עובר ושב פחות

נגיש, יעיל, אבחנתי, שימושי, אמין ובטיחותי - אלו מקצת מהיתרונות שהפכו את מכשיר האולטרה-סאונד לכלי האבחוני הראשוני והמתקדם בתחום המיילדות, הגינקולוגיה והפריון.
ואם באבחון עסקינן, הרי שבפעולות החודרניות הרבות, הקיימות ברפואת הנשים והמיילדות, מככב האולטרה-סאונד במקום הראשון במצעד המנחים.

לצד דיקור מי שפיר, דגימת סיסי שילייה, דגימת דם מחבל הטבור, שאיבת ביציות בהפריה חוץ גופית ועוד פעולות יומיומיות הנעשות בהנחיית המכשיר, ניתן לבצע באמצעות המכשיר גם פעולות שגרתיות פחות.

בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר ההריונות מרובי העוברים. מאז שנות השמונים חלה עלייה של 60% בשיעור הריונות תאומים ועלייה של 430% בשיעור הריונות שלישיה ומעלה. הסיבה העיקרית לכך הינה טיפולי ההפריה.

לצד עלייה משמעותית זו במספר ההריונות מרובי העוברים, חלה עלייה בשיעור הלידות המוקדמות ומספר הפגים ביחידות לטיפול נמרץ ליילודים. מחצית מהתאומים וכמעט כל השלישיות נולדים מוקדם מהרגיל. 10% מהשלישיות נולדים לפני השבוע ה-28 להריון.

נתונים אלו הובילו לשני פתרונות עיקריים. הראשון הוא ניסיון למנוע הריונות מרובי עוברים, על ידי שימוש מופחת בהורמונים להשראת ביוץ או החזרת מספר מצומצם של עוברים בהפריה חוץ גופית. השני הוא הפחתת מספר העוברים בהריון. ההפחתה מתבצעת לרוב בהריון שלישיה ומעלה, במגמה להגיע להריון תאומים. לעיתים נדירות ובמקרים מיוחדים, מפחיתים לעובר אחד.

פעולה זו נעשית בשבועות 12-14 להריון, בשלב זה ניתן כבר לזהות, בבדיקת האולטרה- סאונד, חלק מהעוברים הבלתי תקינים (הקטנים יותר, בעלי שקיפות עורפית מוגברת או הסובלים ממומים חמורים). לאחר בחירת העובר הנגיש יותר או החשוד כבלתי תקין, מבוצע בהנחיית האולטרה-סאונד דיקור ללב העובר. מוזרק KCL בכמות מזערית. הפעולה יעילה מאד והדופק מופסק מיידית.

פעולה זו כרוכה בסיכון של 4% להפלה. למרות סיכון זה, שיעור ההצלחה מרשים, וההריון נמשך כהריון תאומים. כלומר, הפחתה משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות, ובמיוחד הלידות המוקדמות מאד (לפני 28 שבועות). עם הזהירות שבטיפולי הפוריות, חלה ירידה קלה בשיעור השלישיות, ובמקביל אנו נדרשים פחות להפחתות מסוג זה.

דילול סלקטיבי

הכוונה בדילול סלקטיבי היא להפחתה שמבוצעת לאחר שאובחן עובר אחד מבין התאומים (או שלישיה) בעל מום כרומוזומלי או מבני חמור. ממצאים אלו מתגלים בדרך כלל בשלב מאוחר יותר של ההריון, במהלך השליש השני, בעקבות סקירת מערכות באולטרה-סאונד, או לאחר שבוצע דיקור מי שפיר.

הפעולה נעשית באותה טכניקה של הזרקת KCL לעובר הפגוע. שיעור ההפלה בעקבות הפעולה מעט יותר גבוה ועומד על 7%. העובר המופחת נשאר ברחם, מי השפיר נספגים בהדרגה, והוא יוצא עם השילייה במהלך הלידה.

לפני ההפחתה יש לוודא שמדובר בעוברים נפרדים, שאינם חולקים שילייה משותפת (מונוכוריונים). במקרה של תאומים מונוכוריונים, מות עובר אחד עלול להיות קטלני או מזיק ביותר לעובר השורד, עקב חיבור וסקולרי ביניהם. למקרים אלו שמורות טכניקות ייחודיות להפחתה.

האופציה להגיע אל העובר בהנחיית אולטרה-סאונד פותחת אפשרויות טיפוליות על ידי מתן תרופות, עירוי דם והחדרת נקז למערכות חסומות.

מתן דם לעובר מתבצע במקרים שבהם לעובר אנמיה קשה. הגורם הנפוץ ביותר במקרים אלו הוא נוגדנים המועברים מהאם במקרי חוסר התאמת הדם בין האם לעובר. קיימת תוכנית ממשלתית למניעת יצירת הנוגדנים (מתן ANTI D) לאם, אולם עדיין ניתן לפגוש בנשים המפתחות נוגדנים למרות הטיפול, או נשים שהגיעו ממדינות בהן לא ניתן טיפול זה.

מועד העירוי נקבע לפי חומרת הממצאים (רמת הנוגדנים, אי ספיקת לב העובר עם בצקת כללית או עדות לאנמיה שהוכחה בבדיקת דופלר ב-MIDDLE CEREBRAL ARTERY).
במקרים אלו, נסיונות טיפול על ידי תרופות לאם (אימונוגלובולינים, סטרואידים) לא נמצאו יעילים.

בהנחיית אולטרה-סאונד מבוצע דיקור לכלי הדם בחבל הטבור. כך, למשל, בנק הדם מכין מנת דם מסוגO שלילי, מוקרן, שטוף ומסונן. כמות הדם הניתנת היא על פי חישוב בזמן הפעולה. יש כמובן צורך לחזור על עירוי הדם מספר פעמים במהלך ההיריון.

פעולות נדירות יותר הן החדרת נקז לעובר. בשנה האחרונה אובחן עובר הסובל מהידרוטוראקס על רקע גידול ריאתי מסוגCONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION . במקרים אלו לרוב נצפה גוש באזור הריאה, והפרוגנוזה מצוינת. לעיתים נדירות הגידול גורם להידרוטוראקס ומיימת, כפי שקרה בעובר הנדון. הצטברות הנוזל מפריעה להתפתחות הריאות. בשל כך החדרנו בהנחיית אולטרה-סאונד נקז אל חלל בית החזה. הקצה הדיסטלי נפתח אל מי השפיר. הנקז מקובע על ידי סלסול הקיים בשני צדדיו.

הנקז פעל את פעולתו במשך כשבעה שבועות, ואז בוצעה השראת לידה. התינוק נזקק לניתוח להסרת הגידול ולתמיכה נשימתית לפרק זמן קצר. היום, בגיל מספר חדשים, הוא מתפתח באופן רגיל.

בדומה ניתן להחדיר נקז גם לחסימה בדרכי השתן. פעולות אלו נדירות, והתוצאות שלהן מרשימות בפרט ביחס לפשטות הביצוע.

המאמר פורסם במקור באתר של מרכז רפואי הדסה.

בואו לדבר על זה בפורום הריון ולידה.