כולסטרול: כל מה שרצית לדעת ולא העזת לשאול

מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה מספר 1 בישראל ובארצות המערב. אחד הגורמים המרכזיים למחלות לב הן רמות כולסטרול גבוהות.

נשאלת השאלה מה הקשר בין כולסטרול גבוה למחלות לב? ובכן, כולסטרול הינו חומר החיוני לגופנו, אולם רמות גבוהות של LDL-כולסטרול עלולות להיות מסוכנות. עודפים של LDL-כולסטרול יחד עם מרכיבים נוספים שוקעים בתהליך הדרגתי בדפנות העורקים המזינים איברים חיוניים בגוף, והתוצאה היא - טרשת עורקים.

המחלה מתפתחת באיטיות במשך שנים רבות ומתחילה כבר בגיל צעיר. כאשר כלי דם המובילים אל שריר הלב עוברים היצרות, הם אינם מספקים את הכמות החמצן הנדרשת לשריר הלב, וכך נפגעת יכולתו להתכווץ ולהזרים את הדם לגוף. בנוסף חלקים של המשקע הטרשתי עלולים להינתק וליצור תסחיפים, המגבילים או חוסמים את זרימת הדם. תסחיפים אלו עלולים אף לגרום למוות של שריר הלב ("התקף לב"), או לאירוע מוחי.

כידוע בנוסף ל-LDL-כולסטרול קיים גם HDL-כולסטרול או הכולסטרול ה"טוב". HDL-כולסטרול מונע טרשת עורקים, באמצעות ספיגת תאי כולסטרול מדפנות התאים, והיפטרות מהם בכבד. רמה גבוהה של LDL-כולסטרול ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול מהוות, אם כך, גורמי סיכון לטרשת עורקים.

מחלות לב קוטלות למעלה מ-17 מיליון איש בשנה. כמחצית ממקרי מוות בעולם המערבי נגרמים כתוצאה ממחלות לב. בישראל, 40% ממקרי התמותה עד גיל 74 משוייכים למחלות לב וכלי דם. על פי נתוני משרד הבריאות, מחלות לב גורמות מדי שנה לכ-7,000 מקרי מוות: 2,000 מהתקף לב ו-5,000 ממחלות איסכמיות אחרות.

סקר מחלות לב שנערך בישראל בשנת 2004, (ACSIS), מעלה כי בישראל מתרחשים כ-9,500 התקפי לב בשנה, ו-6,000 מקרי אשפוז עקב תעוקת חזה. לפי הסקר, 43% מהגברים העוברים התקף לב הינם בגילאי 50-65 - המשמעות של נתון זה היא פגיעה במשפחות רבות ואבדן משמעותי של פריון למשק. מעבר למחיר האנושי הכבד למשפחה ולחברה, הטיפול הרפואי בחולים אלו מהווה הוצאה אדירה. עלות אשפוז עבור התקף לב או תעוקת לב בלתי יציבה עומדת על כ-21,000 ש"ח. עלות צנתור טיפולי מגיעה ל-25,000 שקל.

בסקירה שפורסמה לפני כשנתיים בעיתון היוקרתי NEJM, הוצגו נתונים על הארכת תוחלת החיים בשנים האחרונות. ב-20 השנים האחרונות עלתה תוחלת החיים ב-6 שנים. עיקר הארכת החיים (3.9 שנים) הושגה בזכות ירידה בתמותה ממחלות לב, כלי דם ואירועים מוחיים. ירידה זו בתמותה הושגה בעיקר בזכות הטיפול להורדת כולסטרול, איזון לחץ דם וסוכרת. באותו מאמר הסתבר שהתמותה ממחלות ממאירות כמעט לא השתנתה ב20 השנים האחרונות, ולכן הארכת החיים בזכות טיפול במחלות אלו הייתה שולית למרות ההשקעה העצומה באיתורן ובטיפול בהן.

נקודת המפתח בטיפול במחלות לב וכלי דם היא שמירה על רמות נמוכות שלLDL-כולסטרול בדם. עם הצטברות הידע הרפואי בתחום טרשת העורקים, גוברת ההכרה בחשיבות הטיפול ביתר כולסטרול להפחתה בתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. קיים יחס ישר בין רמות ה-LDL-כולסטרול בדם ודרגת הסיכון היחסי למחלת לב: ירידה של אחוז אחד בערכי ה-LDL-כולסטרול מובילה לירידה של אחוז אחד בסיכון למחלת לב, ללא קשר לערך ההתחלתי של הכולסטרול.

עישון מעשנים מעלים את הסיכון שלהם לפתח מחלת לב פי 2-4 בהשוואה למי שאינם מעשנים.

יתר לחץ דם לחץ דם גבוה מגדיל את הסיכון לשבץ מוחי, התקף לב, מחלות כליה ומחלות לב.

העדר פעילות גופנית מחקרים מראים כי בקרב אנשים פעילים יותר, ישנה שכיחות יותר נמוכה של מחלות לב וכלי דם. חשוב לבצע פעילות גופנית אירובית במרבית ימות השבוע במשך 30 דקות לפחות.

