טיפול בהתמכרות לעישון

גבר בן 57 שנים עם היסטוריה ארוכה של עישון פונה לרופא המשפחה מאחר שהוא מעוניין להפסיק לעשן. ברקע, מחלת עורקים לבביים יציבה, מחלת כלי דם פריפריים ויתר לחץ דם. כמו כן, הוא סובל ממחלת ריאות חסימתית חמורה. הוא ניסה להיגמל מספר פעמים אך חזר לעשן. הגמילה הארוכה ביותר ארכה שבעה חודשים. כל הישנות כללה עישון אקראי בכדי "לבחון את עצמו". במהלך הניסיונות הקודמים להפסקת עישון הוא נעזר במדבקת ניקוטין, משאף ניקוטין ואמצעים נוספים. הוא חדור מוטיבציה כי לאחרונה שמע על תרופה חדשה המסייעת להפסקת עישון והוא מעוניין לשפר את מצבו הבריאותי. המטופל והרופא דנים באפשרויות הטיפול ומסכימים כי טיפול בוורניקלין (צ'מפיקס) עשוי להתאים.

עישון סיגריות הוא הסיבה השכיחה ביותר - אך הניתנת למניעה - לתחלואה, תמותה ועלייה בעלויות הטיפול הרפואי בארה"ב. עישון סיגריות הוא הסיבה ליותר מ-440,000 מקרי תמותה בשנה, עם עלות של 157 מיליארד דולרים. התמותה השנתית המיוחסת לעישון בקרב מבוגרים כוללת בעיקר סרטן ריאות (125,000 מקרי תמותה), מחלת לב איסכמית (82,000) ומחלת ריאות חסימתית כרונית (65,000). עישון סיגריות הוא הסיבה ל-30% מכלל מקרי התמותה מסרטן בארה"ב. בממוצע, גברים מעשנים מאבדים 13.2 שנים מתוחלת החיים הצפויה להם ונשים מעשנות מאבדות 14.5 שנים.

שכיחות עישון סיגריות בקרב מבוגרים בארה"ב ירדה מ-42% בשנת 1965 ל-20.8% בשנת 2006. מבין המבוגרים המעשנים, 36.5 מיליון (80.8%) מעשנים כל יום ו-8.7 מיליון (19.2%) מעשנים בחלק מהימים. שכיחות המעשנים גבוהה יותר בקרב גברים (23.9%) מאשר בקרב נשים (18.1%). השכיחות יורדת עם עלייה ברמת ההשכלה, והיא גבוהה יותר בקרב החיים מתחת לקו העוני. בקצב הירידה הנוכחי לא יושגו היעדים שהוגדרו ב-Healthy People 2010, שקבעו כיעד כי שכיחות המעשנים בשנת 2010 תעמוד על 12%.

ניקוטין הוא המרכיב הממכר בטבק. ההשפעות המהנות של ניקוטין (עוררות והקלת חרדה), הקשר בין השפעות מהנות ובין גורמים סביבתיים, כמיהה ותסמינים של גמילה מניקוטין עם הפסקת צריכת הטבק הם גורמים חשובים, שגם מחזקים את המשך העישון וגם מפריעים למעשנים להימנע מעישון לאורך זמן. תסמיני הגמילה מניקוטין כוללים אי שקט, תסכול וכעס, מצב רוח דיכאוני, חרדה, קשיי ריכוז, תאבון מוגבר או עלייה במשקל, ירידה בקצב הלב ואינסומניה.

