כריתת מעי גס: הגישה הלפרוסקופית

ניתוח כריתת המעי הגס מבוצע בארץ בשכיחות גבוהה בעקבות שכיחות גבוהה של גידולים ומחלת סעיפים במעי הגס. היקף הניתוח תלוי במחלה הבסיסית ממנה סובל המטופל; ניתוחים אלה כוללים כריתת מעי גס ימני, כריתת מעי גס שמאלי, כריתת סיגמה, כריתת רקטום, כריתה תת-שלמה וכריתה שלמה של המעי הגס.

ניתוחים אלה יכולים להתבצע בגישה פתוחה (חתך גדול בדופן הבטן) או בגישה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית, הכוללת מספר חתכים קטנים באורך 5 עד 12 מ"מ).

מהם השלבים בהליך הזעיר פולשני?

בגישה הלפרוסקופית מתבצע ניפוח הבטן עם CO2 עד לחץ המוגדר על ידי המנתח ובהנחיית המצלמה-לפרוסקופ מתבצע הניתוח עם שימוש בציוד מתקדם המיועד לכך. ביצוע ניתוחים בגישה זו דורש ניסיון רב ומיומנות גבוהה של הצוות המטפל, המבטיחים רמת דיוק ואיכות ניתוח גבוהים בהשוואה לניתוחים הפתוחים. המצלמות הנמצאות כיום בשימוש מגיעות עם איכות תמונה גבוהה והתמונה המשודרת למסך בזמן ניתוח גדולה פי 7 - כך שניתן לראות היטב כלי דם ועצבים קטנים במהלך הניתוח.

מהם יתרונות הגישה הלפרוסקופית?

תחום הכירורגיה הלפרוסקופית התפתח מאוד מאז הניתוחים הראשונים שבוצעו לפני כ-30 שנים ויתרונות גישה זו ברורים ומוכחים; חתכים קטנים יותר המבטיחים תוצאה אסתטית מצוינת בהשוואה לגישה הפתוחה, פחות כאבים, פחות זיהומים, פחות ימי אשפוז, חזרה מהירה יותר לתפקוד, פחות סיבוכים מערכתיים לאחר הניתוח ובעיקר פחות סיבוכים בטווח הארוך, כגון בקעים בדופן הבטן והידבקויות בחלל הבטן.

מהן הגישות השונות הקיימות בהליך הלפרוסקופי?

קיימות שתי גישות עיקריות:

1. ניתוח לפרוסקופי שלם: הכולל הפרדת המעי, כריתה, שחזור ותפירת המעי בגישה תוך גופית "Totally Laparoscopic Colectomy With Intracorporeal Anastomosis", כאשר בסיום הניתוח, האיבר מוצא מחלל הבטן דרך חתך זעיר בבטן תחתונה מעל עצם האגן או במקרים מסויימים מוצא דרך הנרתיק.

2. ניתוח לפרוסקופי משולב "Laparoscopic Assisted Colectomy": בניתוח מסוג זה מתבצעת רק הפרדת הקטע המנותח של המעי ובדופן הבטן הסמוכה לו מתבצע חתך מתאים להוצאת המעי, כריתתו, שחזור ותפירת המעי בגישה פתוחה מחוץ לחלל הבטן, ולבסוף המעי מוחזר לחלל הבטן והדופן נתפרת חזרה. לגישה זו יש עדיין יתרון גדול על הגישה הפתוחה, אך מניסיוננו היא פחות טובה מהגישה הלפרוסקופית השלמה. כאשר בגישה זו החתך גדול יותר, כרוך ביותר כאבים, יותר זיהומים וגם שכיחות גבוהה יותר של בקעים בתר ניתוחיים.

ישנם מרכזים בעולם המבצעים ניתוחים אלה בעזרת הרובוט הכירורגי DAVINCI, אך חשוב לציין ששימוש ברובוט מעלה את עלות הניתוח באופן משמעותי, מאריך את זמן הניתוח ואין בו יתרון ממשי על הגישה הלפרוסקופית.

כיצד יודעים באיזו גישה לפרוסקופית לבחור?

