שחזור שד: מומלץ לאחר כריתה

כיום, שחזור השד הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול בסרטן השד, מחלה שהטיפול בה הוא רב תחומי ומשלב: כירורגיה כללית, אונקולוגיה, פלסטיקה והקרנות. אם בעבר שחזור השד היה נחשב כפעולה לא חשובה, משום שהשד אינו "איבר חיוני" לגוף, הרי שהוכח במספר רב של מחקרים כי נשים שחלו בסרטן השד ועברו שחזור לאחר כריתת שד, מתמודדות טוב יותר עם המחלה, מתאוששות מהר יותר וחוזרות לתפקוד מלא במשפחה ובעבודה בצורה טובה יותר, ממי שבחרו לוותר על השחזור.

בהתאם לתפיסה זו, כבר למעלה מ-20 שנה קיים חוק בארה"ב, לפיו שחזור השד (לרבות כלל הפעולות הקשורות בהתאמתו של השד השני, להשגת סימטריה בין השדיים) - חייב להיות מכוסה על ידי חברות הביטוח וקופות החולים.

קיימים מספר אתגרים בשחזור השד, הקשורים למצב הבריאותי של המטופלת, לשלב המחלה, למצב הרגשי והאישי שלה, למבנה הגוף ומבנה השד - וכמובן לשאלה האם הכריתה שלמה או חלקית; והאם הכריתה חד צדדית או דו צדדית. כאן יש להבדיל בין כריתה מניעתית, הרווחת בשנים האחרונות בגלל היבטים גנטיים (לרבות גילוי של מוטציות, כגון brca-1 ו-brca-2) - לבין כריתה חלקית.

קיימים מספר אתגרים בשחזור השד. צילום: שאטרסטוק

מהם סוגי כריתת השד?

סוג הכריתה נקבע על ידי הכירורג הכללי ועל ידי הצוות האונקולוגי, על פי סוג הגידול, גודלו ומיקומו בשד. במקרה של כריתת שד מלאה, טכניקת השחזור חייבת להיות מותאמת לאחד משלושת סוגי הכריתה הקיימים:

1. כריתה של השד, עם חלק גדול של העור.

2. כריתה משמרת עור.

3. כריתה המאפשרת לשמר את העור ואת הפטמה.

מהם סוגי שחזור השד האפשריים? מהם סוגי השתלים?

סוג הכריתה נקבע על ידי הכירורג הכללי ועל ידי הצוות האונקולוגי, על פי סוג הגידול, גודלו ומיקומו בשד - אבל על שחזור השד אמון הפלסטיקאי. קיימות 3 טכניקות ניתוחיות של שחזור השד, לאחר כריתה שלמה:

1. שימוש בשתל מלאכותי: השיטה הפשוטה ביותר, המבוססת על מתן נפח לשד, כאשר העור נשמר, עם או בלי הפטמה. בישראל מקובלים ניתוחים, בהם כבר בניתוח הכריתה - מתבצע השחזור על ידי הנחת השתל המלאכותי, בעל הנפח הסופי של השד המשוחזר. את השתל מניחים מעל דופן בית החזה ומתחת לשריר הפקטורליס (Pectoralis), כך שהשתל מקבל כיסוי כפול, הן על ידי העור והן על ידי השריר. מכיוון ששטח השריר אינו גדול דיו, כדי לכסות את השתל כולו, מקובל להשתמש ברשת ביולוגית, המחברת בין חלקו התחתון של השריר לבין הקו התת-שדי, שמסמל את החלק התחתון של השד. הרשת הביולוגית המקובלת ביותר היא Alloderm, אבל קיימות רשתות נוספות, שהן לא פחות טובות. מעל לשכבת השריר והרשת הביולוגית, מקובל לסגור את החתך העורי. הצלקת הסטנדרטית היא בדרך כלל צלקת רוחבית.

קיימים מספר סוגים של שתלים, מבחינת הצורה, המעטפת והתוכן של השתל, אבל המקובלים והנפוצים ביותר בניתוחי השחזור הם השתלים בעלי הצורה האנטומית (אגסים), עם מילוי של סיליקון ועם מעטפת סיליקון מוצק ומחוספס. את גודל השתל מקובל להתאים לגודל הרצוי על ידי האישה - ובהתאם לגודלו של השד השני.