מספר מחקרים הוכיחו כי התרופה ורניקלין (צ'מפיקס) עדיפה על פלסבו להפסקת עישון. נתונים משלושה מחקרים מצביעים על כך שוורניקלין יעילה יותר מהתרופה בופרופיון בשחרור ממושך. בשני מחקרים להערכת יעילות ורניקלין חולקו באקראי 2052 משתתפים לטיפול בוורניקלין במינון 1 מ"ג, שניתן פעמיים ביום, לטיפול בבופרופיון במינון 150 מ"ג, שניתן פעמיים ביום, או פלסבו (אינבו). בסיום 12 שבועות, שיעור הנגמלים מעישון היה גבוה יותר משמעותית בקבוצת המטופלים בוורניקלין בהשוואה למטופלים בבופרופיון או פלסבו. שיעורי הפסקת עישון בשבוע האחרון בשני המחקרים עמדו על 50% בקרב מטופלים בוורניקלין, 36% בקרב מטופלים בבופרופיון ו-21% בקבוצת הפלסבו. 52 שבועות לאחר התחלת הטיפול, שיעורי הפסקת עישון בשבוע האחרון עמדו על 29% בקרב מטופלים בוורניקלין, 23% בקרב מטופלי בופרופיון ו-15% בקבוצת הפלסבו. לאחר שנה אחת ורניקלין נמצאה עדיפה על פלסבו בשני המחקרים, אך רק מחקר אחד הדגים יעילות טובה יותר של ורניקלין בהשוואה לבופרופיון בשחרור ממושך.

במחקר נוסף להערכת הגמילה מעישון לאורך זמן, בחנו החוקרים את ההשפעות של 12 שבועות נוספים של טיפול בוורניקלין, בהשוואה לפלסבו אצל מעשנים שלא עישנו לאחר 12 שבועות טיפול בוורניקלין. שיעורי גמילה ממושכת מעישון בקרב משתתפים שחולקו לטיפול נוסף בן 12 שבועות בוורניקלין היו גבוהים יותר בהשוואה לשיעורים בקרב מטופלי פלסבו לאחר שנה אחת. ורניקלין הקלה על תחושת הכמיהה, תסמיני הגמילה וההנאה מעישון - ממצאים העולים בקנה אחד עם מנגנון הפעולה המשוער של התרופה.

שני מחקרים בתווית פתוחה השוו בין ורניקלין לבין טיפול בתחליפי ניקוטין. במדגם שכלל 412 משתתפים בבריטניה, שיעורי הפסקת עישון בטווח הקצר היו גבוהים יותר בקרב מטופלים בוורניקלין, בהשוואה לטיפול בתחליפי ניקוטין. במחקר תווית פתוחה שכלל 757 משתתפים, שחולקו באקראי לטיפול בוורניקלין או למדבקת ניקוטין, שיעורי הגמילה הממושכת המאושרים בבדיקה ביוכימית היו גבוהים יותר משמעותית בקרב מטופלי ורניקלין בהשוואה למדבקות ניקוטין (55.9% לעומת 43.2%).

הנחיות שירות הבריאות הציבורי בארה"ב קבעו כי טיפול תרופתי עשוי לשמש כקו ראשון או קו שני לטיפול הנועד להביא להפסקת עישון.

ניתן לבחור בוורניקלין כטיפול בחולים שמעולם לא קיבלו טיפול תרופתי להפסקת עישון וכן באלו שטיפול תרופתי אחר בהם נכשל. המועמדים לטיפול חייבים להוכיח מוטיבציה מסוימת להפסקת עישון. קיימת התוויית נגד לשימוש בוורניקלין במהלך היריון והנקה, עד שיפורסמו עדויות בנוגע לבטיחות השימוש עבור נשים אלו.

רופאים המספקים מרשם לטיפול בוורניקלין צריכים לזכור כי תוצאות הטיפול בעולם האמיתי עשויות להיות פחות טובות מהתוצאות שעליהן דווח במחקרים אחרים. להבדלים אלו שתי סיבות עיקריות: ראשית, קשה להעניק את אותה דרגת תמיכה התנהגותית הניתנת במחקרים. שנית, המשתתפים הנבחרים להשתתף במחקרים הם לרוב בריאים ואינם בהכרח מייצגים את האוכלוסייה האופיינית.

עבור מעשנים המתחילים בטיפול יש לקבוע את תאריך הפסקת עישון לשבוע אחד לאחר התחלת הטיפול. התאמת המינון במהלך שבוע מקלה על הבחילות שעשויות להופיע כתופעות לוואי.

