כאב כרוני: כשהכאב לא מרפה

אדם הסובל מכאב כרוני עשוי להגיע למצבים של חוסר תפקוד בחיי היום יום - והטיפול במרפאת כאב עשוי להחזיר לו את חייו. כאב כרוני הוא כאב הנמשך מעל שלושה חודשים והוא בעל מאפיינים שונים התלויים בסוג הכאב, מקורו, מצבו הגופני של המטופל - ותגובתו לטיפולים קודמים.

מהם סוגי הכאב העיקריים?

קיימים שני סוגי כאב עיקריים: כאב נוירופטי, וכאב נוסיספטיבי. מקור הכאב יכול להיות באחד מהכאבים האמורים, או בשילוב שלהם.

מהי המשמעות של כל אחד מסוגי הכאב האמורים?

הכאב הנוירופטי הוא כאב עצבי, סיבתו היא פגיעה בעצב - והוא מורגש גם כאשר הרקמות שסביב העצב אינן נפגעות. כך, למשל, ייתכן שהאצבע שלנו תהיה שלמה, הרקמות שלה עצמן יהיו ללא פגע, אך עדיין נחוש בה כאב, בשל פגיעה בעצב שמעצבב אותה.

הכאב הנוירופטי מתאפיין בתחושה של "זצים" חשמליים, שריפה, תחושות נימול, או רגישות יתר לכאב. לעיתים באזור שבו מרגישים את הכאב יש וודאי ירידה בתחושת המגע, ולעיתים באותו אזור גירוי שאינו מכאיב כמו ליטוף ייצר תחושת כאב עצומה. יש סיבות רבות לפגיעה עצבית: פגיעה מכנית (למשל, בתאונת דרכים או חיתוך), פגיעה ויראלית (כתוצאה ממחלה), פגיעה כימית (בשל תאונת עבודה) ועוד. בכל המקרים הללו, העצב הוא המשדר כאב, אף על פי שאיבר הגוף אותו הוא מעצבב לעיתים תקין לגמרי.

לעומת הכאב הנוירופטי, הכאב הנוסיספטיבי נגרם כתוצאה מפגיעה ברקמה עצמה, כלומר מפגיעה באחד מאברי הגוף. למשל: אצבע שנשברה או נחתכה. למעשה, תפקידו של כאב זה להגיד לנו שמשהו בגוף נפגע - ואינו בסדר. בדרך כלל, הטיפול במקום הפגוע מוביל גם להפסקת הכאב. אופי הכאב הנוסיספטיבי שונה מזה הנוירופטי. המטופל הסובל ממנו יתאר את הכאב ככאב עמום וקבוע, הדומה מעט לכאב שחשים לאחר שמקבלים מכה. ברם אם הרקמה איננה מחלימה אלא ממשיכה להיות חולה גם הכאב המלווה אותה יהפוך להיות כרוני המשכי.

יתכן כאב מעורב משני הסוגים הללו זה למשל מתרחש בכאב אקסיאלי: כאב שמקורו בציר של הגוף, בדרך כלל סביב עמוד השדרה; הוא מערב גם מרכיב עצבי בשל פגיעה בשורשי חוט השדרה וגם מרכיב נוסיספטיבי בשל פריצות הדיסק והפגיעה במפרקי החוליות ומקורו על פי רוב עצבי ומכני מעורב.

מתי כאבים הופכים לכרוניים?

בפועל, כל סוגי הכאב יכולים להיות כרוניים או חריפים. כאב חריף (אקוטי) הוא כאב הנמשך עד שלושה חודשים לכל היותר - ונפסק בזכות טיפול. לעומתו, כאב כרוני הוא כאב הנמשך מעל שלושה חודשים.

אם מקור הכאב בפגיעה נוסיספטיבית, כלומר באחת מרקמות הגוף, הרי שניתן לאתר את סיבתו (פגיעה ברקימה כלשהי) - ואת מיקומו בגוף. כאב כזה הופך להיות כרוני רק כאשר אותו איבר נפגע באופן כרוני - ואינו נרפא. שחיקה מתמשכת של הברך, למשל, או דלקת בלבלב הפוגעת באיברי הבטן והורסת אותם - יגרמו לכאב כרוני.

אם מקור הכאב הוא נוירופטי, כלומר עצבי, הכאב ייחשב אקוטי, אם העצב מסוגל להחלים. כאשר הפגיעה היא בעצב שאינו מסוגל להחלים, הכאב יהפוך לכרוני - ויורגש ברקמת הגוף שאותה העצב מעצבב, אפילו אם אותה רקמה תקינה - ואף מתפקדת כרגיל.

מהן הסיבות השכיחות לטיפול בכאב כרוני במרפאת כאב?

