הקופסה השחורה של ההריון

כמו הקופסה השחורה במטוסים המאפשרת לגלות נתונים על תקלות ותאונות, כך גם השליה היא מעין "קופסה שחורה" של ההריון. השליה אוגרת בתוכה נתונים משמעותיים רבים ומספקת מידע חשוב על קורות העובר ברחם משלביו המוקדמים.

כאשר ההריון תקין, העובר גדל ומתפתח כמצופה בחלל הרחם והלידה עוברת בשלום מבחינת האם והתינוק, השליה מסיימת את תפקידה. אבל אם, חס וחלילה, חל שיבוש כלשהו במהלך ההריון וקיים חשש לפגיעה כלשהי בעובר או לחיי האם, השליה הופכת למעין מעבדת מחקר ומספקת מידע חשוב ביותר על תקינות ההריון והלידה.

מתחילת ההריון, הקשר בין השליה לאם ולעובר הוא רב עוצמה. למעשה, אי אפשר לכתוב על התפתחות העובר ועל שלבי ההריון, בלי לציין אותה באותה נשימה. איך מתפקד המנגנון המופלא הזה?

השליה נוצרת מתאי העובר המכילים חומר גנטי אמהי וחומר גנטי אבהי, הזר לגוף האם. אולם שלבי ההשרשה הייחודיים להריון מערבים מנגנון של סבילות חיסונית המאפשר לחומר הגנטי הזר לאם להתפתח בתוך הרחם.

"תהליך יצירת העובר מתחיל כשהביצית המופרית בדרכה אל חלל הרחם מתחלקת פעמים רבות", מסביר פרופ' אברהם גולן, מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי "וולפסון". "היא שוהה בחלל הרחם כשלושה עד ארבעה ימים וממשיכה להתפתח. בשלב מסוים היא מגיעה לשלב חלוקה של כ-60 תאים, כאשר תאים ספורים בלבד מיועדים לבניית העובר וכל השאר מוקצים לבניית השליה. בתקופה זו מפתח העובר תאים מיוחדים המאפשרים לו להתמקם על דופן הרחם. כך הוא יוצר קשר והשקה עם מערכת הדם של אמו שממנה הוא ניזון".

לשליה המחוברת לעובר באמצעות חבל הטבור, יש שני צדדים: צד אימהי וצד עוברי המופרדים ביניהם. "בכל צד זורם דם", אומר פרופ' גולן, "וחומרים יכולים לעבור מצד לצד, מן הדם שבצד האימהי לדם שבצד העוברי ולהפך. שני סוגי הדם אינם מתערבבים זה בזה לעולם. חילופי החמצן והמזון בין דם העובר והאם מתבצעים דרך קרום מפריד המונע ערבוב ביניהם. כפועל יוצא, מזונה של האם, החמצן, הברזל, הויטמינים וכל שאר החומרים ממנה עוברים למחזור הדם של העובר. בכיוון ההפוך, התינוק מעביר חזרה את חומרי הפסולת למחזור הדם של האם כגון דו תחמוצת הפחמן, ממנו היא נפטרת דרך הריאות. כלומר, התפקיד המרכזי של השליה הוא לשמש צינור חמצן ומזון שעובר מהאם לעובר, בדומה לצינור החמצן של צוללן המצוי בעומק הים המסייע לו להמשיך ולנשום".

בנוסף, השליה פועלת על תקן מסננת. היא מונעת מעבר של חיידקים ונגיפים מדם האם לדם העובר, ומאפשרת מעבר של חומרים אחרים החיוניים לו, כגון גלוקוז ומינרלים, ואוגרת בתוכה את כל החומרים הנחוצים לבניית תאי העובר, כמו ברזל, סוכרים וחלבונים. עם זאת, מציין פרופ' גולן, רעלים המצויים בדם האם שמקורם בסמים, אלכוהול וסיגריות, יכולים לחצות את השליה ולפגוע בעובר.

