המיקרוכירורגיה המודרנית

בכירורגיה פלסטית, כאשר אנו עומדים מול חולה הזקוק לניתוח משחזר לכיסוי חסר שנגרם בשל טראומה, סרטן או בשל סיבה מולדת, אנו מחפשים את אופן השחזור הפשוט ביותר. מטרת השחזור היא להשיב לחולה את תפקודו או תפקוד האיבר הפגוע לשמור על האסתטיקה המירבית האפשרית במצב הנתון. בעבר, כאשר לא ניתן היה לנתק רקמות ולהעבירן לאזור אחר, השחזור היה כרוך בחוסר נוחות רב, אשפוז ממושך, דפורמציה קשה של האזור התורם והאזור המשוחזר, ובאופן כללי קושי גופני ונפשי רב לחולה.

בשנות השישים המוקדמות, עם השתלת האצבעות הקטועות הראשונות, ובתחילת שנות השבעים - לידתה של המיקרוכירורגיה המודרנית, התווספה שיטה זו לסולם אמצעי השחזור הקלאסי, כמו סגירה ראשונית של פצע, המתנה לריפוי משני, הנחת שתלי עור והעברת מתלי עור או שריר מקומיים. השיטה המתקדמת מאפשרת לנייד רקמה ממקום אחד בגוף, תוך ניתוקה וחיבורה מחדש במקום בו זקוקים לה יותר. באמצעות המיקרוכירורגיה ניתן להעביר כמעט כל סוג של רקמה או איבר ממקום אחד למשנהו: עור, פסציה (חיתולית), שריר, עצם וכן צירופים מורכבים של כל אלו.

בשל הגודל המזערי ועדינות המבנים אותם מנתחים, נעשה שימוש בכלי ניתוח עדינים במיוחד וכן במיקרוסקופ מיקרוכירורגי באמצעותו מתבצעת תפירת כלי הדם עם חוטים בעובי של כ-18 מיקרון, דקים משערת אדם. ההתוויות לשחזור מיקרוכירורגי רבות ומגוונות וניתוח מיקרוכירורגי יבוצע בעיקר במקרים בהם אין אפשרות שחזור אחרת; לדוגמא: לחולים אשר עוברים כריתות נרחבות של סרטן העור מעל פניהם, מעבירים כיסויי עור נרחבים מאמת היד או הגב. בחולי טראומה, נדרשת המיקרוכירורגיה להחזרת איברים קטועים כמו - אצבעות, ידיים, רגליים, קרקפת, אוזניים ואיבר המין. במקרים של פציעות בתאונות דרכים, פיגועי טרור או פציעות מלחמה, מקרים בהם יסכנו את הנפגע בשל חשיפה של מבנים פגיעים כמו עצם, כלי דם, מוח או עצבים, תספק המיקרוכירורגיה הגנה מתאימה על ידי העברת שריר לכיסוי וריפוי האזור הפגוע; באמצעות שיטה זו ניתן להציל גפיים אשר עמדו לפני קטיעה.

המיקרוכירורגיה מטפלת גם בתוצאותיה המאוחרות של הטראומה כמו בזיהום עצם כרוני, בפצועי כוויות, בהם ניתן לבצע שחזור מיקרוכירורגי לשחרור קונטרקטורות (התכווצויות ריקמה ושיפור אסתטי במראה החיצוני המעוות). שחזור מיקרוכירורגי משמש גם לשחזור פגמים מולדים ושחזורים אסתטיים לאחר תאונה או סרטן. דוגמאות לניתוחים משחזרים נוספים הינן: שחזור של עצמות הלסת התחתונה (בשיתוף עם מחלקת אף אוזן וגרון וכירורגית פה ולסתות), לסת עליונה (מקסילה), גידולי רצפת פה, לשון ובסיס הגלגלת, וקיים גם שיתוף פעולה רחב עם המחלקה הנוירוכירורגית לשחזורי קרקפת בעקבות גידולים בקרקפת או במוח. בחולות סרטן השד, משחזרים שד באמצעות רקמות שומן עודפות מהבטן, וזאת מבלי לפגוע בשרירי הבטן או מעודפי שומן מהעכוז.

