טיפול בתת תזונה בחולי דיאליזה

תת תזונה היא תופעה נפוצה בקרב חולים הסובלים מכשל כלייתי. חומרתה עולה עם התקדמות המחלה והירידה בתפקוד הכליה. בקרב חולים הסובלים מכשל כיליתי סופני (חוסר תפקוד מוחלט ובלתי הפיך של הכליה) ונזקקים לדיאליזה, תת תזונה היא גורם מרכזי המנבא תחלואה ותמותה. מחקרים שנעשו במקומות שונים בעולם מלמדים על כך שאחוז גבוה מקרב החולים המטופלים בדיאליזה סובלים מתת תזונה.

הגורמים לתת תזונה בקרב חולים אלו הם שונים. חלק מהחולים טופלו על ידי דיאטה דלת חלבון לפני תחילת הדיאליזה, כאחד מהאמצעים להאטת התפתחות הכשל הכליתי. אחרים, שאינם נמצאים בטיפול דיאטטי, נוטים לצמצם בעצמם את כמות החלבון שהם צורכים עם התקדמות המחלה. כאשר דיאטה דלת חלבון נעשית בפיקוח מקצועי, יש סיכוי טוב יותר שהחולים יקבלו את כמות האנרגיה הנחוצה להם על אף ההגבלה בכמות החלבון. אך לא פעם, על אף הליווי התזונתי המקצועי, החולים אינם צורכים את כמות הקלוריות לה הם זקוקים, וזאת בשל איבוד התיאבון עקב הצטברות חומרים רעילים שאינם מפונים על ידי הכליה, או בשל מחלות נלוות. במקרים אלו מגיעים החולים לדיאליזה במצב תזונתי קשה. תוחלת חייהם תהא נמוכה מזו של חולים במצב תזונתי תקין.

במצב דברים זה, מעדיפים הנפרולוגים לעיתים להקדים את תחילת הטיפול בדיאליזה בקרב חולים הסובלים מאיבוד משקל ומסימנים של תת תזונה, וכאשר מתעורר חשש להידרדרות במצב התזונתי. אמנם, במהלך השנה הראשונה בדיאליזה פעמים רבות חל שיפור בתיאבון ובפרמטרים ביוכימיים שונים בבדיקות, המהווים אינדיקציה למצב התזונתי.

אך חשוב להבהיר כי גם חולים המטופלים בדיאליזה חשופים לסיכון של תת תזונה. כמות הקלוריות והחלבון המומלצים לחולים המטופלים בדיאליזה היא גבוהה מאוד יחסית לאוכלוסיה בריאה. אולם הניסיון הנתמך במחקרים שנעשו מלמד כי מרבית החולים מתקשים לצרוך את כמות הקלוריות והחלבון המומלצת להם, וזאת בשל אובדן תיאבון. הכשל הכלייתי והטיפול בדיאליזה גורמים לשינוי בטעם המזון, ולתחושת יובש בפה. בגוף החולה מצטברים, בין דיאליזה לדיאליזה, חומרים רעילים מעכבי אכילה. זיהומים שונים אליהם חשופים חולים אלו ותרופות שונות שהם נוטלים מקטינים אף הם את התיאבון. נראה כי הסיכוי לתמותה בקרב חולי דיאליזה אשר דיווחו על תיאבון לקוי גבוה פי 4-5 מאלו שדיווחו על תיאבון תקין. כך גם פוגעת תת תזונה באיכות חייהם של חולי דיאליזה, כפי שעולה משורה של מחקרים. התפקוד היומיומי שלהם נפגע והם נדרשים לאשפוזים תכופים.

זאת ועוד, בעשור האחרון התפרסמו בעולם מחקרים המלמדים על הקשר בין צריכה נמוכה מדי של מזון וחלבון לבין התפתחות תחלואה בקרב חולי דיאליזה. מלבד הסיבות שהוזכרו קודם, הגורמות להפחתת התיאבון וצמצום האכילה, עלול להתפתח מצב המכונה "סינדרום תת-תזונה המלווה בדלקת", המאופיין ברמות גבוהות של סימנים דלקתיים לצד סימנים מובהקים של תת-תזונה. מצב זה עלול לגרום להגברת תחלואה (למשל מחלות לב וכלי דם) ותמותה בקרב חולי דיאליזה.

