סוכרת ודיאליזה: קשר קטלני

סוכרת היא סיבת המוות הרביעית בשכיחותה בישראל. הגורם המרכזי להתפתחותה של סוכרת מסוג 2 הוא השמנת יתר, תופעה שהתפתחה למימדי מגיפה בעשורים האחרונים כתוצאה מתת פעילות גופנית ואכילת יתר, בפרט של מזון מהיר מעובד. הדבר הוביל לעלייה חדה בהתפתחות הסוכרת בעולם בכלל וגם במדינת ישראל.

סוכרת הוכרזה כמגיפה על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO בשנת 2006 ונמצאת בעלייה מתמדת בעשורים האחרונים. על פי הערכת ארגון הבריאות העולמי בשנת 2013 היו בעולם כ-382 מיליון חולי סוכרת ועד שנת 2035 צפוי מספרם להגיע לכ-592 מיליון חולים.

כיום ישנם בישראל כחצי מיליון סוכרתיים, וכחצי מיליון נוספים שטרם אובחנו או נמצאים במצב של טרום סוכרת. כמו כן, חשוב לדעת כי מחלת הסוכרת הינה מחלה כרונית אשר מעלה את שכיחותן של מחלות כרוניות נוספות, כגון מחלות לב וכלי דם, מחלות עיניים ומחלות כליה.

סוכרת היא אחת הסיבות המרכזיות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית. בין גורמי הסיכון הידועים להתפתחות נפרופתיה (סיבוך של סוכרת הגורם לירידה בתפקודי הכליות) אצל חולי סוכרת, ניתן לכלול את משך מחלת הסוכרת, יתר לחץ דם, חוסר איזון סוכרת המתבטא ברמות גבוהות של HbA1c (המוגלובין מסוכרר), והיסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית.

למעשה, שיעור התמותה הקרדיו-וסקולרית בקרב חולי הסוכרת הסובלים גם מנפרופתיה סוכרתית נמצא גבוה פי 2.5, משיעור התמותה הקרדיו-וסקולרית בקרב חולי סוכרת אשר אינם סובלים מנפרופתיה סוכרתית.

נתוני המאגר הלאומי לדיאליזה והשתלת כליה בישראל מצביעים על עליה משמעותית בשיעור החולים שסוכרת הייתה המחלה הראשונית שהביאה אותם לדיאליזה. בשנת 2012, שיעור זה הגיע ל-48.9%, עלייה של למעלה מפי 2 מראשית שנות ה-90. העלייה בשיעור מטופלי הדיאליזה שמחלת הכליה הראשונה שלהם הייתה סוכרת, נובעת בעיקר מעלייה במספר חולי הסוכרת המגיעים לדיאליזה - ופחות מהירידה במספר החולים הסובלים ממחלות כליה אחרות. כמו כן, עם השנים, חלה עליה בגיל הממוצע של החולים בתחילת הדיאליזה.

סוכרת היא מחלת הכליה הראשונית עבור כמחצית מהחולים המתחילים דיאליזה, בגילאי 45-74. בקרב בני 75 ומעלה, כ-42% מהחולים מתחילים דיאליזה בגלל סוכרת. אם נסתכל על השינוי באחוז החולים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת, נראה כי עיקר העלייה הינה בקבוצות גילאי 45-54, 64-74 ו-75 ומעלה.

יש לכך סיבות שונות, בהן העלייה במספר הסוכרתיים, שינוי מדיניות ביצוע דיאליזה בסוכרתיים, בפרט בקרב מבוגרים ועוד.

אחוז החולים הסוכרתיים שהחלו דיאליזה נכון ל-2010 בישראל דומה לזה שבארה"ב, יפן וקולומביה, וגבוה ביחס לקנדה, אוסטרליה ואוסטריה. השיעור הגבוה ביותר הוא במקסיקו, כ-60%, והנמוך ביותר בהולנד, כ-15%. חשוב לציין כי איכות הרישום של סיבת התחלת הטיפול בדיאליזה שונה ממדינה למדינה, ולפיכך חלק מההבדלים תלויים גם באיכות הרישום. כך, למשל, הנתונים לגבי החולים מישראל אינם כוללים מושתלים.