עודף משקל עודף משקל הינו גורם סיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. שמירה על משקל גוף תקין מסייעת בהורדת לחץ דם ובאיזון רמת הכולסטרול, הטריגליצרידים והסוכרת.

סוכרת סוכרת מגדילה משמעותית את הסיכון למחלות לב. גם כאשר רמות הגלוקוז נמצאות בשליטה, מגדילה הסוכרת את הסיכון להתקף לב ולשבץ מוחי. מחקרים מראים כי מרבית חולי הסוכרת מתים ממחלות לב וכלי דם.

כמו כן, הוכח כי איזון לחץ הדם והכולסטרול בחולי סוכרת חשוב יותר מאיזון הסוכר לצורך מניעת טרשת העורקים וסיבוכיה.

הטיפול בכולסטרול גבוה משלב שינוי אורח חיים וטיפול תרופתי.

הטיפול הלא תרופתי:

ההמלצה הראשונה לסובלים מעודף כולסטרול כוללת שינויים באורח חיים: הפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל גוף תקין.

1. פעילות גופנית פעילות גופנית סדירה, מבוקרת ומובנית תורמת לשיפור הכושר הגופני והבריאות. הפעילות הגופנית מקטינה את התחלואה במחלות לב וכלי דם, סרטן המעי הגס, סרטן השד ואוסטיאופורוזיס מחד, ומשפרת את איכות ותוחלת החיים, הביטחון העצמי והתפוקה מאידך. מומלץ לבצע פעילות עם הוצאה אנרגטית מינימלית של 1,000 קק"ל לשבוע.

2. תזונה נכונה - תזונה העשירה בדגנים, ירקות ופירות ושומן חד-בלתי רווי (למשל שמן זית). יש להמעיט באכילת בשר, מוצרי חלב עם תכולת שומן מעל 5%, ממתקים, עוגות, עוגיות ודברי מתיקה אחרים.

3. עודף משקל שמירה על משקל גוף תקין מסייעת בהורדת לחץ הדם, רמות הכולסטרול הטריגליצרידים והסוכר.

אם ערכי הכולסטרול נותרים מעל המטרה לאחר 3-6 חודשים של שינוי באורח חיים, יש להוסיף טיפול תרופתי. בקרב חולים בסיכון גבוה, יש להתחיל באופן מיידי בטיפול תרופתי. בשלב הראשון, מקבלים החולים תרופות ממשפחת הסטטינים, המעכבות את יצור הכולסטרול בכבד.

כמה עובדות חשובות על סטטינים:

סטטינים הן קבוצת תרופות להורדת רמות הכולסטרול הפועלות על ידי חסימת האנזים האחראי ליצור הכולסטרול בגוף. הסטטינים קיימים בשוק כ-20 שנה, אולם יחד עם זאת, המחקר והידע אודות פעילותם ממשיך להצטבר כל הזמן. יעילותם של הסטטינים וחשיבותם במניעת מחלות לב וכלי דם מבוססת על מספר רב של מחקרים בינלאומיים אשר כללו אלפי חולים עם קשת רחבה של מחלות. כקבוצה, הסטטינים יעילים ביותר להורדת רמות LDL-כולסטרול, ומומלצים כטיפול ראשוני להפחתת רמות ה-LDL-כולסטרול.

יש הטוענים שלסטטינים אפקטים נוספים מעבר להורדת הכולסטרול הנקראים "אפקטים פלאוטרופיים", למשל: השפעה ישירה על תהליך הדלקת, השפעה על האנדותל ועוד. לסטטינים מסוימים יש גם השפעות חיוביות על HDL-כולסטרול ועל טריגליצרידים. היום, הסטטינים הן בין התרופות הנרשמות ביותר בעולם, ומיליוני אנשים בעולם קיבלו ומקבלים תרופות אלו כבר שנים רבות.

על פי ההנחיות החדשות, יש להתחיל טיפול תרופתי במינון שיביא להפחתה של 30-40% לפחות ברמת ה- LDL-כולסטרול, כלומר סימבאסטטין (סימוביל, סימבקור) 20-40 מ"ג או מינונים בעלי יעילות מקבילה של פרבאסטטין (ליפידל), לובאסטטין (לובאליפ), פלובאסטטין (לסקול). במקרים רבים, טיפול זה אינו מספיק בכדי להוריד את הכולסטרול לרמות הרצויות. כאשר המטופל אינו מגיע לערך המטרה הרצוי עבורו בטיפול במינון ההתחלתי של סטטין מהדור הישן, ניתן לשנות את התרופה לסטטין יעיל יותר (כגון ליפיטור או קרסטור) או להוסיף טיפול מקבוצה אחרת - מעכב ספיגת כולסטרול במעיים (איזיטרול).