כאשר סיבת הכאב ידועה, אך לא ניתן לרפא את הגורם, מומלץ להגיע למרפאת כאב, שם מטפלים בכאב עצמו. למשל: אדם הסובל מפגיעה בסחוסי מפרק הברך, הטיפול המומלץ עבורו, על פי רוב, יהיה החלפת המפרק בניתוח. יחד עם זאת, אם הוא סובל ממחלות לב המהוות סיכון בעת ניתוח, לא ניתן לנתחו ולהחליף את המפרק - ויש לכן להקל על הכאבים שהיא גורמת.

סיבה שנייה שכיחה לפניה למרפאת כאב היא כאשר מקורו וסיבתו של הכאב אינם ידועים. למשל: כאשר כל הבדיקות מראות שהכל תקין בגוף, אבל המטופל חש כאב ממשי. גם כאן, משום שלא ניתן לטפל בסיבה לכאב וכך לסלקו - מטפלים רק בכאב עצמו.

מהם הטיפולים המקובלים בכאב כרוני?

הטיפולים הניתנים לכאב כרוני במרפאת כאב כוללים טיפול תרופתי (משככי כאבים מסוגים שונים) וטיפולים ממוקדים, הכוללים הן טיפולים פיזיותרפים והן טיפולים פולשניים. סוג הטיפול "נתפר", בהתאם למצב המטופל וסוג הכאב ממנו הוא סובל.

הכאב הנוסיספטיבי מגיב היטב לתרופות משככות כאבים מסוגים מסויימים. במהלך הטיפול בכאבים הנוירופטים, לעומת זאת, יעשה שימוש בתרופות אנטי נוירופטיות, שהן תרופות המורידות את הפעילות העצבית - ויחד עמה, מביאות להורדת הכאב שהפעילות העצבית גורמת לו.

מאחר שהטיפול התרופתי מטפל בכאב ולא בסיבה לכאב, במרבית המקרים יש להמשיך ליטול את התרופות לאורך כל החיים.

איזה סוגי טיפול נוספים קיימים עבור כאבים כרוניים?

עבור רוב מי שסובלים מכאב כרוני מסוגים שונים, הטיפול התרופתי מספיק. הוא אמנם אינו מרפא את הבעיה, אך הוא מפסיק את הכאב. יחד עם זאת, לא כולם מגיבים לטיפול התרופתי - ואז יש לעבור לטיפול פולשני יותר, שגם לו מספר סוגים.

הסוג הראשון של טיפול פולשני בכאב כרוני כולל הצבת מחסום להולכה העצבית, כך שהעצב לא יוכל להעביר את הכאב הלאה אל המוח. טיפול זה מסייע לשני סוגי הכאב - הנוירופטי והנוסיספטיבי, משום שלא משנה מה מקור הכאב (עצבי או ברקמות), ההולכה שלו מתבצעת דרך העצב; וחסימת ההולכה מורידה את הכאב.

יעילות הטיפול של חסימת ההולכה של העצב ומשך פעולתו תלויים בגורם הכאב. למשל: אם הבעיה היא בברך, החסימה תועיל לזמן מסוים - ולאחר מכן הכאב יחזור; ויהיה צורך בטיפול חוזר, בכל פעם שהכאב חוזר.

פעמים רבות משתמשים בסטרואידים בחסמים כאילה היות והסטרואידים מדכאים את התהליך הדלקתי, שגם מהווה מקור לכאב אבל גם לנפיחות למשל וכאשר הדלקת יורדת גם הנפיחות יורדת ואז הלחץ על העצב למשל קטן. כאשר הטיפול הפולשני באמצעות סטרואידים מטפל בכאב עצבי כרוני, ניתן לעתים אף לרפא את מקור הכאב. הסטרואידים מביאים לבנייה מחדש של העצב, מסייעים בהחלמה של העצב - וכך פותרים את בעיית הכאב, ללא צורך בטיפול חוזר. אולם השימוש בסטרואידים מוגבל - ומשמש כקו הגנה שני בלבד, משום שיש לו גם תופעות לוואי רבות, כגון סוכרת והשמנה. ככל שנדרש טיפול ממושך יותר בסטרואידים, עולה הסיכון ללקות בתופעות לוואי.

מהו קוצב שדרתי? מתי משתמשים בו לטיפול בכאב כרוני?

ישנם מטופלים שהטיפול התרופתי והטיפול הפולשני אינם מסייעים להם, או שההקלה שהם מספקים היא זמנית בלבד. במקרים כאלה ישנו מוצא נוסף - הקוצב העצבי (נוירו-סטימולטור). מדובר בקוצב שמושתל ברקמות הגוף והאלקטרודות שלו מושתלות על עצבים או על חוט השדרה. הקוצב מטפל בכאב באמצעות גריה חשמלית, במקום תרופות.

סרטון מערכת גרייה חשמלית. צילום: מדטרוניק

מהי פעולת הקוצב השדרתי בטיפול בכאב כרוני?