סוג הניתוח שיבוצע יבחר על ידי המנתח, בהתאם לגודל ומאפייני הגידול או על פי סוג המחלה שדורשת התערבות כירורגית ניתוחית. בחירת הגישה הניתוחית מבוססת על ניסיונו של המנתח בניתוחים הלפרוסקופית המתקדמים והציוד שעומד לרשותו. למרות שניתוח מעי בגישה לפרוסקופית החלו לפני יותר מ-25 שנים, יתרונותיה הוכחו בספרות המקצועית רק לפני כ-15 שנים ולא כל הכירורגים המנתחים מעי גס התמקצעו וצברו ניסיון בגישה זו.

במהלך מתן הסבר למטופל על הניתוח חובתו של המנתח להתייחס לשתי הגישות השונות, ליתרונות ולחסרונות בכל גישה במקרה הספציפי של המטופל העומד להיות מנותח. במידה וניתנת המלצה על ביצוע הניתוח בגישה פתוחה יש לנמק מהי הסיבה לאי ביצוע הניתוח בגישה לפרוסקופית, שברוב המקרים יתרונותיה רבים על הגישה הפתוחה.

מתי נדרש ניתוח פתוח במעי הגס?

המקרים המחייבים ניתוח פתוח, במקום האופציה הלפרוסקופית - הם נדירים יותר.

● במקרים הזקוקים לניתוח דחוף בעקבות גידול החוסם את המעיים, המעיים מאוד תפוחים וניתוח לפרוסקופי במקרים אלה קשה וארוך יותר והיתרון של הגישה הלפרוסקופית על הגישה הפתוחה אובד.

● במקרים בהם מדובר בגידול סרטני מתקדם שפלש ומערב איברים נוספים סמוכים.

● אין מנתח זמין המתמחה בשיטה הלפרוסקופית.

מה אחוז הניתוחים הלפרוסקופיים לעומת ניתוחים פתוחים?

למרות שישנם מעט מאוד מקרים שבהם לגישה הפתוחה יש עדיפות על פני הגישה הלפרוסקופית, רק 30%-40% מניתוחי המעי הגס בישראל מבוצעים בגישה הלפרוסקופית. הסיבה העיקרית לכך היא היעדר מנתחים בעלי ידע, ניסיון והכשרה בניתוחים מסוג זה.

בעולם המצב אינו שונה. בארצות הברית, אחוז ניתוחי המעי הגס המבוצעים בגישה לפרוסקופית נמוכים אף יותר מאשר בישראל, בשל היעדר כירורגים שהתמחו בתחום. ברוב אירופה, המצב דומה לישראל - ורק בצרפת ובלגיה, אחוז ניתוחי המעי הגס המבוצעים בגישה הלפרוסקופית גבוה בהרבה. מחלקות הנחשבות לטובות בתחום זה היום בארץ ובעולם מבצעים כ- 90% מניתוחי המעי הגס בגישה לפרוסקופית.

מהם החידושים האחרונים בתחום זה?

לאחרונה מתפתחת גישה ניתוחית ייחודית לגידולים של החלחולת ("רקטום"). בגישה זו טמונים יתרונות רבים הן בהשוואה לגישה הפתוחה והן בהשוואה לגישה הלפרוסקופית הרגילה. גישה זו עדיין מתבצעת במרכזים בודדים וכוללת:

TAMIS" - Trans Anal Minimal Invasive Surgery": גישה לפרוסקופית דרך פי הטבעת בה מבוצעת כריתה מלאה של גידולים התחלתיים ברקטום.

TATME" - Trans Anal Total Meso Rectal Excision": גישה לפרוסקופית דרך פי הטבעת לכריתה מלאה של הרקטום עם השומן סביבו המכיל את הבלוטות. גישה זו מיועדת לכריתת גידולים מתקדמים של החלחולת לאחר סיום טיפול קרינתי וכימותרפיה, ובימים אלה מתגלה יתרונה על הגישה הפתוחה וגם על הגישה הלפרוסקופית הרגילה.

לסיכום: לגישה הלפרוסקופית יש יתרונות רבים על פני הגישה הפתוחה ברוב הניתוחים לכריתת המעי הגס וגישות לפרוסקופיות מתקדמות יותר קיימות גם עבור ניתוחים לכריתת הרקטום. בבחירת הגישה הניתוחית יש לשקול את היתרונות והחסרונות הקיימים בכל גישה ולבחור את הגישה המתאימה ביותר בהתאם למטופל.

פרופ' אברהים מטר הוא כירורג מומחה בלפרוסקופיה של המעי הגס.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב Zap Doctors.