קיימים מקרים בהם העור איננו מאפשר הכנסת שתל בגודל השד הרצוי הסופי - ובמקרים האלה, מכניסים מותחן: שתל ריק, שבהמשך התהליך יעבור ניפוח עם תמיסת מים פיזיולוגיים (סליין) - וימתח את העור של השד, בדיוק באופן בו הריון מותח את עור הבטן, עד שמתקבל גודל השד הרצוי.

במקרה זה, יש צורך בניתוח נוסף, שבו מחליפים את המותחן עם השתל הסופי בתום תקופת הניפוח. הזרקות הניפוח מתבצעות במרווחים של שבועיים או שלושה - ואורכו של התהליך כולו הוא כשלושה חודשים, עד לקיומו של הניתוח השני והסופי, להכנסתו של השתל הקבוע. שיטה זו נפוצה יותר בארה"ב, אך במקרים מסוימים חייבים להשתמש בה - ובהחלט נעשה בה שימוש גם בארץ.

מהם יתרונות וחסרונות השיטה?

יתרונות השיטה: בשימוש בשתל מלאכותי, הניתוח קצר יחסית, ההתאוששות מהירה יחסית לשיטות האחרות - והניתוח מתבצע באתר אחד בגוף.

חסרונות השיטה: עצם השימוש בשתל, שהוא גוף זר, שסיכוייו להזדהם גדולים יותר, ביחס לשימוש ברקמה עצמונית של המטופלת.

2. DIEP: שחזור שד המבוסס על שימוש ברקמת גוף עצמונית, בדרך כלל מאזור הבטן.

במקרה זה, משתמשים בעור ובשומן התת עורי בבטן התחתונה - ומעבירים אותם לאזור השד. הליך ניתוח זה מורכב יותר: משך הניתוח כ-5 עד 7 שעות - ודורש שימוש בטכניקה מיקרו-כירורגית, שבה מחברים עורק ווריד מאזור הבטן, לעורק ווריד באזור בית החזה. במהלך הניתוח, מתבצעת דיסקציה (הפרדה) של כלי הדם של הרקמה שנלקחה מאזור הבטן (עור ושומן תת עורי)- פעולה כירורגית די מורכבת. כיום משתדלים לשמר את שריר הבטן ואת הפאסיה אותה מעטפת שעוטפת את שרירי דופן הבטן, כך שהפגיעה בדופן הבטן תהיה מינימלית. יחד עם זאת, בניתוח זה ישנה פגיעה באתר נוסף בגוף - והחיבור של כלי הדם (שהם בדרך כלל ברוחב כ-2 מ"מ) דורש מיומנויות טכניות גבוהות. ניתוח זה שכיח פחות - וכמובן שאינו רלוונטי לאותן נשים שאין להן מספיק רקמה באזור הבטן, שתשמש אותן לשחזור השד. בקרב אותן נשים רזות, שלהן אין מספיק רקמה באזור הבטן, ניתן לקחת רקמה מאזור העכוז או מהירך הפנימית; אבל אלה ניתוחים נדירים ומורכבים.

יתרונות השיטה: ראשית, השד ייראה "טבעי" יותר, מאשר זה המשוחזר באמצעות שתל - וזאת בעיקר בשל הדמיון של רקמת השומן (בהתנהגות ובמגע של רקמת השומן) - לרקמת השד.

החסרונות: ניתוח ארוך יותר, שמתבצע בשני אתרים בגוף. ההתאוששות במקרה זה נמשכת כחודש, אבל התוצאות טובות יותר.

3. שיטת כלאיים שבה מביאים שריר ועור מאזור הגב, דרך תעלה מתחת לעור - ועל ידי כך מספקים עור לאזור השד. במקרים אלה, יש צורך בתוספת נפח, הנעשית על ידי הכנסת שתל, ללא צורך ברשת ביולוגית. ניתוח זה פשוט יותר מניתוח ה-DIEP - וההתאוששות ממנו מהירה יחסית ומסתכמת בשבועיים עד שלושה שבועות.

יתרונות השיטה: אספקה של עור גב באיכות טובה, הנהנה מאספקת דם טובה. עוד יש לציין כי שיטה זו מתאימה גם במקרים בהם כמות העור באזור החזה הצטמצמה - בעקבות הקרנות.

החיסרון: נדרשת סבלנות, עד שהשד יקבל את צורתו הסופית.

