חדשות סרטן השד

בשורות הבאות תוצג סקירה ובה החידושים האחרונים בשלושה תחומים עיקריים בטיפול האדג'ובנטי בסרטן השד. טיפול אדג'ובנטי הוא טיפול שבא לאחר ניתוח מוצלח שבו הוסר כל הגידול, טיפול למניעת חזרתה של המחלה. במסגרתו נכללים הקרנות, טיפול כימותרפי, טיפול הורמונלי או שילוב ביניהם.

הטיפול הכימותרפי האדג'ובנטי הקלאסי ניתן אחת לשלושה שבועות, על מנת לאפשר לכדוריות הדם הלבנות להתאושש. כיום, עובר הטיפול בחולות סרטן השד עם מעורבות בלוטות הלימפה בבית השחי לפרוטוקול טיפול צפוף (dose dense) אחת לשבועיים, בתוספת תרופות לזירוז התאוששות כדוריות הדם הלבנות (כדוגמת נויפוגן). הטיפול הצפוף אינו רק נוח יותר מבחינת החולות, אלא גם הוכח כיעיל יותר. במחקר רחב היקף נמצא כי הטיפול הצפוף הקטין את הסיכון לחזרת המחלה וצמצם את הסיכון למוות בקרב חולות בעלות מעורבות של הבלוטות, בהשוואה לטיפול הקלאסי.

טיפול של חמש שנים בתרופה טמוקסיפן נחשב לטיפול ההורמונלי הקלאסי בנשים, לאחר הפסקת המחזור שהן בעלות רצפטורים חיוביים להורמונים.

כיום נמצאות בשימוש תרופות חדשות המייעלות את הטיפול - התרופות מעכבות הארומטאז. תרופות אלו מעכבות את האנזים ארומטאז, הגורם ליצירת הורמון האסטרוגן בגוף, ובכך מורידות את רמת האסטרוגן בסביבת הגידול בלמעלה מ-95%. תהליך זה בולם את התפתחות הגידול. התרופות מיועדות רק לנשים לאחר הפסקת המחזור שהן בעלות רצפטורים חיוביים להורמונים.

בניסויים רחבי היקף שנערכו בשנים האחרונות נמצא כי טיפול של חמש שנים באחת מהתרופות מעכבות הארומטאז - ארימידקס או פמרה - הקטין באופן משמעותי את הסיכון לחזרת המחלה ולהופעת גידולים חדשים בהשוואה לטיפול של חמש שנים בטמוקסיפן.

כמו כן, נמצא כי השילוב של שנתיים-שלוש טיפול בטמוקסיפן ולאחר מכן השלמה לחמש שנים באחת מהתרופות ארימידקס/פמרה/ארומזין הוא יעיל יותר מהטיפול בטמוקסיפן בלבד במשך חמש שנים מבחינת הסיכון לחזרת המחלה או להתפתחות גידולים חדשים. בשילוב הארימידקס הושגה גם ירידה בשעור התמותה.

גם לאחר השלמת חמש שנות טיפול בטמוקסיפן, נמצא כי תוספת של חמש שנות טיפול בפמרה (סה"כ טיפול 10 שנים) הקטינה את הסיכון לחזרת המחלה, בפרט במקרים של מעורבות בלוטות הלימפה.

תופעות הלוואי העיקריות של מעכבי הארומטאז הן החמרה באוסטיאופורוזיס, כאבי פרקים, גלי חום, וכן עליה קלה בסיכון להיווצרות קרישי דם.

ההרצפטין מוכר כתרופה לטיפול בסרטן שד גרורתי. לפני כשנה פורסמו תוצאות ראשוניות מארבעה מחקרים רחבי היקף, שהוכיחו כי הוא יעיל גם כטיפול אדג'ובנטי, מניעתי. בעקבות זאת חל שינוי בגישה הרווחת בטיפול האדג'ובנטי בעולם המערבי, והוחל בשילוב ההרצפטין כאמצעי למניעת חזרת המחלה. התרופה מתאימה רק לנשים בעלות קולטני HER2 מוגברים, דהיינו לכרבע מהחולות.

מהו מנגנון פעולתו? ההרצפטין הוא נוגדן שמונע חלוקה בלתי מבוקרת של התא. חלוקה זו נגרמת כתוצאה מכמות גבוהה של הקולטן HER2 על גבי התא, ומבטאת את המצאותו של גידול אגרסיבי.

במחקרים נמצא כי טיפול בהרצפטין לאחר הטיפול הכימותרפי או במהלך החלק השני של הטיפול הכימותרפי הביא לירידה של למעלה מ-50% בסיכון לחזרת המחלה בהשוואה לטיפול כימותרפי בלבד. הוספת ההרצפטין לטיפול צמצמה גם את הסיכון להווצרות גרורות מרוחקות.

