מחלות אורטופדיות של ילדים וילודים

מחלת פרת'ס הינה מחלה האופיינית רק לילדים בה החלק העליון (הקרוב לאגן) של עצם הירך מאבד את אספקת הדם שלו באופן זמני. כתוצאה מכך נגרם נזק לפרק הירך. המונח הרפואי לכך הינו Avascular necrosis שפירושו נמק של העצם כתוצאה מאובדן אספקת הדם. הפרק היחיד המעורב במחלה זו הינו פרק הירך. במרבית המקרים רק פרק ירך אחד מעורב אך קיימים מקרים בהם גם הצד השני מעורב. הגילאים בהם מופיעה המחלה הם בין הגילאים שנתיים עד שתים עשרה והיא שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. המצב איננו מדבק ואין כל סיכון במגע עם החולים.

הגורם למחלת פרת'ס אינו ידוע. קיימות מספר רב של השערות באשר לסיבה ורובן נסובות סביב הפרעה לאספקת הדם לעצם הירך, אם כתוצאה מפגיעה מכנית ואם כתוצאה מהפרעות במחזור הדם. ידוע שבמשפחות בהן מופיעה המחלה קיים סיכון גבוה יותר לבן משפחה נוסף ללקות בה.
כיצד משפיעה המחלה על הילד ? המחלה מופיעה לרוב במספר שלבים המתפתחים לאורך חדשים או אף שנים:
1. השלב הראשוני בו מתרחש השינוי באספקת הדם לעצם הירך. בשלב זה ייתכנו כאב וצליעה למרות שצילום הרנטגן עדיין יכול להיות תקין.
2. שלב הפרגמנטציה בו העצם רכה וייתכנו שינויים בצורת העצם שיכולה לאבד את צורתה העגולה. זהו השלב בו לרוב מאובחנת המחלה וגם הוא יכול להיות מלווה בכאב והגבלה בתנועה.
3. שלב ההתגרמות בו העצם חוזרת למצבה הרגיל
4. שלב הריפוי בו העצם נשארת בצורתה ללא שינוי צורה נוסף. אם עד שלב זה העצם חזרה לצורתה המקורית הרי שהנזק הינו מינימלי והפרק ישוב ויתפקד היטב. אם לעומת זאת ראש עצם הירך איבד את צורתו העגולה עד לשלב זה הרי שהעיוות שאירע לעצם הינו קבוע וסביר שיגרום לשינויים ניוונים בפרק הירך, ירידה בתנועה וכאבים בגיל מוקדם יחסית. מטרת הטיפול הינה להגיע לשלב זה עם ראש עצם הירך הדומה ככל האפשר לצורתו המקורית. ככל שהמחלה תוקפת בגיל צעיר יותר הסיכויים להחלמה טובה ושמירת פרק תקין הם גבוהים יותר.

הטיפול במחלת פרת'ס : כאמור לעיל, מטרת הטיפול היא להגיע לשלב הריפוי עם ראש הירך בצורה נורמלית ככל האפשר. הטיפול מתחלק לטיפול שמרני (מתיחות, פיזיותרפיה לשיפור טווח תנועה, סדים או גבסים) ולטיפול ניתוחי שמטרתו הבאת ראש הירך במגע טוב ככל האפשר עם האגן ו"כיסוי" ראש הירך על ידי האגן. הטיפול משתנה בהתאם לגיל הילד, השינויים בטווחי התנועה של הירכיים, צילום הרנטגן והעדפת המשפחה והאורתופד המטפל.

Developmental Dysplasia of the Hip, או DDH, הינו מצב בו פרק הירך בילוד אינו תקין. באופן רגיל, ראש עצם הירך הינו עגול ונמצא במגע עם שקע תואם באגן. אם הצורה או המגע בין שתי העצמות נפגם, התפתחותן איננה תקינה, ופרק הירך שאמור לשאת את מירב משקל האדם לא יתפקד באופן נורמלי. בעבר נהוג היה לחשוב שהמצב הפתולוגי הזה קיים בהכרח כבר בלידה אולם בהמשך הראו מחקרים שגם אם מפרק הירך בילוד תקין, יכולים להתפתח נקע או פריקה בשנות הגדילה הראשונות.

קיימות תיאוריות רבות לגבי הגורמים ל DDH וביניהן המנח (תנוחת העובר) והצפיפות ברחם, היבטים תורשתיים ועוד. למרות שהגורם למצב אינו ידוע בוודאות, ידועים מספר גורמי סיכון:
1. השכיחות בנקבות, בלידה ראשונה ובלידת עכוז הינה גבוהה.
2. השכיחות גבוהה בקרב משפחות בהם להורים או לילדים קודמים היו בעיות בפרק הירך.
3. רמת אסטרוגן גבוהה באם קשורה לשכיחות יתר של DDH, ככל הנראה בשל השפעת האסטרוגן המגדילה את גמישות הרקמות.


תינוקות אינם סובלים מכאב כתוצאה מ DDH ולהורים אין לרוב דרך לדעת שמפרק הירך אינו נורמלי. רק כשהתינוק גדל מופיעים הסימנים כגון אי שוויון באורך הרגליים, קפלים לא סימטריים בירכיים, ולקראת גיל שנה הליכה לא נורמלית והבדל בטווח התנועה של הירכיים.

המצב מאובחן בבדיקה פיזיקלית על ידי הרופא המטפל ולעיתים בעזרת אולטרא סאונד. צילום הרנטגן לרוב אינו נחוץ מכיוון שרוב מפרק הירך מורכב מסחוס בחדשים הראשונים לאחר הלידה וסחוס אינו מודגם היטב בצילום. בהמשך, בגיל 4 חדשים לערך הסחוס מתחיל להיות מוחלף בעצם וצילום הרנטגן יכול להדגים את מבנה הפרק.

הטיפול ב DDH נקבע לפי גיל הילד:

1. עד גיל 6 חדשים - אם ניתן להחזיר את הפרק למקומו, התינוק מושם ברתמת פבליק (Pavlik Harness ) שהינה רתמה המורכבת מסדרת רצועות, המחזיקה את הפרק במקומו עד שהרקמות הרכות סביב הפרק חזקות דיין ומספקות יציבות לפרק. הרתמה מאפשרת לילד להזיז את רגליו בעודו ברתמה וההורים יכולים להסירה בכל עת לצורך הטיפול בילד. אם לא ניתן להחזיר את הפרק למקום הרי שיש לעשות זאת בניתוח ולאחר מכן להמשיך בטיפול בעזרת הרתמה.

2. גיל 6-18 חדשים: בשלב זה הרתמה כבר איננה יעילה ולאחר שמתבצעת החזרה של הפרק למקום (תחת הרדמה, ואם יש צורך אף בניתוח) הילד מושם בגבס מהחזה ועד הרגליים.

3. בגילאים מבוגרים יותר, יש לרוב צורך בהחזרה בניתוח ושיחזור של הפרק תוך שינוי המבנה הגרמי על ידי חיתוך העצם וחיבורה בעמדה המקנה לפרק יציבות.


כפי שניתן להבין, ככל שהתינוק צעיר יותר בזמן שנעשית האבחנה, הטיפול קל יותר והתוצאה במרבית המקרים טובה יותר. לכן חשובה האבחנה המוקדמת שלרוב מתבצעת על ידי רופא הילדים או אורטופד לאחר הלידה. גם אם הבדיקה הראשונית תקינה, על רופא הילדים להמשיך ולעקוב אחרי התינוק ובמקרה של חשד גם בשלבים מאוחרים יותר להפנות את התינוק לבירור אורטופדי.