דוגמא לניתוח שחזור, היא חולה אונקולוגית בת 46 - בבדיקת ממוגרפיה שגרתית נתגלה גוש גדול בשדה השמאלי ובביופסיה נתגלה סרטן השד. בשל קוטר הגידול החליטו הכירורגים והאונקולוגים כי החולה תעבור כריתת שד והסרת בלוטות לימפה מבית השחי. בדרך כלל לאחר ניתוח זה (תלוי בממצאיו) אין צורך בהשלמה על ידי קרינה או כמוטראפיה. יחד עם הכירורג ובתאום מלא עימו עברה החולה ניתוח כריתה ושחזור שד מיידי, ייחודי ביותר. בניגוד לכריתות שד קונבנציונאליות שבהן נשארת צלקת ארוכה לרוחב כל בית החזה, כרת הכירורג את רקמת השד יחד עם הפטמה והעטרה, רק דרך פתח העטרה, כלומר השאיר את כל מעטפת השד שלמה, בניתוח שנקרא Skin Sparing Mastectomy (כריתת שד משמרת עור). באותו הזמן נלקחו עודפי עור ושומן מבטן תחתונה (כמו במתיחת בטן קוסמטית). לאחר השלמת כריתת השד, נחשפו כלי דם אשר עוברים מתחת לצלעות ליד עצם החזה; אל כלי דם אלו חוברו מתחת למיקרוסקופ את כלי הדם אשר ליוו את הרקמה שהגיעה מהבטן. הוסרה מעור הבטן את כל מעטפת העור פרט לעיגול קטן של עור אשר יצרו בו מבנה הדומה לפטמה והוא השלים את אזור החסר שבו הייתה קודם העטרה המקורית.

בניתוח אחד שוחזר שד מושלם, זהה בצורתו ובמרכיביו לשד המקורי שנכרת. החולה נזקקה בסופו של דבר להמשך טיפול בקרינה מכיוון שזוהו בלוטות לימפה נגועות מתחת לעצם החזה שלה, אולם היום, 4 שנים לאחר הניתוח, היא בריאה לחלוטין, מתפקדת בביתה ובעבודתה כמו לפני הניתוח ללא כל מגבלה תפקודית או אסתטית.

תנועת הפנים או המימיקה מורכבות ממגוון עצום של תנועות בכיוונים שונים. לא ניתן להשיב לפנים את מלוא טווח ומגוון התנועות, אך את החיוך, אחת התנועות המשמעותיות ביותר לקשר בין אנשים, אפשרי לשחזר באופן מיקרוכירורגי. בשלב הראשון מתוך שני ניתוחים להשבת החיוך, נוטלים עצב תחושתי מהשוק, ומחברים אותו לקצוות עצב הפנים בצד שאינו משותק, לאחר מכן, משחילים אותו מתחת לעור הלחי אל הלחי המשותקת, ומשאירים אותו שם למשך כחצי שנה.
לאחר שעצב הפנים הבריא צמח לתוך שתל העצב שהועבר מהרגל, והגיע אל הצד המשותק, נעביר אל הפנים המשותקות, באופן מיקרוכירורגי, שריר קטן ועדין מהירך הנקרא GRACILLIS, ונחבר את כלי הדם ואת העצב המוטורי שלו אל קצה שתל העצב שהעברנו מהצד הבריא. החיוך מתקבל ברוב המקרים בתוך 6 חדשים.

אין ספק כי להשלמה מקצועית ואיכותית של משימת שחזור מיקרוכירורגית נדרשת פעולה רב תחומית הכוללת את הכירורג האונקולוגי, הטראומטולוג, האונקולוג, הרדיולוג, הפתולוג, המרדים והצוות הסיעודי, הפיזיוטרפי והמשקם, שכולם לוקחים חלק בהצלחת הפעולה. הניתוחים עצמם ארוכים ביותר ומשתרעים על פני שעות; שלב כריתת הגידול, שלב גילוי כלי הדם אליהם ניתן להתחבר, שלב הרמת המתלה המשחזר וניתוקו מאספקת הדם שלו, שלב בו נעשה חיבור מיקרוכירורגי של כלי הדם במקום החדש, והשלב האחרון בו מעצבים את המתלה במקומו החדש על מנת לקבל כיסוי טוב, תפקוד מתאים, ועיצוב אסתטי; שלב זה הינו ארוך ומורכב, ואינו פשוט לחולה ולצוות. הוא דורש מעקב אינטנסיבי אחרי המתלה על מנת לגלות, מוקדם ככל האפשר, כשל ווסקולרי בכדי לאפשר ניסיון כירורגי לחבור מחדש את כלי הדם החסומים.

המיקרוכירורגיה פרצה גבולות ביכולתה ליצור שחזור מלא מבחינה פונקציונאלית וקוסמטית, להציל גפיים או תפקוד לסתות, על ידי העברת עצב ושריר מתפקדים ממקום אחד בגוף למקום אחר, תוך שמירה על תפקודם המלא. בימים אלה עמלים המיקרוכירורגים על השלב הבא - היכולת להשתיל פנים שלמות (מתורם שסובל ממוות מוחי - כמו בהשתלות לב, כבד, כליה וריאה) השתלה זו תתאים לאנשים שסבלו בפניהם פגיעה בלתי הפיכה, ואשר אינה מאפשרת להם להסתובב בינינו בעולם הפתוח.

ד"ר אייל גור הוא מנהל היחידה למיקרו כירורגיה, המחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי תל-אביב.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה פלסטית ואסתטית.