ריפלוקס: "דוקטור, שורף לי בחזה"

הוושט הוא צינור בעל תנועה חד כיוונית, המוביל את המזון מהפה אל הקיבה. ריפלוקס (החזר קיבתי ושטי) הוא תופעה - שבה מתאפשרת זרימת נוזלים ואוויר בשני כיוונים, מה שעלול לגרום לבעיות וסיבוכים שונים. צרבת היא הביטוי השכיח ביותר של ריפלוקס.

תופעת הריפלוקס שכיחה מאוד באוכלוסייה הכללית בעולם. קיימת נטייה ברורה לעלייה בשכיחות התופעה בשנים האחרונות. על פי הסטטיסטיקה, כ-25% מאוכלוסיית העולם סובלת מצרבת אחת לשבוע; כ-4%-6% מאוכלוסיית העולם סובלת מצרבת אחת ליום.

מהם ביטויי הריפלוקס?

כאמור, צרבת היא הביטוי השכיח ביותר של ריפלוקס - תחושה של חום מאחורי עצם החזה, הגוברת בעת כיפוף ו/או אחרי ארוחות. כמו כן, עשויים להופיע הפרעות בבליעה, כאבי חזה ועוד.

מעורבות של איברים סמוכים לוושט (ריאות, אף אוזן וגרון ועוד) עלולה לגרום הופעת דלקות בגרון, דלקות באוזניים, שיעול כרוני, צרידות, הפרעות בקול, אסתמה ועוד.

לפעמים, החומצה שמגיעה עד לחלל הפה גורמת להרס אמייל השיניים. בנוסף, קיים קשר בין ריפלוקס לבין הפרעות שינה: ריפלוקס עלול לגרום הפרעות שינה; ומצד שני, לאנשים עם הפרעות שינה - יש יותר ריפלוקס.

מהם הגורמים לריפלוקס?

ריפלוקס הוא תופעה נרכשת. בשנה הראשונה לחיים, זוהי תופעה נורמלית - מאחר שהסוגר והוושט ממשיכים להתפתח לאחר הלידה. עם הזמן (עד סיום השנה הראשונה) כל המערכת בשלה, הסוגר מתחזק - והפליטות נפסקות.

בקרב מבוגרים, מופיע הריפלוקס בשל מכלול הגורמים המביאים לכך שמנגנון הסגירה בין הוושט לקיבה איננו פועל בצורה מיטבית. המנגנון הזה מורכב משני חלקים עיקריים: סוגר התחתון של הושט ושריר הסרעפת עצמה; סיבי שריר הסרעפת - מלפפים את הוושט התחתון.

כל המנגנון פועל בתזמון נפלא - כאשר הוא נפתח ומאפשר מעבר מזון; וכאשר הוא נסגר בעת הצורך. כאשר מופיעה בעיה באחד או שני המרכיבים הללו (ירידת לחץ בסוגר או הופעת בקע סרעפתי) נוצר הריפלוקס.

קיימות הפרעות נוספות, התורמות להופעת החזר קיבתי ושטי - כמו הפרעה בתנועתיות הוושט, הפרעה בהתרוקנות הקיבה ועוד. אצל חלק מהחולים, ניתן למצוא בביופסיות מרירית הוושט התרחבות מרווחים בין התאים. כך, מתאפשר מגע בין נוזל חומצי-מרתי בוושט, לבין קצות העצבים הנמצאים בין התאים.

עלייה בלחץ התוך בטני - עלולה אף היא לתרום להופעת ריפלוקס. נקודה זו חשובה, עקב תופעת ההשמנה של האוכלוסייה בעולם ובישראל, בעשור האחרון. חלק מהשומן שוקע מסביב לאיברים פנימיים בתוך חלל הבטן - ולא רק על החלק החיצוני של הגוף. מאמצים פיזיים קשים - עם הרמת משקל גבוה או טראומה (למשל: תאונת דרכים), תורמים גם הם לתופעת ריפלוקס.

סטרס - לחץ נפשי מהווה ללא ספק גורם חשוב בחיינו ועלול לגרום להופעת תלונות של צרבת וכאבי חזה.