מאחר שלמעלה מ-80% ממינון הורניקלין מפונה בשתן, אין צורך בהתאמת המינון בנוכחות הפרעה בתפקוד הכבד. אצל חולים עם הפרעה קשה בתפקוד הכלייתי מומלץ להפחית את המינון מ-1 מ"ג ל-0.5 מ"ג ביום. רניקלין מפונה ביעילות באמצעות המודיאליזה וניתן להשתמש במינון דומה עבור חולים המטופלים בהמודיאליזה שלוש פעמים בשבוע. אין צורך בהתאמת המינון לקשישים או לבעלי מחלות רקע אחרות. לא תוארו אינטראקציות בין תרופתיות משמעותיות. הטיפול אינו כרוך בשינויים מטבוליים, המטולוגיים או אלקטרוקרדיוגרפיים, בעלי חשיבות קלינית.

קיימת אינדיקציה להמשך טיפול בוורניקלין במעשנים שלא הצליחו להפסיק לעשן בתאריך היעד שנקבע, אך בעלי מוטיבציה להפסיק לעשן. מחקרים מצאו כי חלה עלייה פרוגרסיבית בשיעורי הפסקת עישון למשך שבוע, עד לשבועות 8-6 לטיפול. במקרים של מטופלים שאינם יכולים להיגמל לחלוטין מעישון ואינם בעלי מוטיבציה להמשיך בתכנית הגמילה, יש להפסיק את הטיפול לפני השלמת 12 שבועות טיפול. ניתן להפסיק את הטיפול בפתאומיות לאחר 24-12 שבועות ללא צורך בהפחתה הדרגתית של המינון.

הדרך הטובה ביותר להפסקת עישון כרוכה בשילוב טיפול תרופתי עם ייעוץ קצר בזמן התחלת הטיפול ובמהלך המעקב. אפילו ייעוץ קצר, הנמשך פחות משלוש דקות, מביא לעלייה בשיעורי הגמילה מעישון, ומשכם ותדירותם של המפגשים הללו מגדילים את יעילות הטיפול באופן תלוי מינון. ייעוץ טלפוני עשוי לשמש בנוסף לטיפול תרופתי.

כפי שצוין לעיל, בחילה היא תופעת הלוואי השכיחה ביותר בעקבות טיפול בוורניקלין במינון 1 מ"ג, הניתן פעמיים ביום. 50%-30% מהמטופלים מתלוננים על בחילות. במרבית המקרים מדובר בבחילות קלות או בינוניות. כ-3% מהמטופלים מפסיקים את הטיפול בשל הבחילות. נטילת ורניקלין עם האוכל מקלה על הבחילות.

תופעות לוואי שכיחות אחרות כוללות אינסומניה, חלומות מוזרים והשפעות על מערכת העיכול. מרבית תופעות הלוואי תלויות מינון, והפחתתו עשויה להקל או להעלים את התסמינים. בממוצע, 12% מהמטופלים בוורניקלין במינון 1 מ"ג הפסיקו את הטיפול בעקבות תופעות לוואי הכרוכות בטיפול.

לאחרונה, מספר מאמרים ודיווחי מקרים בספרות הרפואית תיארו תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות בעקבות טיפול בוורניקלין. לאור דיווחים אלו צורפה אזהרה חדשה, שלפיה קיים קשר בין ורניקלין לבין סיכון מוגבר לתסמינים נוירו-פסיכיאטריים, כולל אגיטציה, מצב רוח דיכאוני, מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית, והחמרה במחלות פסיכיאטריות קיימות. מאחר שעישון סיגריות בעצמו קשור בהתנהגות אובדנית, עדיין לא ברור אם התסמינים קשורים בקשר סיבתי לטיפול בוורניקלין. עם זאת, המטופלים צריכים להיות מודעים לתופעות אלו, ועל הרופאים לעקוב מקרוב אחר המטופלים במידה שהמטופל או בני משפחתו מדווחים על שינוי התנהגותי. אם מזהים תסמינים או שינויים אחרים בהתנהגות של המטופל, יש להפסיק את הטיפול ולהעריך אם יש להפסיק את הטיפול לעד. מאחר שוורניקלין לא נבדק בחולים עם הפרעות פסיכיאטריות, בטיחות הטיפול בחולים אלו אינה ידועה.