פרופ' גרשון הולצברג, מנהל היחידה להריון בסיכון גבוה, מנהל מחלקת יולדות ג' ומנהל המעבדה לחקר השליה במרכז הרפואי האוניברסיטאי "סורוקה", מצביע על תפקיד ייחודי נוסף של השליה: מיזוג והפרשת הורמונים המאפשרים את המשך ההריון. "השליה הינה המעבדה האנדוקרינית הגדולה ביותר שנמצאת בגוף", הוא מסביר. "שכן היא ממזגת בין חלק גדול מהחומרים ויוצרת מהם הורמונים. כך למשל, הורמון האסטרוגן נוצר בשליה מכולסטרול. מעבר לכך, השליה אחראית להימצאות עודפת של ההורמונים הנשיים אסתריול ופרוגסטרון, שתפקידם להחזיק את ההריון. לאחר השבוע התשיעי השליה הופכת למקור העיקרי שעוסק במיזוג בין ההורמונים הללו".

השליה ומיקומה מהווים מדד למהלך התקין של ההריון. כבר בתחילתו נבדקת השליה באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד הבוחנת את זרימת הדם בה ובחבל הטבור, על מנת לוודא שהעובר מקבל כמות חמצן מספקת. בנוסף, נבדק מבנה השליה: אם נוצרו ציסטות, הסתיידויות ואם התפתחותה תקינה. גם למצג השליה, כפי שהוא נצפה באולטרה-סאונד, יש השפעה על ההחלטה של הצוות המטפל בנוגע לתהליך הלידה.

"כל עוד השליה נמצאת על קיר הרחם האחורי או הקדמי, היא אינה משפיעה על אופן הלידה", אומר פרופ' גולן. "אולם אם מדובר בשליית פתח מרכזית החוסמת את מוצא הרחם לתעלת הלידה, יש להיערך לקראת ניתוח קיסרי.

"הלידה נחלקת לשלושה שלבים", הוא ממשיך ומסביר. "השלב הראשון הנו שלב הצירים המוביל לפתיחת צוואר הרחם עד שמגיעים לפתיחה מלאה. השלב השני הוא יציאת התינוק לאוויר העולם הכולל חיתוך חבל הטבור, והשלב השלישי הוא היפרדות השליה מדופן הרחם שלאחריה חל בו תהליך הכיווץ. בכ-5 אחוזים מהמקרים השליה אינה נפרדת מהרחם. כלומר, היא השתרשה בו באופן לא תקין, מה שאומר שגם אם מדובר בלידה רגילה, יש צורך בניתוח כדי להוציא את השליה".

לדבריו, ניתוחים קיסריים מגבירים את השכיחות להשרשה לא תקינה של השליה וגורמים לעלייה בשכיחות של שליה דבוקה חודרנית. "זוהי אחת הסיבות להתנגדותם של רופאים גינקולוגים רבים לביצוע ניתוחים קיסריים מבחירה, כל עוד אין להם הצדקה רפואית", הוא אומר. "חיתוך דופן בעבר, כלומר ניתוח קיסרי, גורם לכך שהשכבה המצפה באופן רגיל את כל דופן הרחם הפנימית, חסרה או בלתי שלמה. מצב זה 'תורם' להשרשה לא תקינה של השליה בהריון הבא. השליה משתרשת לרוב היכן שהשכבה אינה שלמה, כך שבדרך כלל מתרחשת ההשרשה בקטע הקדמי התחתון מעל צלקת הניתוח הקודם של חתך הדופן. ברוב המקרים, השתרשות באזור זה 'תורמת' להידבקות רקמת השליה לדופן הקדמי של הרחם ולשליה חודרנית. במקרים חמורים יותר השליה עלולה להרוס את דופן הרחם ויכולה לחדור לאיברים השכנים, כמו שלפוחית השתן".

הפרדת השליה היא פעולה קשה ומורכבת, ולעתים אף בלתי אפשרית. "קיימות מספר שיטות טיפוליות שנועדו לעצור את הדימום החזק הנוצר לאחר קילוף השליה", הוא אומר, "אולם יש מקרים שבהם לא ניתן למנוע עצירת דימום מוחלטת ומיידית על שולחן הניתוחים, ואין מנוס מלהגיע עד לכריתת הרחם אצל היולדת כדי להציל את חייה".