מתי ריפלוקס מוגדר כבעיה רפואית?

במצב נורמלי תקין, לכולנו יש כ-50 ריפלוקסים במהלך 24 שעות. הגוף יודע להתגבר על הריפלוקסים הללו בעיקר באמצעות מנגנוני פינוי הוושט. בפעולת הבליעה, רוק המנטרל את הריפלוקס החומצי שבוושט והוא נשטף לקיבה על ידי התכווצויות גוף הושט.

לעיתים, כאשר אוכלים יותר מדי והקיבה מתמלאת; או כאשר יש הפרעה בתנועתיות הושט או הפרשת הרוק - מתחילים להרגיש צרבת. זהו סימן כי הופיע החזר קיבתי ושטי. ריפלוקס מוגדר כמחלה, כאשר מופיעים סימפטומים המפריעים לאיכות החיים.

כיצד מאבחנים ריפלוקס?

אנמנזה - בשלב הראשון, מתבצע האבחון על ידי תשאול של רופא המשפחה, שמטרתו להבין מהם הגורמים שהביאו להופעת הריפלוקס (עלייה במשקל, נטילת תרופות מסוימות, סטרס וכו'). בדרך כלל, רופא המשפחה מתחיל בטיפול ראשוני בתופעה.

במקרה שהבעיה איננה נפתרת, מופנה החולה לאבחון ולטיפול של מומחה (גסטרואנטרולוג), המפנה אותו לבדיקת אנדוסקופיה, על מנת לקבוע אם מדובר בריפלוקס ומה חומרתו.

אנדוסקופיה - הבדיקה מתבצעת באמצעות מכשיר אנדוסקופי המכיל סיב אופטי גמיש עם מצלמה קטנה בקצה המכשיר, המוחדר דרך הפה (כאשר החולה בטשטוש ). הוושט נבדק וקובעים מה מידת הנזק שנגרמה לו ע"י חומצה או מרה.

מנומטריה (מדידת לחצים בוושט) - מתבצעת במקרים מסוימים, שבהם יש אינדיקציות רפואיות לכך. מבצעים את הבדיקה ע"י הכנסת סיב רגיש לשינויי לחץ, המאפשר לבדוק את תקינות הוושט.

ניטור חומציות הוושט - בדיקה זו מתבצעת גם היא על ידי הפניית רופא גסטרואנטרולוג. אלקטרודה דקיקה מועברת דרך האף על פני דופן אחרי של הגרון והיא מודדת את חומציות הוושט כל 6 שניות. המטופל מנהל יומן תלונות - וחוזר לרופא לאחר 24 שעות למעקב. בשיטה זו, אפשר לראות גם את הקורלציה של תלונות החולה למדדים (סימפטום אינדקס). הדבר חשוב במיוחד בתלונות על כאבי חזה או אסתמה.

ניתור חומציות הוושט באמצעות קפסולת בראבו (Bravo) - בדיקה חדשה ונוחה יותר, שאינה כרוכה בחיבור צינורות לאף. הבדיקה מתבצעת באמצעות קפסולה קטנה, שמדביקים בוושט (במהלך אנדוסקופיה). הקפסולה מנטרת את המדדים השונים, במשך 48-72 שעות - ומשדרת מידע ממושך ומדויק יותר. הקפסולה עדיין איננה כלולה בסל התרופות.

מהן דרכי הטיפול בריפלוקס?

הטיפול מותאם אישית לכל חולה בהתאם לגורמים ולחומרת המצב. הבסיס החשוב בטיפול ברפלוקס הוא שינוי אורח החיים והפחתת הגורמים המזיקים.

שינוי אורח החיים - למרבה הצער, אין כמעט תרופות שמחזקות את הסוגר החלש. לכן, יש חשיבות רבה להקפיד על ירידה במשקל; הימנעות מאכילה מופרזת - שמנפחת את הקיבה, מעלה את התוכן הקיבתי ומאפשרת זרימה חוזרת לוושט; והימנעות מעישון - אחד הגורמים המשמעותיים להופעת הריפולקס: כל סיגריה מורידה את הלחץ בסוגר ל-20-40 דקות. בנוסף, מומלץ להימנע מאכילה 3-4 שעות לפני השינה; ולישון בזווית מוגבהת, כ-15-20 מעלות.