משך הטיפול הדרוש עדיין לא ברור. בינתיים, ממליצים הרופאים על טיפול במשך שנה אחת. העיתוי למתן ההרצפטין גם כן לא הוברר דיו. בינתיים, ממליצים להתחיל במתן ההרצפטין עד חצי שנה מסיום הכימותרפיה.

הסכנה העיקרית בטיפול בהרצפטין היא העליה בסיכון לנזק ללב במהלך הטיפול או בשנים שלאחריו, והיא קשורה בשילוב עם התרופה הכימית אדריאמיצין.

ד"ר עברון סקרה בהרצאתה את ההיבטים השונים של ביצוע ניתוח להסרת השדיים על מנת להקטין את הסיכון לחלות בסרטן השד ועמדה על המורכבות שבקבלת ההחלטה על ניתוח כזה. הבחירה בהסרה מניעתית, לבד מההיבטים הרפואיים, היא תלויית תרבות וחברה ומושפעת גם ממגוון גורמים אישיים.

הסרה מונעת של השד מתבצעת בקרב נשים בסיכון גבוה, דהיינו נשים בעלות סיפור משפחתי של סרטן השד (חולות בדרגת קרבה ראשונה או שניה במשפחה) או נשים שתוצאות הבדיקה הגנטית מבטאות סיכון לחלות במחלה.

במקרים של סיפור משפחתי נמצא במחקר כי הסרה מניעתית של השדיים הורידה באופן משמעותי ביותר את הסיכון למחלה. זאת על פי, מחקר שהשווה בין נשים לאחיותיהן בעלות סיכון דומה.

מבחינה גנטית, מוטציה (שיבוש) באחד מהגנים BRCA1,2 מהווה גם היא אינדיקציה לסיכון גבוה לסרטן השד וסרטן השחלה (80% סיכון לחלות בסרטן השד עד גיל 80). שכיחות המוטציות גבוהה בקרב נשים יהודיות אשכנזיות (1 מכל 40).

מחקר שהתפרסם בשנת 2004 הוכיח כי הסרה מניעתית של השדיים בקרב נשאיות המוטציה הורידה את הסיכון לחלות במחלה בלמעלה מ-95%. יחד עם זאת עדיין לא הוכחה השפעה על הסיכון לתמותה.

ומה לגבי ניתוח שחזור לשימור השד בקרב נשאיות המוטציה שכבר חלו? במחקר שנערך לאחרונה נמצא כי לשחזור בשד החולה לאחר טיפול קרינה לא נודעו השלכות מיוחדות על הסיכון לחזרת המחלה בקרב נשאיות, בהשוואה לנשים שאינן נשאיות. אולם דוקא בשד הנגדי הבריא שעבר שחזור לאחר הסרה, הסיכון לחלות היה גבוה במיוחד בקרב נשים נשאיות, בהשוואה לאלו שאינן נשאיות. ההחלטה על הסרה של השד הבריא צריכה לקחת בחשבון גורמים אלו.

מהן החלופות להסרה מניעתית של השדיים, האם קיימים אמצעי מניעה אחרים? לנשאיות המוטציה הסרת שחלות מניעתית מורידה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-50%.

טיפול בטמוקסיפן - לא נמצא חד משמעית אם יעיל למניעה בקרב נשאיות, ותרומתן של התרופות מעכבות הארומטאז עדיין נחקרת. מעקב צמוד הוכח כיעיל עבור נשים נשאיות, היות ומאפשר את איתור המחלה בשלביה המוקדמים.

התועלת ב-MRI בקרב נשים בסיכון: הסריקה מומלצת בעיקר לנשאיות צעירות. בישראל הסריקה ניתנת בדרך כלל לנשאיות אחת לשנה, וכן לנשים צעירות בסיכון גבוה. אחד מחסרונות ה-MRI ברגישות הגבוהה שלה, הגורמת למקרים רבים של false positive, תוצאה לא נכונה המורה על קיום גידול.

לסיכום, ההמלצות לנשאיות ולנשים בסיכון גבוה:

- הסרת השחלות מגיל 35, ועד אז - להיות במעקב פעמיים בשנה (בדיקה גיניקולוגית, אולטרה-סאונד וגינלי ובדיקת CA125).

- בדיקת שד על ידי רופא פעמיים בשנה.

- ממוגרפיה, אולטרה-סאונד ו-MRI של השדיים אחת לשנה - כאשר הבדיקות פרושות על פני השנה לסירוגין.

- שקילת האפשרות של הסרה מניעתית של השדיים.

במסגרת ההרצאה, המחישה ד"ר עברון את המורכבות שבהחלטה על הסרה/אי-הסרה מניעתית באמצעות הצגת מקרים מדגימים, שביטאו את אופי הדו-שיח בין החולה לרופא, ההיבטים הרגשיים והשפעות הסביבה על ההחלטה.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.