כאן נכנס לתמונה גורם בעל חשיבות רבה - המזון הרפואי. כאשר מסתבר כי הטיפול הרגיל אינו תורם לשיפור המצב התזונתי, מתעורר הצורך להוסיף לחולים מזון רפואי, המתאים בהרכבו לחולי דיאליזה. מדובר במזון מיוחד, עשיר בחלבון בעל איכות גבוהה, על מנת לעמוד בצריכת החלבון הגבוהה המומלצת לחולים אלו. מזון זה גם אמור להיות דל במינרלים כמו אשלגן וזרחן, שצריכתם מוגבלת בקרב חולי דיאליזה, ועליו להיות עתיר קלוריות בשל ההגבלה על נפח הנוזלים היומי לחולים אלו. במקרים מסוימים, כמו למשל החמרה במצבם הכללי של חולי דיאליזה, קורה כי עיקר תזונתם של החולים מושתתת על מזון רפואי למשך תקופה מסוימת, מאחר ואין הם יכולים כמעט לאכול מוצרי מזון אחרים. מחקרים שונים מלמדי על שיפור בצריכת המזון, הקלוריות והחלבון בעת השימוש במזון הרפואי המיועד לחולי דיאליזה, דבר המעכב את הידרדרות במצבם הרפואי ומונע עליה במספר ימי האשפוז וברמת התמותה.

ברם, מחירו הגבוה של המזון הרפואי לחולי דיאליזה מונע לעיתים את צריכתו על ידי חלק מהחולים הזקוקים לו, אך ידם אינה משגת לרכוש אותו, מכיוון שכיום מזון רפואי מסוג זה אינו נכלל בסל התרופות למבוגרים. יש חשיבות ביצירת מענה לחולים אלו, מכיוון שאין ספק שדרך טיפול מרכזית בתת תזונה בקרב חולי דיאליזה היא השימוש במזון הרפואי המותאם להם בהרכבו.

חולים המטופלים בדיאליזה מוגבלים בכמות האשלגן והזרחן במזון ובכמות השתייה. הגבלות אלו עלולות, כשלעצמן, להביא לירידה בצריכת המזון. בנוסף, האטה בפעילות הקיבה עלולה לגרום לתחושת מלאות שגורמת אף היא לצמצום האכילה. וקיימות כמובן גם סיבות פסיכולוגיות הגורמות לדיכאון הכרוך באובדן הרצון לאכול, שלא לדבר על עייפות הנגרמת פעמים רבות בעקבות הטיפול. גם התפתחות מחלות לב וכלי דם הנפוצה אצל חולים אלו פוגעת באכילה.

לאור כל אלו, קיימת חשיבות עליונה במחלקות הדיאליזה והפרה דיאליזה (אלו המטפלות בחולים עם כשל כלייתי שאינו מצריך עדיין דיאליזה) להערכה שוטפת של מצבם התזונתי של החולים. זאת כדי לאתר מוקדם ככל האפשר חולים שחלה החמרה במצבם התזונתי, ולמנוע את המשך ההידרדרות במצבם. קיימות מספר שיטות להערכת המצב התזונתי של חולי דיאליזה, המבוססות על נתונים ביוכימיים מתוך בדיקות דם הנלקחות מהחולים באופן שגרתי, ועל הערכה של דלדול מסת השרירים או ירידה במסת השומן. כך גם נעזרים בשאלונים מובנים המופנים אל החולים בעניין שינויים בצריכת המזון ורמת התפקוד היומיומי.

הטיפול בתת תזונה בחולי דיאליזה נערך במספר מישורים: בשלב הראשוני, נעשית הערכה של הסיבה לתת-תזונה (למשל, האם מחלות או זיהומים נלווים משפיעים על צריכת המזון של החולה, האם החולה חושש לחרוג מהמגבלות התזונתיות המומלצות ועוד). לעתים, מוסרות ההגבלות התזונתיות לתקופה מסוימת, כדי לאפשר שיפור במצבו של החולה. כמו כן, מקבל החולה המטופל בדיאליזה (לעתים בשיתוף עם המשפחה והמטפלים בו) המלצות מהדיאטנית במחלקה הנפרולוגית על המזונות שעליו לצרוך כדי לשפר את מצבו התזונתי.

אפשרות אחרת לטיפול במצבים קשים של תת תזונה בקרב חולי דיאליזה, כאשר החולה אינו יכול לצרוך את כמות הקלוריות והחלבון הנחוצה לו ממזון רגיל או מזון רפואי, היא מתן הזנה תוך ורידית המותאמת במרכיביה למצבם. הזנה זו ניתנת במהלך טיפול הדיאליזה. שיטת הזנה זו יעילה פחות מהזנת חולה במזון רפואי, שכן היא עלולה לגרום לתופעות לוואי, ואינה מתאימה לחולים הצורכים פחות ממחצית מכמות הקלוריות והחלבון המומלצים. כמו כן, היא ניתנת רק שלוש פעמים בשבוע (בעת הדיאליזה), ולכן היא לא תמיד יכולה להוות תמיכה מספקת במצבים של תת-תזונה.

שרה בלומברג בנימיני, PhD, היא דיאטנית קלינית.

בואו לדבר על זה בפורום תזונה קלינית.