ניתוח בריאטרי: בישראל יותר בטוח

ניתוחים בריאטריים ("ניתוחים לקיצור קיבה") מהווים כיום את הטיפול היעיל ביותר להפחתה במשקל. ניתוחים בריאטריים מבוצעים ברחבי העולם מזה עשרות שנים והספרות המחקרית בנושא ענפה ביותר. נמצא כי ניתוחים בריאטריים מסייעים לטיפול במגוון רחב של תחלואה נלווית להשמנה (למשל: סוכרת סוג 2 או יתר לחץ דם) ואף מקטינים את הסיכון לתמותה בעקבות סיבוכי השמנה.

למרות זאת, ניתוחים בריאטריים (כמו כל ניתוח) - אינם חפים מסיבוכים. למרבה הצער, במקרים מסוימים, הניתוחים אף עלולים להוביל לסיבוכים מסכני חיים. במחקר ישראלי חדש, הנאסף מנתוני הרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים, ונערך ע"י צוות רופאים ממספר מרכזים רפואיים מובילים, נחשפים גורמי הסיכון לתמותה בקרב מנותחים בריאטריים. חשוב לשים לב כי במחקר זה נמצא שבמדינת ישראל שיעור התמותה לאחר ניתוחים בריאטריים נמוך יותר מהמדווח בעולם.

מה ידוע על שיעורי התמותה?

ראשית, יש להדגיש כי למרות שבמקרים חריגים הניתוח הבריאטרי עלול להוביל לסיבוכים מסכני חיים, הרי שבאופן כללי הסיכון לתמותה של אדם הסובל מהשמנת יתר קיצונית, הבוחר שלא לעבור ניתוח בריאטרי הינו גבוה יותר מהסיכון לתמותה כתוצאה מהניתוח.

מעבר לכך, במחקר שנערך לאחרונה בפינלנד, נמצא כי שיעור התמותה לאחר ניתוחים בריאטריים, נמוך משמעותית משיעורי התמותה לאחר מגוון ניתוחים אלקטיביים נפוצים אחרים (למשל: כריתת רחם, החלפת מפרק הירך/הברך, כריתת המעי הגס).

איזה מטופלים נכללו במחקר הישראלי?

רבים אינם יודעים זאת, אך בטבלה המדרגת את מדינות העולם לפי מספר הניתוחים הבריאטריים ביחס לגודל האוכלוסייה, ישראל מדורגת במקום השני.

כך, לדוגמה נציין כי בשנת 2014, 1 מ- 500 תושבי ישראל עבר ניתוח בריאטרי; בשנת 2015 לבדה, 9,038 ישראלים עברו ניתוח בריאטרי.

מהם הנתונים שנאספו לגבי כל משתתף?

הנתונים שנאספו לצורך המחקר הינם: מסת גוף ((BMI, מגדר, גיל, בית החולים שבו בוצע הניתוח (פרטי או ציבורי) והמחלות הנלוות להשמנה; בנוסף, נאסף מידע בנוגע לניתוח: סוג הניתוח, הגישה הניתוחית, משך האשפוז ועוד. ניתן היה לאסוף את הנתונים ביעילות, הודות למאגר הנתונים של הרשם הבריאטרי, השייך למשרד הבריאות.

מהי מטרת המחקר?

מטרת המחקר הינה להעריך את שכיחות התמותה במנותחים בריאטריים בישראל ולזהות את הגורמים וגורמי הסיכון לתמותה, לאחר ניתוחים בריאטריים.

מהם גורמי הסיכון לתמותה, לאחר ניתוח בריאטרי, לפי ממצאי המחקר?

המאפיינים העיקריים המקושרים לסיכוי מוגבר לתמותה שנמצאו: מגדר (יותר גברים), גיל מבוגר יותר, BMI גבוה יותר, סוכרת, דום נשימה בשינה, יתר לחץ דם, ניתוח בגישה פתוחה, בי"ח ציבורי ודיכאון.

כיצד משפיעים מגדר, גיל ו-BMI על הסיכוי לתמותה?

הסיבה לכך שגברים נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה, לאחר ניתוח בריאטרי, נעוצה ככל הנראה בעובדה שלגברים יש רקמת שומן גדולה יותר באזור הבטן. נפח גדול יותר של רקמת שומן באזור זה הופך את הניתוח הבריאטרי למורכב יותר - והסיכוי לסיבוכים גבוה יותר, בהתאם.