בשבועות הראשונים, שלאחר כל אחד מהניתוחים שתוארו יש לצפות לדינמיקה של שינוי בשד המשוחזר, המקבל את צורתו הסופית רק כעבור מספר חודשים לאחר הניתוח.

שחזור הפטמה מתבצע מאוחר יותר בניתוח קטן - לעתים בהרדמה מקומית, כחמישה עד שישה חודשים לאחר השחזור הראשוני; ובזמן זה, גם ניתן לבצע התאמה של השד השני, בהתאם לצורך. ההתאמה כוללת הרמה, הגדלה או הקטנה (או שילוב שלהם).

מהם בנוגע לשחזור שד לאחר כריתה חלקית?

שחזור שד חלקי שכיח מאוד בשנים האחרונות - ומתאים לנשים שעברו כריתה חלקית של השד ושיש להן שד גדול מספיק, המאפשר ניוד רקמות - למען שמירת צורתו של השד.

העיקרון הוא להפוך את ניתוח השחזור למעין ניתוח של הקטנה והרמה של השד, משום שלמעשה - בכריתה חלקית מקטינים את השד, אלא שבמקרה זה - מיקום הגידול הוא זה שמכתיב את אזור הכריתה וכמות הרקמה הנכרתת. בסופו של תהליך, הצלקת שנותרת היא צלקת כמו בניתוח להקטנת חזה - מסביב לעטרה וקו כלפיי מטה ולעתים קו רופקי מתחת לשד, בצורת האות T הפוכה. גם במקרה זה, יהיה צורך בהתאמתו של השד השני, למען קבלת סימטריה בין השדיים - והתאמה זו מתבצעת באותו הזמן.

בכל ניתוחי השחזור, יש צורך בתיאום מלא בין הכירורג הכללי לבין המנתח הפלסטי - וכמובן שעליהם לקחת בחשבון את המלצות האונקולוג; ובמידת הצורך, להתחשב גם בדברי הרופא המקרין. יש להדגיש כי להקרנות יש השפעה לא מבוטלת על רקמת השד והעור; ולא פעם, נפח רקמת השד קטן ומצטמק לאחר ההקרנות. לכן, ישנם מקרים בהם רצוי להשאיר את השד המשוחזר מעט גדול יותר מהשד השני, כי סביר להניח שיקטן, אם צפויות לו הקרנות נוספות.

מהם הסיבוכים האפשריים של ניתוחי שחזור שד?

סיבוכים אפשריים של ניתוחי שחזור שד קשורים לסכנת דימום (סיכוי נמוך), הצטברות נוזלים, זיהום, היעדר ריפוי של החתך הניתוחי - במיוחד על רקע אספקת דם לקויה לעור.

אספקת הדם לעור יורדת משמעותית, לאחר כריתת שד - ולכן בקרב נשים עם עור דק ו/או בקרב נשים מעשנות - הליך הריפוי מאתגר יותר.

כמה זמן אורכת ההחלמה ומתי השד מקבל את צורתו הסופית?

תהליך החלמה נמשך כ-4-6 שבועות וחשוב לחזור לפעילות הרגילה בהדרגה ובהתאם להמלצות המנתח אשר יקבע את קצב ההחזרה לפעילות באופן אינדיבידואלי לגבי כל מטופלת (בהתאם לסוג הניתוח ונתונים נוספים כמו איכות העור ועוד). השד מגיע לצורתו הסופית לאחר כ-3-4 חודשים וזאת עקב התכווצות העור, שינוי במיקום השתל (השתל יכול לרדת או לעלות קצת) וגם שריר הפקטורליס יכול להפוך עם הזמן ליותר רפוי וללחוץ פחות על השתל. גם הקרנות משפיעות על צורת השד על ידי השפעה על הרקמות הרכות והן מקטינות את נפח השד.

כמעט כל אישה שעברה כריתה מועמדת לשחזור שד. צילום: שאטרסטוק

האם ישנם מקרים בהם לא ניתן לקיים את הליך השחזור?

עקרונית, כמעט כל אישה שעברה כריתה מועמדת לשחזור שד, חוץ מאותם מקרים בודדים בהם קיימות מחלות רקע, כמו מחלות לב, מחלות ריאה או גידול מתקדם מאוד בשד. על מנת לאפשר הצלחה של הניתוח, חשוב מאוד לקיים בקפדנות את הוראות הרופא לאחר הניתוח.

