

בזכות הגישה הלפרוסקופית, מדובר בניתוח קצר יותר, המחייב החלמה ארוכה פחות, כרוך בפחות כאב וסיבוכים - ואף מאפשר שחרור מוקדם מאשפוז. לאחר הניתוח, המטופל מתחיל לנוע - מה שמזרז את ההחלמה ומפחית את הסיכון לסיבוכים. כבר לאחר לילה אחד, המטופל משוחרר לביתו. המטופל גם יכול להתחזק במהרה, לאכול ולשתות כרגיל - שעות ספורות לאחר הניתוח - וכך ליהנות מיתרונות שיטת ניתוח זו.

לסיכום: אבנים בכיס המרה אינן מחייבות בהכרח ניתוח - ויש לבחון את מכלול הנסיבות (תסמינים, מצב כללי של המטופל וכו'). במקרה בו יש צורך בניתוח, מומלץ לבחור בגישה לפרוסקופית.

ד"ר איגור ירוחימוב הוא מומחה לכירורגיה כללית וטראומה, המשמש רופא בכיר במחלקה כירורגית ומנהל יחידת טראומה, במרכז הרפואי אסף הרופא.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת Zap Doctors.