ליפיטור - תרופת המרשם הנמכרת ביותר בעולם, מתוצרת חברת פייזר, משווקת בארץ ע"י חברת ניאופרם במינונים 10-80 מ"ג. מחקרים שפורסמו לאחרונה הראו כי מתן ליפיטור במינונים גבוהים (40-80 מ"ג) מאפשר ליותר חולים בסיכון גבוה להגיע לערכי המטרה של LDL-כולסטרול, עם פרופיל בטיחות טוב, תוך ירידה משמעותית בתמותה ובתחלואה ממחלות לב וכלי דם, לעומת פלצבו או טיפולים פחות פוטנטיים.

מחקר ה-PROVE-IT, לדוגמא, הראה שליפיטור במינון 80 מ"ג (אשר הוריד את רמות ה-LDL-כולסטרול ל- 62 מ"ג/דצ"ל) הביא תוך שנתיים לירידה של 30% בתמותה ממחלות לב בהשוואה לליפידל במינון של 40 מ"ג (שהוריד את רמות ה LDL-כולסטרול ל-95 מ"ג לדצ"ל). מחקר REVERSAL בחולי לב הראה שליפיטור במינון 80 מ"ג גורם לעצירת התהליך הטרשתי, לעומת טיפול בליפידל 40 מ"ג. ליפיטור כלול בסל הבריאות במינונים של 10 ו-20 מ"ג ונמצא בשימוש בכל קופות החולים.

קרסטור הינו סטטין חדש, והיעיל ביותר בהורדת LDLכולסטרול. יעילותו של קרסטור הוכחה במחקרים השוואתיים בקבוצות חולים שונות ביניהם חולי סוכרת וחולים עם מחלת לב.

קרסטור מאפשר ללמעלה מ-80% מהחולים להגיע לרמת ה-LDLכולסטרול הרצויה עבורם, כבר במינון ההתחלתי של 10 מ"ג. בקרב חולים עם סיכון גבוה לפתח מחלות לב וחולים עם מחלה גנטית הנקראת Familial hypercholesterolemia, קרסטור מאפשר הגעה לרמות נמוכות משמעותית של LDLכולסטרול, אשר אינן מתאפשרות עם טיפולים אחרים.

מחקר חדש אשר פורסם לאחרונה בכנס האיגוד האירופאי לטרשת עורקים, הוכיח כי מעבר להשפעתו המשופרת של קרסטור על הפחתת LDL-כולסטרול, יתכן ולקרסטור יש גם השפעה ישירה על התהליך הטרשתי בכלי הדם, המובילה לעצירה של התפתחות המחלה. לקרסטור שיעור תופעות לוואי נמוך וזהה לזה של סטטינים אחרים. התרופה אושרה בישראל על ידי משרד הבריאות.

איזיטרול הינה תרופה ראשונה בקבוצה פרמקולוגית חדשה, מעכבי ספיגת כולסטרול ((Cholesterol Absorption Inhibitor. איזיטרול פותחה ומשווקת על ידי חברות התרופות שרינג פלאו ו- MSD ישראל .לעומת הסטטינים, המונעים את יצור הכולסטרול בכבד, מונעת איזיטרול את ספיגתו במעיים (Cholesterol Absorption Inhibitor). איזיטרול מאפשר ליישם גישה טיפולית יעילה וחדשנית בחולים הסובלים מעודף כולסטרול. בשילוב עם סטטין מאפשר איזיטרול שליטה על שני מקורות הכולסטרול - "עיכוב כפול"- ובכך מובטחת ירידה מירבית של רמות ה-LDL-כולסטרול (כולסטרול ה"רע") בדם.

יעילותו של איזיטרול בהורדת ערכי LDL-כולסטרול הוכחה במחקרים רחבי היקף, שכללו למעלה מ-8,500 חולים עם יתר כולסטרול - חולי לב, חולי סוכרת, חולים בסיכון נמוך ואחרים.

איזיטרול בשילוב עם כל סטטין בכל מינון מביא לירידה משמעותית נוספת של 25% בממוצע בערכי ה-LDL-כולסטרול, לעומת טיפול בסטטין בלבד. הדבר משמעותי במיוחד לאור העובדה כי הכפלת מינונו של סטטין כלשהו, מספקת בממוצע ירידה נוספת של כ- 6% בלבד ברמת ה- LDL-כולסטרול.

כתוצאה מכך, תוספת של תרופת האיזיטרול לכל סטטין בכל מינון בחולי לב וסוכרת שאינם מאוזנים מביאה 72% מהחולים אלו לערכי מטרה של ה-LDL-כולסטרול, לעומת 19% ע"י טיפול בסטטין בלבד באותו המינון.

מן המחקרים הקליניים עולה כי לאיזיטרול פרופיל בטיחותי מצוין המושווה לפלסבו.

איזיטרול ניתנת במרשם רופא בלבד ונמצאת בסל הביטוח המשלים של כל קופות החולים. איזיטרול כלולה בסל הבריאות בכל ארצות אירופה ועדיין אינה כלולה בסל ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוחי לב וחזה, בפורום קרדיולוגיה ובפרט קרדיולוגיה התערבותית, בפורום תזונה קלינית ובפורום תזונה טבעית.