לאור תופעות לוואי שדווחו ל-FDA (דוגמת שינויים לא מוסברים במצב ההכרה או הפרעות ראייה), יש להיזהר בנטילת הטיפול בזמן נהיגה או הפעלת מכונות כבדות. עד לבחינה מעמיקה של תופעות הלוואי הללו להערכת סיבתן, אין לטפל בוורניקלין בטייסים, פקחי טיסה, או במקצועות אחרים שבהם הרופא המטפל סבור כי הטיפול עלול להיות מסוכן.

תוצאות מחקרים מאשרות כי יעילות ורניקלין דומה לתרופות אחרות המשמשות כטיפול קו ראשון להפסקת עישון. עם זאת, דרוש ניסיון נוסף ותוצאות מחקרים להשוואת היעילות של הטיפולים השונים במטרה לקבוע אם קיימת היררכיה ביעילות של ורניקלין בהשוואה לטיפולים אחרים להפסקת עישון.

כל המחקרים שפורסמו עד כה התמקדו בטיפול יחידי בוורניקלין. טיפולים משולבים בתרופות המקובלות כטיפול קו ראשון להפסקת עישון עשויים להגדיל את שיעורי הפסקת העישון בהשוואה לשימוש בתרופה אחת. לא נערכו מחקרים על ורניקלין להערכת הסוגיה. מאחר שבופרופיון בשחרור ממושך וורניקלין פועלות על אתרי מטרה שונים ואין אינטראקציות בין תרופתיות משמעותיות, ייתכן כי יש מקום לטיפול משולב במעשנים שחזרו לעשן תחת טיפולים אחרים. טיפול משולב בוורניקלין ותחליפי ניקוטין הוא בעייתי יותר, בשל הסיכון לעלייה בחומרתן ובשכיחותן של בחילות, תופעת לוואי המאפיינת את שני הטיפולים.

משך הטיפול המיטבי בוורניקלין לא הוגדר ודרושים מחקרים נוספים במטרה לתת מענה לסוגיה זו.

חולים במחלות בעלות משמעות קלינית לא יציבה, דוגמת מחלות קרדיווסקולאריות ומחלת ריאות כרונית, נזקקים לעיתים קרובות לעזרה להפסקת עישון, אך הם לא נכללו במחקרים להערכת הטיפול בוורניקלין. מאחר שהתרופה אינה מלווה בתופעות לוואי לבביות וריאתיות בעלות משמעות קלינית, השימוש בתרופה אצל חולים אלו צפוי להיות בטוח.

למטופל במקרה המתואר בראשית המאמר מחלות כרוניות רבות הקשורות בעישון, וההיסטוריה שלו משקפת תהליך "הקשחה" העובר על מעשנים (עלייה בעמידות להפסקת עישון). למרות שאפשר לחזור על אחד הטיפולים שקיבל קודם לכן, ניתן לשפר את המוטיבציה שלו על ידי מתן ורניקלין, אפשרות שטרם ניסה. ההמלצה היא לשלב ורניקלין עם ייעוץ התנהגותי. יש לעקוב אחר המטופל במטרה לזהות תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות, ולהסביר לו כי במידה שיופיעו תסמינים אלו, עליו לדווח על כך באופן מיידי. אם ימשיך לעשן לאחר תאריך היעד שנקבע, מומלץ להמשיך בטיפול כל עוד הוא מחויב לתכנית שתוביל לגמילה ב-10-8 השבועות הראשונים של הטיפול. לאור ההיסטוריה של הישנויות רבות והעישון הכבד, הוא יישאר בסיכון מוגבר להישנויות במשך שבועות רבים לאחר הפסקת העישון. התוכנית היא להמשיך בטיפול בוורניקלין (צ'מפיקס) במשך שישה חודשים, עם מעקב קבוע לייעוץ והערכת תופעות לוואי.

בואו לדבר על זה בפורום איך להפסיק לעשן?