ביטוח סעודי: אל תישארו לבד

עוד בנושא:ביטוח בריאות לחו"ל, ביטוח משלים

כל קופות החולים מגדירות "מצב סיעודי" כמצב שבו החולה הוא תשוש נפש או אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות הבאות: להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לקום ולשכב; לאכול ולשתות; לשלוט על סוגרים; ולהתנייד.

עם זאת, כל קופה קבעה פיצוי שונה ותקופת המתנה שונה למימוש הביטוח. הקופות מציעות מסלולים שונים לביטוח סיעודי. מאיה יעקוביאן, יועצת בכירה לביטוח בריאות וסיעוד, מסבירה: "תקופת ההמתנה בקופות השונות למימוש הביטוח יכולה לנוע בין 30 ל-90 יום. גובה הפיצוי משתנה לפי הגיל ועל פי הצרכים, וגם הגבייה החודשית משתנה לפי הגיל ונעה בין 5 ל-90 שקל בחודש דרך קופות החולים; ובביטוחים פרטיים, בין 65 ליותר מ-300 שקל בחודש".

לבנת פורן, מנהלת המרכז למימוש זכויות רפואיות, מונה את הגורמים המפצים במקרה של מצב סיעודי:"בראש ובראשונה, הביטוח הלאומי. הזכאויות שם מתחלקות לשני סוגים: גמלת 'שירותים מיוחדים' למי שתבע לפני הגיעו לגיל הפרישה על פי חוק; ו'סיעוד' למי שתבע לאחר הגיעו לגיל הפרישה.

"גמלת שירותים מיוחדים - עשויה להקנות קצבה חודשית הנעה בין 1,322 שקל ל-4,792 שקל. גובה הקצבה נקבע בהתאם לרמת הזדקקותו של נכה לסיוע מאדם אחר בפעולות היום יום. עשויים להיות זכאים לגמלה זו גם נכים לגביהם הוכח כי זקוקים להשגחה לשם מניעת סכנת חיים (לדוגמה: חולי אלצהיימר), וכן נכים הסובלים מאחת המחלות המוגדרות בחוק (מטופלים בדיאליזה, נכים בשנה הראשונה לאחר השתלת איבר מתורם זר ועוד).

"גמלת סיעוד - עשויה להקנות לנכה זכאות לשירותים שיסייעו לו בביצוע פעולות היום יום, בניהול משק הבית, טיפול והשגחה (לדוגמה: עזרה של מטפלת בבית, טיפול במרכז יום לקשיש, אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים ושירותי כביסה). בשנים האחרונות מתנהל ניסוי בכמה סניפים של הביטוח הלאומי בהם ניתן להמיר את הזכאות לשירותים לגמלה בכסף (גובה הגמלה נע בין 1,117 ל- 2,234 שקל בחודש). גובה הזכאות נקבע על פי רמת הזדקקותו של אדם לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום.

"פרט לביטוח הלאומי, גורם מפצה אפשרי נוסף הוא משרד הבריאות. חולה סיעודי שאין למשפחתו יכולת לממן אשפוז יכול לפנות למשרד הבריאות. החלטת משרד הבריאות לתת עזרה כספית נעשית לפי מצבו הבריאותי של החולה ורמת הכנסתם של בן/ת זוגו וילדיו. רשימת ההמתנה לקבלת סיוע כספי ממשרד הבריאות ארוכה ומספר המקומות במוסדות האשפוז הסיעודי מצומצם, ולכן בפועל מרבית החולים אינם זוכים לסיוע: כ-76% מהחולים הסיעודיים מתגוררים בביתם.

"האפשרות השלישית היא שוק הביטוחים הפרטיים: התקדמות הרפואה והעלייה בתוחלת החיים מגדילות את סיכוייו של חולה להפוך לסיעודי. כיום כ-6% מבני 65-74 ו-32% מבני 80 ומעלה נחשבים לסיעודיים. האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת על בני משפחתו של החולה, וההוצאה הנובעת מכך גבוהה ביותר (עלות אשפוז סיעודי נעה בין 9,000 ל-15,000 שקל בחודש). הסיוע הממשלתי מצומצם ביותר, ולכן בשנים האחרונות התרחב שוק הביטוח הסיעודי. חברות הביטוח מציעות מגוון ביטוחים בכמה אופנים: ביטוח סיעודי פרטי, ביטוח סיעודי קבוצתי וביטוח סיעודי דרך קופות החולים. המשותף לכולם הוא כי חברות הביטוח ישלמו לנכה סכום כספי הקבוע בפוליסה, אם מצבו של הנכה עונה על הגדרת 'סיעודי' לפי הפוליסה, כלומר הוא אינו מסוגל לבצע את פעולות היום יום".

חסרונם של הביטוחים הפרטיים הוא מחירם הגבוה. יעקוביאן: "ביטוחים פרטיים סיעודיים הם מאוד יקרים. על פי הסטטיסטיקה, כל אדם שני או שלישי יהיה סיעודי, וחברות הביטוח מביאות זאת בחשבון".

אז מה ניתן לעשות? "ביטוח סיעודי במסגרת קבוצתית הוא פתרון לאנשים רבים. אפשר למצוא אותו בקיבוצים, מקומות העבודה, מפעלים וארגונים. כדאי שכל אחד ימצא לעצמו קבוצה כזו להשתייך אליה".

הצעת חוק מנסה לכלול את הביטוח הסיעודי בתוך חוק הבריאות הממלכתי, וכך להבטיח לכל אזרח בישראל טיפול הולם במקרה הצורך. החוק, אם יתקבל, יכלול העלאה של דמי ביטוח הבריאות ועשוי להבטיח טיפול זהה לכולם, ללא תלות במצב הכלכלי. המכירים את התחום, עם זאת, אינם ממהרים לשמוח מהצעת החוק החדשה ישנה: כבר משנת 1998 מנסים גורמים שונים להכליל את הביטוח הסיעודי בחוק הבריאות הממלכתי, אך לשווא. לא ברור אם גם השנה התיקון יעבור, כך שכל הביטוחים המשלימים והפרטיים עדיין נחוצים ועדיין יקרים.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
פורום זכויות רפואיות
פורום מימוש זכויות רפואיות