בתום הלידה מגיע שלב בדיקת השליה והמבנה שלה. לדברי פרופ' הולצברג, אם הלידה הסתיימה בהצלחה והעובר נולד במשקל מתאים לגיל ההריון, פורשים את השליה ובודקים את שלמותה כדי לוודא שלא נותרו ברחם שאריות ממנה. אם עולה חשד לבעיה כגון האטה בצמיחה תוך רחמית (המתבטאת בוולד קטן מאוד), מוות תוך רחמי או עובר שנולד פגוע, או אם היולדת סובלת ממחלה כלשהי הקשורה או לא קשורה להריון, כגון יתר לחץ דם וסכרת, נשלחת השליה לבדיקה פתולוגית.

בדיקת השליה במקרים אלה נועדה לבדוק מספר מצבים שהפריעו ככל הנראה למהלך התקין של ההריון, כמו קרישיות יתר, אי ספיקה באספקת דם לעובר ועוד. "קודם כל בודקים אם היולדת נחשפה לזיהומים במהלך ההריון", מסביר פרופ' הולצברג. "אחר כך נבדק חוסר תפקוד חלקי של השליה והבדיקה השלישית בוחנת את האמצעים הקשורים להתפתחות לא תקינה שלה".

כמו כל איבר חי, השליה נוטה להפסיק לתפקד בתום הוצאתה מהרחם. במעבדה מוסיפים לה חומרים מלאכותיים המאריכים את חייה לפרק זמן נוסף של 18-12 שעות, אולם עוד בטרם מתחילים בניסוי כלשהו, מניחים לה להתאושש בתום הלידה. "הזמן המוקצב הוא כחצי שעה, כיוון שלאחר הלידה השליה נמצאת במצב של הלם", מסביר פרופ' הולצברג. "בתום זמן המנוחה מתחילים בהזלפת נוזלים וחלבונים לתוך השליה - המייצגת את כלי הדם העובריים - במטרה להחיות את כלי הדם שבתוכה ולראות כיצד התבצע מעבר תרופתי מהגוף האימהי לחלק העוברי של השליה.

"למשל, אם העובר נולד בשבוע 36 כשהוא סובל מציסטה במוחו, ההנחה היא כי במהלך ההריון התרחש תהליך זיהומי", מסביר פרופ' הולצברג. "כדי לבדוק האם העובר אכן נחשף לזיהום, יש לבצע בדיקה פתולוגית של השליה. במקרה זה מזליפים לה במעבדה חומר חיידקי היוצר דלקת מדומה, ובודקים את התגובה: אלה חומרים היא מפרישה כדי להתגונן, האם החומרים הללו מופרשים בריכוזיות יתר או לא.

"בהמשך בודקים את כמות הציטוקינים - חלבוני בקרה המופרשים מתאים שונים ומשפיעים על קצב החלוקה של התאים, אופן התמיינותם ותפקודים נוספים. בדיקה זו ממחישה את תגובת כלי הדם העובריים להימצאות חיידק בתוך מערכת הדם של העובר. כאשר גורם מזהם חודר למערכת כלי הדם העובריים, תאי שליה מסוימים מפרישים בתגובה כמויות גדולות של ציטוקינים דלקתיים הגורמים לפגיעה מוחית והיווצרות חללים ציסטיים במוחו של העובר".

בדיקה נוספת שעושים היא בחינת פני השטח של השליה. מטרתה לוודא האם במהלך ההריון נוצר אוטם ברקמת השליה, אירוע שגורם לתפקוד חלקי שלה וכתוצאה מכך לנזק עוברי.