ברוב המקרים, ההוראות הן:

הימנעות מוחלטת ממאמץ - וחזרה הדרגתית לפעילות, בהתאם להנחיות המנתח.
שמירה על היגיינה מרבית של אזור הניתוח.
טיפול ורישום קפדני של כמות ההפרשה בנקז,
שמירה על קשר רציף עם המנתח - ועדכון מידי ומהיר, על כל שינוי, המתרחש בשד המשוחזר, כגון: אודם, פתיחת פצע, שינוי בסוג ההפרשה או סימני זיהום, דוגמת כאבים וחום גבוה.

מהם החידושים העיקריים, בתחום שחזור השד?

ניתן להצביע על שני חידושים עיקריים בשנים האחרונות בתחום:

1. הזרקות שומן: במקרים בהם יש אי סדירות בשד, לרבות צורה לא אחידה - ניתן לשפר את צורתו, על ידי הזרקות שומן. כיום זוהי פרוצדורה שכיחה ביותר. כאשר נוצר שקע בשד - ולא קיים שתל בעל צורה שתיתן את המענה המלא למטופלת, ניתן להזריק לשד שומן עצמוני של המטופלת; אך יש להבהיר כי ישנם מקרים, בהם יש צורך ביותר מניתוח אחד. מדובר בהליך כירורגי המתבצע בהרדמה מלאה. העניין הוא שחלק מהשומן עלול להיספג, כך שיהיה צורך לחזור על הפעולה.

2. שימור הפטמה: יש עלייה בכמות הניתוחים, בהם ניתן לשמר את הפטמה - ולכן מתאפשרים שחזורים טובים יותר. פעמים רבות, נשים מסיימות את התהליך עם שד אסתטי יותר, מאשר זה שהיה להן לפני המחלה. החידוש קשור לתחום האונקולוגי, לאור הגילוי שגידולים בגודל מסוים, שאינם ממוקמים במרכז השד, מאפשרים כריתה - באופן שתשמר את הפטמה

מהם הטיפים המרכזיים למועמדות לניתוח לשחזור שד?

1. פגישת הייעוץ - תמיד עם עוד מישהו! מכיוון שמדובר בהרבה מאוד אינפורמציה טרום הניתוח, רצוי שיתלווה לייעוץ אדם נוסף שיעזור לעכל ולעבד את האינפורמציה הרבה - בדרך לקבלת ההחלטות.

2. לא להסתפק בפגישת ייעוץ אחת. חשוב לקבוע לפני הניתוח לפחות שתי פגישות ייעוץ עם המנתח, כדי שתהיה אפשרות לשאול שאלות נוספות שעלו לאחר הפגישה הראשונה (חשוב להיות מסודרים ולכתוב את השאלות לפני הפגישה). לחלק מהרופאים יש סרטונים ו/או חומר כתוב על שחזור השד. רצוי מאוד לקרוא אותו - כחלק מאיסוף המידע.

3. חשוב מאוד שתהיה כימיה בין המטופלת לבין הרופא המשחזר, משום שעיקר המעקבים - לאחר ביצוע הניתוח - יהיו עם הפלסטיקאי ולא עם כירורג השד.

4. לדבר עם מי שכבר עברה ניתוח כזה: רצוי ומומלץ לדבר עם נשים שעברו שחזור שד, לשם הפגת החששות וכן למען יצירת רף ציפיות ריאלי - מהליך זה.

5. עזרה בבית: חשוב להיערך מבחינה לוגיסטית לניתוח, לרבות עזרה בבית וסביבה תומכת.

לסיום: חשוב לדעת ולזכור כי השחזור הטוב ביותר נעשה כאשר הוא מתבצע מיד - ובד בבד עם כריתת השד. על כן חשוב לשאול על אופציות השחזור כבר כאשר נדונה סוגיית הכריתה. בהקשר זה, יש לדעת כי המנתח הפלסטי הוא זה שיוכל לתת את התשובות הטובות והמוסמכות ביותר בנושא - גם אם מחליטים שלא לעבור ניתוח שכזה, הרי שכדאי לקבל את המידע המוסמך והמקיף מהגורם הרלוונטי, לשם קבלת ההחלטות הנכונות ביותר עבור המטופלת.

פרופ' ליאור הלר הוא רופא בכיר באסיא מדיקל ומנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז רפואי אסף הרופא.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.