אף על פי

הדימום האפי מוזכר בספרות הרפואית כבר החל מזמנים קדומים. היה זה כנראה היפוקרטס במאה החמישית לפנה"ס שהעריך שלחץ על כנף האף הינה שיטה יעילה לשלט בדימום אפי, אם כי במספר מקרים הוא מזכיר שימוש בחומר חבישה תוך אפי ושימוש בלפפות קרות על הראש המגולח. תצפיתו של היפוקרטס בעניין הדימום האפי הייתה , כי התלונה מופיעה באופן ראשוני אצל אנשים צעירים, הוא היה הראשון שתאר זאת כדימום חלופי ( במקום אירוע מוחי למשל).

עלי איבן רבן אל- תריבי (850 לספירה) ייחד פרק בעבודתו הספרותית הגדולה "גן העדן של החכמה" לדימום האפי: "תלונת הדימום האפי הינה עקב נפיחות של וריד והתפוצצותו או ירידה בכוח המחזיק את הדם בתוך הוריד". הוא מזכיר כי יעילות מספר חומרים כימיים המוכנסים לתוך האף, תלויה בטמפרטורה ובתכונותיהם הפרמקולוגיות.

MORGAGNI ב 1769 הכיר ב "כלי דם נפוחים באופן קיצוני באותו איזור מעבר בין עצמות האף וכנף האף, בערך ברוחב אצבע - פחות או יותר - מרצפת הנחיר". מסופר על מורגני כי נהג להפסיק דימומים אפיים ע"י הכנסת אצבע והפעלת לחץ על האיזור עד הפסקת הדימום, מבלי שהדם הגיע כלל אל החלק האחורי של האף. ברשומיו של מורגני כלולה ההנחה שמקור הדימום האפי יכול להיות עורקי, כי עפ"י נסיונו "יש לשטוף את האף עם מים קרים ולהשתמש ביין על מנת לכווץ את פתחי העורקים הנפוחים".

מוחמד (1880 – 1881) שהיה החלוץ בפיתוח מכשיר למדידת לחץ דם ציין את "התכיפות הגבוהה של הופעת דימומים אפיים קשים באנשים זקנים עם לחץ עורקי גבוה שלמזלם אם אפיהם לא היו מדממים הרי מוחם היה מדמם".

ב 1879 פרסם LITTLE את המקרים שלו ב HOSPITAL GAZETTE בהם הוא איתר את מקור הדימום בקצה הקדמי תחתון של מחיצת האף, תצפית דומה פורסמה שנה מאוחר יותר ע"י KIESSELBACH. ברם, אפילו לאור שימוש בטכניקות היסטולוגיות מודרניות, המחקרים בנושא המכניזם של הדימום האפי היו מעטים ולא תרמו ידע רב, כך שרק עד לאחרונה מעט היה ידוע על הפתולוגיה של כלי הדם.

הנסיונות הראשונים לקשירת עורק כטיפול בדימום האפי היו ב- 1868 כאשר PILZ OF BRESSLAU פרסם את קשירת עורק הקרוטיס (עורק התרדמת בצוואר).

האף מקבל את הדם מענפים של ה INTERNAL + EXTERNAL CAROTID ARTERIES (העולים מהצוואר). ענפים ותתי ענפים של שני עורקים אלה נפגשים ומתחברים בקצה הקדמי תחתון של מחיצת האף באזור הנקרא LITTLE'S AREA או גם LOCUS KIESSELBAUM.

במחקרו של SHAHEEN ב- 1967 נמצא במדגמים אקראיים של האוכלוסיה, כי הדימום האפי קיים ב 10 עד 12 אחוזים מהאנשים. כאשר נבדק גיל המדממים נמצא כי שכיחות גבוהה קיימת בקבוצת הגיל 15 עד 25 ומאוחר יותר בקבוצת הגיל 46 עד 65 . אין כמעט הבדל בין המינים.