כל מטופל עם סוכרת מסוג 2 הינו בסיכון לפתח מחלת כליות סוכרתית, המכונה נפרופתיה סוכרתית, כאשר כ-40% מהסוכרתיים יפתחו במהלך חייהם ביטוי קליני כלשהו למחלת הכליות.

המחלה הכלייתית יכולה להתבטא בשתי צורות:

1. ירידה בתפקוד הכלייתי (כפי שמתבטא בעלייה בערכי הקריאטינין בדם וירידה ב - GFR (Glomerular filtration rate, מדד המשמש להערכת התפקוד הכלייתי).

2. הפרשה של חלבון בשתן. הנפרופתיה הסוכרתית עלולה להתבטא באחד משני האופנים או בשניהם גם יחד. כאשר קיימת עליה בערכי הקריאטינין, ללא עליה בהפרשת חלבון בשתן, יש לשלול גורמים נוספים אשר גרמו לפגיעה בתפקוד הכלייתי, כגון פגיעה בעורקים המזינים את הכליות, נזק תרופתי ועוד.

כאשר קיימת נפרופתיה סוכרתית, יש לנקוט במספר אמצעים כדי להאט את התדרדרותה.

כיצד מאטים את התדרדרות הנפרופתיה הסוכרתית?

איזון לחץ דם: הוא בעל חשיבות יתרה במניעת התדרדרות התפקוד הכלייתי בקרב חולי סוכרת. יש לטפל במספר תרופות, לפי הצורך, ולהיוועץ בנפרולוג לצורך מעקב אחר השפעת התרופות על המלחים בדם ובפרט על רמות האשלגן. קיים יתרון לשימוש בתרופות הפועלות על מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, כגון מעכבי האנזים המהפך (ACE inhibitors), או חוסמי הרצפטורים לאנגיוטנסין II (ARB's).

יש להקפיד על איזון הסוכרת, אשר מוכח במחקרים רבים כמוריד את כמות ההפרשה של חלבון בשתן. מאידך, יש לשים לב לכך כי חולים הסובלים מאי ספיקת כליות הינם בסיכון מוגבר לפתח היפוגליקמיה - ירידה ברמות הסוכר בדם. על כן, יש להעדיף טיפול בתרופות אשר אינן גורמות להיפוגליקמיה, כגון תרופות ממשפחת מעכבי DPP-4. בנוסף, יש להקפיד להתאים את הטיפול התרופתי הניתן לחולה הסוכרת לתפקוד הכלייתי.

כך, למשל, כאשר מדד GFR הינו מתחת ל-30 אין לתת מטפורמין, ויש להוריד את מינונו בטווח GFR של 30-60. יש להיזהר ממתן תרופות מקבוצת סולפונילאוריאה באי ספיקת כליות ולהוריד את מינונן, או להפסיקן לגמרי בהתאם לתפקוד הכלייתי.

גם את מינון האינסולין יש לנטר בהתאם. יש להוריד את המינון של מרבית התרופות מקבוצת מעכבי DPP-4 בחולים הסובלים מאי ספיקה כלייתית, חוץ מאשר במקרים בהם משתמשים בתרופה שאיננה מתפנה דרך הכליות, ולכן אין צורך בהתאמת מינון וניתן להמשיך להשתמש בה ללא קשר לתפקוד הכלייתי.

איזון יתר גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים, דוגמת ירידה במשקל ואיזון הליפידים, מומלץ גם לחולי נפרופתיה סוכרתית. מומלץ להיוועץ בדיאטנית המתמחה בסוכרת ונפרולוגיה כדי להתאים את התזונה למגבלות הנגזרות משתי התסמונות יחד.

נתונים לגבי שכיחות חולי הדיאליזה לקוחים מתוך "המדריך לטיפול בסוכרת", מהדורת 2015, המועצה הלאומית לסוכרת.

ד"ר אביבית כהן, יחידת הסוכרת הדסה עין כרם ירושלים, מנהלת מכון סוכרת, מכבי שירותי בריאות ירושלים.

בואו לדבר על זה בפורום סוכרת.