לדעת החוקרים, הסיבה לכך שגיל מבוגר מהווה גורם סיכון, קשורה לעובדה שלאדם מבוגר הסובל מהשמנת יתר, יש לרוב יותר תחלואות הנלוות להשמנה ובדרך כלל, התחלואות קיימות במבוגרים זמן רב יותר, בהשוואה לצעירים. מעבר לכך: במבוגרים, ניתן לראות שכיחות גבוהה יותר של סרקופניה (דלדול שריר). בנוסף, ככל שאנחנו מבוגרים יותר, כך משך ההחלמה לאחר ניתוח צפוי להיות ארוך יותר. למרות כל אלה, ניתוח בריאטרי עדיין טיפול אפקטיבי וחשוב עבור סובלים מהשמנת יתר. אי לכך, גיל מבוגר אינו צריך להוות התוויית נגד לניתוח.

עוד נמצא במחקר כי מנותחים שבמועד הניתוח סבלו מהשמנת יתר קיצונית (BMI>50), נמצאו בסיכון מוגבר לתמותה. הסיכון המוגבר לסיבוכים מסכני חיים, קשור לעובדה שרבים מהסובלים מהשמנת יתר קיצונית, לוקים בבעיות בריאותיות מורכבות יותר.

לאור זאת, ממליצים החוקרים לאתר מועמדים אלה מבעוד מועד ולהשקיע מאמצים על מנת להפחית ממשקלם לפני הניתוח, במידת האפשר. האפשרויות הקיימות כיום הן: דיאטה להפחתה במשקל, תרופות להרזיה, בלון תוך קיבתי ועוד.

מה הקשר בין ממאירויות לניתוחים בריאטריים?

גורם המוות העיקרי, בטווח של יותר מ-30 יום לאחר הניתוח (שנתיים עד 3.1 שנים) שנמצא במחקר הינו סוגים שונים של ממאירויות. זה המקום להזכיר כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון ברור למספר סוגים של גידולים (סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הערמונית, סרטן הוושט ועוד).

יחד עם זאת, כשמשווים את שיעורי התמותה מסרטן בקרב המשתתפים במחקר - לשיעורי התמותה מסרטן באוכלוסייה הכללית בישראל ב-2014, נראה כי היחס עומד על 0.4 (כלומר: שיעור התמותה מסרטן בקרב המטופלים היה נמוך משמעותית, משיעור התמותה מסרטן באוכלוסייה הכללית).

עובדה זו "מיישרת קו" עם מחקרים קודמים, שמצאו כי ניתוחים בריאטריים מפחיתים את הסיכון לתמותה מסרטן בקרב הסובלים מהשמנת יתר; וכי אנשים עם השמנת יתר, שלא עברו ניתוח בריאטרי, נמצאים בסיכון גבוה יותר לגידולים סרטניים, בהשוואה למטופלים עם השמנת יתר שבחרו לעבור ניתוח בריאטרי. מעניין לציין כי בקרב נשים, הניתוח הבריאטרי מהווה גורם מגן משמעותי יותר מפני גידולים סרטניים, בהשוואה לגברים.

מה הקשר בין דיכאון לסיכוי לתמותה, לאחר ניתוח בריאטרי?

כיום, ידוע שאנשים עם השמנת יתר קיצונית נמצאים בסיכון גבוה לדיכאון, למרות שעד כה הגורמים לכך עדיין לא הובהרו עד תום. כמו כן, באופן כללי, בקרב מנותחים בריאטריים שיעורי התמותה כתוצאה מהתאבדות גבוהים יותר, ביחס לאוכלוסייה הכללית; בקרוב לשליש מהמקרים, ההתאבדות מתרחשת בטווח של שנתיים מהניתוח.

גורמי הסיכון למעשים אובדניים לאחר הניתוח, כוללים בין השאר: היסטוריה של התעללות מינית וניסיון אובדני קודם. לפיכך, ההמלצה היא לבצע למועמדים לניתוח בריאטרי בדיקות סקר לאבחון דיכאון. זאת, מכיוון שעל המנותחים הסובלים מדיכאון יש להשגיח ולבצע מעקב צמוד יותר לאחר הניתוח.