1. חבלות:
חבלת אף ישירה מפאת תאונה או חבלה עצמית הינן הסיבות הנפוצות ביותר לדימום האפי. החיטוט באצבע הגורם להתכייבות הרירית בקצה הקדמי תחתון של המחיצה הוא הגורם מספר אחד בין אלה. כתוצאה מהחיטוט נוצרים גלדים, בחיטוט חוזר או בזמן עיטוש הגלדים נתקים ואז פורץ הדימום. לילדים רבים עם דימום אפי חוזר יש וריד בולט במקום בו העור הופך לרירית בקצה הקדמי תחתון של האף, בהחדרת האצבע הוריד מדמם קשות.
2. דלקות:
בזמן גודש אפי חריף למשל דלקת ויראלית של דרכי הנשימה העליונים (שפעת), סינוסיטיס כרונית או אלרגיה, להפרשות מהאף יכול להתלוות דם טרי. בו זמנית, כאשר הרירית מודלקת, קיים גודש בכלי הדם ושבירות גדולה שלהם. מחקרים הוכיחו שאצל אנשים מסויימים קיימים באף זני חיידקים שמפרישים חלבונים הגורמים לפירוק קרישי דם, ע"י כך מתארך הדימום האפי ונשנה.

הדימום האפי נפוץ יותר בחדשי החורף מפאת עליה בשכיחות דלקות דרכי הנשימה העליונות וירידה בלחות בסביבות המחוממות (הסקות מרכזיות, מזגנים, תנורי חימום וכו'). אין קשר בין הדמום האפי ושנויים ברומטריים הדרגתיים שמקורם מטאורולוגי. אבל ירידת לחץ מהירה למשל בזמן המראה בטיסה הינה סיבה נפוצה לדימום אפי.

3. סטיה של מחיצת האף:
דימום אפי נפוץ אצל אנשים להם סטייה של מחיצת האף: הסטייה עוצרת את הזרימה הישרה הרגילה של אוויר בתוך האף, וכתוצאה מכך נוצרים זרמי התאבכות מעבר לסטייה. זרמים אלו גורמים להתייבשות הרירית, להיווצרות גלדים ובהתאם לדימום. לעיתים תכופות הדימום קורה מעבר (מאחורי) הסטייה דבר שלא מאפשר לראות את מקור הדימום.
נקב במחיצת האף מהווה אף הוא מקור תכוף לדמום: בשולי הנקב נעדרת הרירית התקינה, הסחוס החשוף מכוסה חלקית ברקמת דלקת פריכה. היווצרות גלדים נפוצה במקום כזה, ומתחתם מופיעה דלקת המהווה זרז להיווצרות נמק, רקמת דלקת נוספת, גלדים וחוזר חלילה..

4. גופים זרים:
מקור דימום אפי בילדים ובאנשים המעורערים נפשית יכול להיות בגוף זר. יש לחשוש בכך במיוחד כאשר קיים ריח מבאיש חד צדדי מהאף. במקרים אלו לגוף הזר לפחות מאפיין אחד כגון:
קצוות חדים, חומר כימי מגרה או פריכות. הדימום קורה מפעת הרירית המודלקת ורקמת הגרנולציה העוטפת את הגוף הזר.

5. גידולים:
הביטוי הראשון לגידול תוך אפי או לגידול של מערות הפנים (=מערות האף) יכול להיות דימום אפי. הדימום הינו בדרך כלל חד צדדי, יכול להיות מעורב בהפרשה מוגלתית צמיגה או להופיע באופן אקראי בזמן קינוח האף. דימום אפי ספונטני קשה לא מאפיין גידולים למעט סוג אחד הקיים אצל מתבגרים והקרוי JUVENILE ANGIOFIBROMA .

6. ניתוח באף ובמערות האף.

1. הפרעות בקרישת הדם:
יש לחשוד בבעיה זו כאשר קיימת הסטוריה של דימומים, הפצעות קלה ורקע משפחתי של דימומים. גם מחלות כגון:לוקמיה, המופיליה, ועוד יכולות לגרום לבעיה בקרישת הדם ולכן לדימומים אפיים.
2. תרופות נוגדות קרישה ותרופות המכילות חומצה סליצילית (אספירין, קרטיה).
3. חוסר ויטמינים כגון ויטמין סי.
4. מחלות זיהומיות וחומרים רעילים:
בהרעלות כתוצאה מחשיפה למתכות כגון ברום, כספית וזרחן, יכול להופיע דימום אפי.
5. טרשת עורקים ויתר לחץ דם:
דמום אפי אחורי נפוץ באוכלוסיה הגריאטרית. ברם, יתר לחץ דם אינו גורם המסייע לדימום האפי. במחקרים בהם חיפשו קורלציה בין הדימום האפי, לחץ הדם הדיאסטולי, הסיסטולי ומצב כלי הדם ברשתית העין, לא נמצא הבדל משמעותי (במדממים מהאף) בין חולי יתר לחץ הדם ואלה עם לחץ דם תקין.