פרופ' הולצברג מדגיש שבכל מקרה השליה יכולה לתפקד גם באופן חלקי וגם במצב של חוסר תפקוד שלייתי חלקי - עד 30 אחוז. "במצב זה העובר אמנם ישרוד את הלידה, אך אין אפשרות לנבא מה יהיו ההשלכות העתידיות כתוצאה מכך", הוא אומר. "עם זאת, בדיקת אולטרה-סאונד יכולה בהחלט לתת מדד לגבי התפקוד החלקי של השליה ולגלות תופעות כמו האטה סימטרית בגדילה תוך רחמית, כלומר העובר קטן יחסית באופן כללי, או שקיימת האטה אסימטרית שבאה לידי ביטוי בגודל תקין של מוח העובר על חשבון גדילה של איברים אחרים כמו כבד ורקמות שומן".

בדיקה נוספת שעורכים בשליה לאחר הלידה בוחנת האם העורקים הרחמיים עברו שינוי והתאמה לתקופת ההריון. "בהריון רגיל, כלי הדם השליתיים עוברים שינויים האופייניים להריון", מסביר פרופ' הולצברג. "קוטרם של העורקים הרחמיים גדל, והם מאבדים מיכולת ההתכווצות שלהם, כך שמחזור הדם העוברי-שלייתי מתפקד כמערכת בעלת התנגדות נמוכה וזרימה גבוהה וסדירה, כדי לספק חמצן וחומרי מזון לעובר המתפתח. אולם, אם העורקים הרחמיים הם בעלי קוטר קטן יותר, קיימת התכווצות מוגברת של כלי דם שלייתיים, וכתוצאה מכך זרימת הדם אינה תקינה. במקרה כזה קיים סיכוי לשלושה תהליכים פתולוגיים שאינם תקינים: הפרעה בצמיחה תוך רחמית, רעלת הריון ולידה מוקדמת".

רעלת הריון היא אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר בתקופת ההריון. היא פוגעת ב-5-7 אחוזים מכלל הנשים ומהווה גורם עיקרי לתחלואה ותמותה אימהית ועוברית בכל רחבי העולם.
המחלה מופיעה בסוף הטרימסטר השני או בטרימסטר השלישי להריון. הסימפטומים שלה כוללים לחץ דם גבוה, הופעה של חלבון בשתן והופעה פתאומית של בצקות כלליות. "רעלת הריון אינה ניתנת היום למניעה", אומר פרופ' הולצברג. "לכן עיקר הטיפול בה מתמקד בהפחתת הסימפטומים עד לזירוז הלידה במידת הצורך".

ישנם מספר גורמי סיכון לרעלת הריון: גילה הצעיר של היולדת, הריון ראשון, היסטוריה רפואית, השמנת יתר, גנטיקה משפחתית, הריונות מרובי עוברים ומצבים רפואיים כרוניים, כגון יתר לחץ דם וסכרת. פרופ' הולצברג מציין שקיימת היום הסכמה כללית גורפת על כך שגם לשליה יש תפקיד מרכזי בהתפתחות רעלת הריון. "הדעה הרווחת היא שמדובר במחלה המתחילה בהתפתחות והשרשה לקויה של השליה", הוא מסביר. "תנאים אלה יוצרים חוסר חמצן בשליה, מה שגורם להפרשה לקויה של נתוני גדילה שונים (בעיקר חלבונים האחראים על התפתחות וגדילה של כלי דם וחלוקה תקינה של התאים) לזרם הדם האימהי. בשלב מאוחר יותר הם גורמים להתפתחות סימני המחלה שתוארו אצל האם".
מאחר שרעלת הריון קשורה להתפתחות כלי הדם בסביבת השליה, נוהגים לבצע את הבדיקה המשולשת, המוכרת גם בשמה "בדיקת חלבון עוברי", באמצעותה ניתן לנבא בין היתר האם תתרחש רעלת הריון.

רעלת הריון עלולה להוביל גם ללידה מוקדמת עקב היפרדות מוקדמת של השליה. בבדיקה הפתולוגית שעורכים בשליה לאחר הלידה בתנאי מעבדה, אפשר לראות האם במהלך ההריון התאים העובריים שמרו על יכולת ההתכווצות שלהם במקום להפוך לרפויים יותר, וכך יודעים אם נגרמה עלייה בזרימת הדם.

בואו לדבר על זה בפורום דימומים גינקולוגיים בלתי סדירים ורפואת נשים ובפורום הריון ולידה.