יש לציין כי בישראל, כל המועמדים לניתוח בריאטרי מחויבים לעבור הערכה על ידי עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוג/ית לפני הניתוח. אם מתברר שהמועמד סובל מדיכאון פעיל שאינו מטופל או מהפרעה פסיכיאטרית חמורה אחרת, המטופל חייב לעבור בירור נוסף על ידי רופא פסיכיאטר.

מדוע בישראל שיעורי התמותה של מנותחים בריאטריים נמוכים יחסית?

מניתוח הנתונים הרבים שנאספו לצורך המחקר, עולה תמונה מעודדת, לפיה הן שיעורי התמותה הכלליים והן שיעורי התמותה בטווח 30 יום מהניתוח, נמוכים יותר בישראל, בהשוואה לשיעורי התמותה המדווחים בספרות העולמית. ככל הנראה, ישנם מספר גורמים לשיעורי התמותה הנמוכים יחסית שנמצאו במחקר.

להלן החשובים שבהם:

רוב הניתוחים מבוצעים בגישה זעיר-פולשנית: במחקרים קודמים, נמצא כי שיעורי התמותה בקרב מנותחים שעברו ניתוח בריאטרי בגישה לפרוסקופית, נמוכים יותר משיעורי התמותה של מנותחים שעברו ניתוח בריאטרי בגישה פתוחה. במחקר הישראלי, נמצא כי הרוב המוחלט של הניתוחים הבריאטריים שמבוצעים בישראל (יותר מ-99%), מבוצעים בגישה הלפרוסקופית.

ניסיון רב מוביל למיומנות גבוהה: הניתוחים הבריאטריים בישראל מבוצעים על ידי מספר מצומצם יחסית של מנתחים, המבצעים כ-9,000 ניתוחים מדי שנה. המשמעות היא שהרופאים העוסקים בתחום מחזיקים בניסיון רב עם עקומת למידה מצוינת.

עמידה בסטנדרטים מחמירים: כל בתי החולים בישראל, המבצעים ניתוחים בריאטריים, פועלים באישור של משרד הבריאות. האישור ניתן רק למרכזים רפואיים, העומדים בסטנדרטים המחמירים של המשרד.

בית חולים פרטי, לעומת ציבורי: כמחצית מהמנותחים נותחו בבית חולים פרטי (50.8%) וכמחציתם (49.2%) בציבורי; אך מספר המטופלים שעברו את הניתוח בכל אחד מבתי החולים הפרטיים, היה גבוה יחסית למספר המטופלים בעולם המנותחים בבי"ח פרטי. ממחקרים קודמים, ידוע כי ככל שיותר ניתוחים מבוצעים בבית החולים, כך הסיכוי לסיבוכים ולתמותה נמוך יותר. ייתכן שיש בכך כדי להסביר את שיעורי התמותה הנמוכים, בבתי החולים הפרטיים. כמו כן, נמצא כי בבתי החולים הציבוריים, טיפלו בחולים מורכבים יותר, עובדה היכולה להסביר את רמת הניסיון הגבוהה ואת שיעורי התמותה הנמוכים, בבתי חולים אלה.

לסיכום: ניתוחים בריאטריים נחשבים לניתוחים בעלי שיעור סיבוכים נמוך יחסית, במיוחד בישראל. יחד עם זאת, ישנם מספר גורמי סיכון לתמותה, שחשוב להכיר ולהתייחס אליהם. בין היתר, מדובר בגיל מבוגר, מגדר גברי, BMI גבוה במיוחד ודיכאון לפני הניתוח. איתור המועמדים שסובלים מגורמי סיכון אלה ומתן התייחסות מיוחדת - הן לפני הניתוח והן לאחר הניתוח - יסייעו להפחית את שיעורי התמותה, באוכלוסיית המנותחים.

ד"ר נאסר סקרן הוא יושב ראש החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, מנהל המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק ומנתח בכיר בקבוצת "אסיא מדיקל".

סייע בהכנת הכתבה: עודד פשטצקי, כתב Zap Doctors.

בואו לדבר על זה בפורום השמנת יתר, קיצור, מעקף ושרוול קיבה.