על מנת שהמוח יחוש בכאב, לא משנה מה מקורו - הכאב צריך להיות מולך אליו דרך מערכת העצבים המרכזית - וההולכה הזו היא חשמלית. כך, אם מצליחים לשבש את ההולכה החשמלית, המסר לא יגיע ליעד. הקוצב באמצעות האלקטרודות שלו משבש את ההולכה הזו בכוונון נכון ומדויק.

הקוצב מורכב משני חלקים. הראשון הוא סוללה עם מעגלים חשמליים שמייצרת גריה חשמלית המוזרמת לאורך אלקטרודות, שהן חלקו השני. ניתן לכייל את האלקטרודות הללו, לשלוט בתדר של אותות החשמל שעוברים דרכן - ולייצר שדה חשמלי סביב האלקטרודות. השדה החשמלי הזה מייצר הפרעה חשמלית שלא מאפשרת לעצב שמעביר את הכאב להעביר את המסר כלפי המוח וכך הכאב נעלם.

המיוחד בקוצב הוא היכולת לשלוט בו, כך שישבש רק תדר מסוים, כלומר התדר המעביר את הכאב, מבלי לפגוע בשאר התפקודים של הפעילות העצבית.

באיזה קוצב לבחור?

ישנם קוצבים מסוגים שונים שניתן להשתיל. לכל קוצב יש תכונות שונות המשרתות צרכים שונים. יש קוצבים שניתנים להטענה וכך באנשים שצורכים מתח חשמלי רב יכול קוצב כזה לשרוד שנים רבות בגוף בזכות ההטענה החוזרת. מאידך יש אנשים שמתקשים בתפעול הטכנולוגי ובהטענה ולהם מיועדים קוצבים עם סוללה חד פעמית שיש להחליף אחת לכמה שנים כאשר הסוללה מסיימת את חייה. ישנם קוצבים שניתן לבצע עימם MRI ומתאימים לאנשים שישנה סבירות גבוהה שיזדקקו לבדיקות כאילה ואחרים שאינם עמידים לקרינה אלקטרומגנטית ולא מאפשרים בדיקה כזו. ישנם קוצבים שמאפשרים קיצוב שלא חשים אותו וישנם אנשים שדווקא תחושת הקיצוב היא שמקלה על הכאב. ישנם קוצבים מרובי מגעים שמאפשרים קיצוב מקביל של כמה אזורי גוף. ישנם קוצבים עם אלקטרודות רחבות ושטוחות שנותנים מענה יותר טוב לכאב נוסיסטפטיבי. וישנם אנשים בהם לא ניתן להשתיל קוצב בגישה מלעורית ויש לבצע ניתוח פתוח ולהשתיל אלקטרודות רחבות כירורגיות כדי להגיע לתוצאה המיוחלת. רופאים המבצעים השתלות אילו מכירים היטב את כל המכשירים וייטיבו לבחור עבור המטופל את הטכנולוגיה המתאימה לו ביותר.

כיצד אדע אם קוצב יעזור לי?

החיסרון העיקרי של טיפול בקיצוב הינו חוסר היכולת לדעת מראש על איזה מטופל הקוצב ישפיע - ועל איזה מטופל לא ישפיע. לכן, לפני ההשתלה הקבועה, עושים ניסיון של שבוע עם קוצב זמני, הנישא על הגוף חיצונית - ואינו מושתל בו. במהלך השבוע הזה, בודקים את השפעתו, על מנת להחליט האם לבצע השתלה מלאה וקבועה, על כל הסיכונים הכרוכים בהשתלה של גוף זר בתוך מערכת העצבים המרכזית.

בין 60% ל-70% מהמטופלים שעוברים את ההשתלה הזמנית נמצאים מתאימים להשתלה מלאה ומדווחים על שיפור משמעותי לאחר השימוש בקוצב. בהשתלה עצמה, אחוזי ההצלחה עומדים על מעל 95%. אי הצלחה נובע מכוונון לא מדויק של הקוצב - וניתן לתקן זאת.

לסיכום: כאשר הולכים לטיפול במרפאת כאב, יש לזכור שמדובר בתהליך ממושך - גם הטיפול עצמו; וגם מציאת הפתרון המיטבי. יש להתכונן לתהליך שייקח בין חצי לבין שנה, במהלכן הרופא יעבוד על מציאת השילוב המתאים, לצורך שליטה בכאב. עוד חשוב לזכור כי אמנם ניתן לשלוט בכאב אצל רוב האנשים, אך לא אצל כולם.

למידע נוסף על כאב כרוני - לחץ כאן.

ד"ר רות גור היא מומחית בנוירוכירורגיה ובעלת מומחיות-על ברפואת כאב; רופאה בכירה במרפאת כאב בשיבא.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.