טיפול תרופתי - שתי הקבוצות העיקריות של התרופות:

חוסמי H2 - תרופות (כדוגמת זרידקס, פמוטידין), המורידות מעט את ייצור והפרשת החומצה בקיבה (תרופות אלה היו בשימוש שכיח במהלך שנות ה-70-90).

חוסמי תעלות פרוטונים (PPI) - קבוצת תרופות (כדוגמת: לוסק, נקסיום, לנטון, קונטרולוק), המדכאות את ייצור החומצה - לתקופה ארוכה יותר, בצורה משמעותית יותר. בעזרת תרופות אלה, ניתן להשיג ריפוי בכ-80%-90%, לעומת 50%-60%, באמצעות תרופות מקבוצת חוסמי H2.

האם השימוש בתרופות מקבוצת PPI מסוכן?

בשנים האחרונות, התעורר דיון ציבורי על השימוש בתרופות אלה. התפרסמו מספר מחקרים המצביעים על תופעות לוואי בשימוש תרופות אלה.

לאחרונה, חולים רבים מוטרדים עקב מאמר שפורסם בסוף אוקטובר - והעלה חשש כי השימוש בתרופות מקבוצה זו גורם לעלייה בסיכון לחלות בסרטן הקיבה, במקרים בהם השימוש נעשה משך מעל שלוש שנים.

המאמר פורסם בעקבות מחקר רטרוספקטיבי, שנעשה בהונג קונג על 64 אלף חולים, שחולקו ל-2 קבוצות.

קבוצה אחת של חולים - שהמשיכו טיפול בתרופות, לאחר שקיבלו הכחדה של החיידק הליקובקטר פילורי (ידוע כי זיהום בחיידק זה הינו גורם חשוב בגרימת סרטן הקיבה). קבוצה שניה - שבה החולים לא המשיכו את הטיפול התרופתי.

התוצאות הראו כי השכיחות של סרטן הקיבה הייתה גבוהה פי 2.4, בקרב החולים שקיבלו טיפול ב-PPI במשך למעלה מ-3 שנים.

מהי משמעות המחקר בנוגע לשימוש בתרופות? מה יש לעשות?

נכון לעכשיו, רוב האיגודים הרפואיים - ממשיכים להמליץ על קבלת הטיפול לפי ההנחיות הרפואיות, אך מייעצים לשקול היטב את הצורך בטיפול ממושך.

כך, אם עד לאחרונה היתה "יד קלה" במתן הטיפול - והתרופות ניתנו לתקופה ארוכה, הרי שכיום הרופאים מתחילים להיות יותר שמרנים ובוחנים האם באמת יש צורך בנטילת התרופה לזמן ארוך? האם ניתן להחליף את התרופה בתרופות אחרות? והאם ניתן לטפל בבעיה על ידי שינוי אורח חיים?

עם זאת, חשוב לא לשלול את התרופות מקבוצת מעכבי משאבות פרוטונים - ולבחון כל מקרה לגופו, היות שהוכח כי התרופות מקבוצה זו תורמות משמעותית לטיפול במחלה.

לסיכום: ריפלוקס (החזר קיבתי ושטי) עלול להיגרם על רקע מספר סיבות - ובהן: השמנה, סטרס, טראומה ובעיות נוספות. התרופות מקבוצת מעכבי משאבות פרוטונים נמצאות בשימוש שנים ארוכות - ונחשבות יעילות. עם זאת, לאחרונה פורסמו מחקרים מהם עולה כי שימוש לתקופה ממושכת בתרופות אלה עלול להגביר את הסיכון לסרטן הקיבה. לכן, יש לנקוט זהירות - ולהתייעץ עם רופא מומחה (גסטרואנטרולוג) אודות משך השימוש בתרופות אלה.

ד"ר אליזה טיומני היא רופאה גסטרואנטרולוגית בכירה, מייסדת תחום תנועתיות מערכת העיכול בארץ.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.