למרות שלחץ דם גבוה נמדד תכופות בזמן דימום אפי, יש לזכור שהמדידה מתבצעת אצל אדם נרגש ולחוץ. ברגע שהרופא משתלט על הדימום והדימום פוסק, לחץ הדם יורד לרמתו התקינה.

א. אחריותו הראשונית של הרופא הינה להפסיק את הדימום ולמלא את החסר מפאת הדימום:

ערוי דם או ערוי נוזלים. עליו לקבל פרטים מדוייקים מפי החולה, לברר האם לאדם חוליים נוספים, האם אבד משקל, תופעות נוירולוגיות, האם דימם בעבר ועוד. בדיקת גוף כללית קפדנית חייבת להשלים את בדיקת האף.

בשלב הראשוני הרופא מנסה לעצור את הדימום ע"י הפעלת לחץ מקומי: למשל עם צמר גפן טבול בטיפות אף או חומר אחר כגון COCAINE, ADRENALIN, HEXACAPRON, או פתיל גאזה המוכנסים לאף. כיום קיימים טמפונים מיוחדים מחומרים סינטטיים למצבים של דימום אפי חריף. לרב הכנסתם מספיקה על מנת לעצור את הדימום. הטמפונים יישארו לכל היותר 72 שעות באף עד היווצרות קריש דם יציב.
ב. במקרה שהטיפול המוזכר בסעיף א' אינו יעיל, ניתן לנסות לעצור את הדימום ע"י צריבה ישירה של מקור הדימום. טיפול זה יעיל במיוחד כאשר ניתן לראות את כלי הדם המדמם בפרט אם הוא נמצא LOCUS KIESSELBACH . לעיתים יש קודם כל להרדים את איזור הדימום. עצירת הדימום יכולה להתבצע עם מקלון נושא צמר גפן בקצהו, צמר הגפן ספוג בחומר הקרוי SILVER NITRATE, את האחרון לוחצים במשך לפחות 20 שניות של מקום הדימום.
במקרה שגם טיפול זה אינו יעיל, ניתן לנסות טיפול מקומי אחר שהינו הצריבה החשמלית המתבצע בהרדמה מקומית. לאחר הצריבה החשמלית נהוג להשתמש במשחה אנטיביוטית לאף המונעת היווצרות גלדים ותומכת ברפוי.

ג. טמפונדה קדמית:
כאשר לא ניתן לזהות את מקור הדימום יש להניח שמקורו בחלק האחורי של האף. הטמפון הינו פתיל גאזה ארוך ספוג בתמיסה אנטיביוטית. הפתיל מוחדר תחילה לאורך רצפת האף ובהדרגה עד לתקרה. כיום מתרבה והולך השימוש בטמפונים הסינטטים הניתנים להחדרה עד לעומק האף. בהספגתם עם נוזל כגון טיפות אף או תמיסת מלח הם מתנפחים פי 8 מגודלם המקורי, בכך מופעל לחץ על מקום הדימום. כאשר מקור הדימום נמצא מאחורי סטייה במחיצת אף, ולא ניתן להגיע אליו ו"להשתלט עליו", האדם המדמם יצטרך לעבור ניתוח חרום של יישור מחיצת האף. רק לאחר היישור ניתן יהיה לאתר את מקור הדימום או לעצור את הדימום בלחץ ישיר כמתואר למעלה.

ד. מיעוט המדממים מהאף ימשיכו לדמם לאחר השימוש בטמפונדה הקדמית. מקור הדמום יימצא מאחורי מקום המפגש של החיך הקשה עם החיך רך, בפתח האחורי של האף או בלוע האף. אז יש להחדיר טמפון אל החלק האחורי של האף דרך לוע האף או להשתמש בבלון.

להחדרת הבלון מס' יתרונות: ניתן להכנסה לאף בקלות יחסית אפילו ע"י מישהו מצוות חדר המיון שאינו רופא. ההכנסה לאף אינה כה טראומטית כהכנסת פתיל גאזה. הבלון עשוי לאפשר נשימה אפית. עם זאת לשימוש בבלון מספר חסרונות כגון: הפעלת לחץ בלתי שווה על סביבתו, כך שעל אף השימוש בו ייתכן שהדימום האחורי לא ייפסק.

ה. במקרה של כישלון כל הטיפולים הנ"ל לא מן הנמנע שיהיה צורך בניתוח, בו יקשר אחד העורקים המזינים את האף אך מצב זה הינו נדיר.