רפואה עוברית

בשנים האחרונות, חלה התקדמות מואצת בתחום הנקרא רפואת העובר שעיקרה אבחון וטיפול במומים עובריים בזמן ההיריון או מיד לאחר הלידה. את ההתקדמות הזו יש לזקוף לפיתוחם של אמצעי אבחון טרום לידתיים, ביניהם ה- MRI העוברי והאולטרה-סאונד הגינקולוגי, שמסייעים באבחון, המום ומאפשרים אפיון שלו. מידע זה זמין להורים ומסייע בהבנת הפיזיולוגיה והאנטומיה והשלכותיהם על בריאות העובר. במקביל להתפתחות המרשימה בתחום הדימות, חלה התקדמות גם בפן הכירורגי, לרבות טיפולים תוך רחמיים או מייד לאחר הלידה המביאים במקרים רבים לתוצאות טובות.

במרכז הרפואי תל-אביב קיימת פעילות ענפה של רופאים מדיסיפלינות שונות המתמחים ברפואת העובר, החל מרופאים מתחום הגנטיקה, הגינקולוגיה, הרדיולוגיה, הקרדיולוגיה, האורולוגיה וכלה בכירורגים ונוירוכירורגים, כשמטרת עבודתם המשותפת היא לתת מענה מקיף בנושא בריאות העובר. הרופאים נדרשים לזהות מומים בעובר, לתת את הדעת בנוגע להתפתחות תהליכים פתולוגיים בעובר וגם לבצע, במקרים מסוימים, טיפולים מונחי הדמיה לפי הצורך.

פעילות זו צמחה מתוך תפיסה חדשה, המצביעה על הצורך במחקר רב תחומי (שבו משולבים רופאים מדיסיפלינות שונות) וארוך טווח אשר במסגרתו יתבצע מעקב לאורך שנים אחרי הילדים שטופלו באמצעים כירורגים בעודם ברחם או אובחנו כסובלים מהפרעה מבנית, לצורך קידום הטיפול והייעוץ העוברי במצבים של חשד למום מולד. ה-MRI העוברי, שהוכנס לשימוש בגלגולו הראשוני באמצע שנות ה-80 בצרפת, הינו תוצר נוסף של ההתקדמות המרשימה בתחום רפואת העובר.

פיתוח טכנולוגי זה, מאפשר לנו כיום לבצע סריקה של העובר גם באמצעים של תהודה מגנטית, דהיינו סריקה לא פולשנית המשמשת להדמיית פנים הגוף ללא שימוש בקרני רנטגן , וברזולוציה גבוהה ביותר. הבדיקה יעילה בעיקר לצורך הדמיית מערכת העצבים המרכזית - המוח ועמוד השדרה. בתמונה המתקבלת מה-MRI מתאפשרת סריקה של העובר גם תוך כדי תנועה וללא צורך בהרדמת העובר, זאת כי כל חתך של תמונה נרכש תוך פחות מ- 0.3 השנייה. יתרונותיו העיקריים של ה-MRI העוברי הם ברזולוציה הגבוהה והמרחבית שלו, שמספקת אינפורמציה אנטומית על התפתחות המוח העוברי ועוזרת לאבחון הפרעות מוחיות עדינות אשר ייתכן ולא היו באות לידי ביטוי ב-US רגיל. בנוסף, מדובר בבדיקת הדמיה שאין בה קרינה.

בדיקת ה-MRI העוברי מתבצעת, על פי אישור ה- FDA, החל מהשבוע ה- 14 להיריון. חשוב לציין שאבחנות מסוימות בהדמיית מוח העובר, ניתנים לביצוע רק החל משבוע 25, עם תום התפתחות החלק הארי של המבנים המוחיים.

ה-MRI העוברי אינו מהווה תחליף לאמצעי הדמיה אחרים , אלא משלים אותם ומחדד את הממצאים, בכל מקרה של חשש לקיומו של מום בעובר.

נשים מופנות לייעוץ ב-MRI עוברי על ידי גינקולוג, בעקבות ממצאים באולטרה סאונד או בבדיקת מי השפיר המחייבים בירור נוסף, או על ידי נוירולוג או נוירוכירורג ילדים במקרים של מומים במערכת העצבים המרכזית. ניתן להפנות לבדיקה זוגות שאחד מילדיהם נולד פגוע בעבר, זוגות שבהם אחד מבני הזוג נושא מחלה גנטית מאובחנת, או נשים שחלו ב-cytomegalo virus בזמן היריון, נגיף דנ"א השייך לקבוצת נגיפי השלבקת.

ה-MRI העוברי מאפיין את טיב המום ואת הסיבות להימצאותו. לדוגמה: אם בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית מתגלה התרחבות של אחד החדרים במוח (Ventriculomegaly), הרי שבאמצעות בדיקת ה-MRI נוכל לעיתים לאבחן את הסיבה להתרחבות (הצטברות של נוזלים במוח , דימום, רקמת מוח סמוכה שאינה תקינה וכו'), ובהתאמה לשלוח את האם לטיפול נקודתי שיפתור את הבעיה ויאפשר לידה של תינוק בריא, אפשרות שלעיתים מהווה חלופה להפסקת היריון.

למעשה, ה-MRI העוברי מהווה כיום כלי נוסף הנותן מידע הכרחי להורים בסוגיית המשך ההיריון או הפסקתו בשל מום כזה או אחר. ממצאי אולטרה סאונד, המצביעים על מום חמור, יעברו פרשנות נוספת באמצעות ה-MRI, פרשנות שתשלול, תפחית או תאשש את החשש לקיומו או לדרגת חומרתו של המום, והשלכותיו המעשיות על היילוד. הדילמה מתעצמת כאשר מדובר בהיריון IVF (הפריה חוץ גופית), כשהיולדת מבוגרת יחסית, או כשזוג מנוע מלבצע הפסקת היריון ממניעים אישיים.

על רקע המרקם תרבותי-דתי בישראל, דילמות אלו מתעצמות ומושפעות מהיבטים שאינם קליניים, ולכן חשוב לדעת שהיום, באמצעות אבחון וטיפול מתאים, ניתן להמשיך בהיריון ואף להביא ללידתו של תינוק בריא.

במידה ומדובר במום קשה שלא ניתן לתיקון, וכאשר הרקע התרבותי-דתי של הזוג אינו מהווה מכשלה להפסקת ההיריון, יכול הזוג, בכפוף להחלטה של הועדה להפסקת היריון (בהנחה שהאישה עברה את השבוע ה-23), להחליט על הפסקת היריון.

חשיבות יתירה יש ליעוץ רב-תחומי במקרים של ציסטות תוך מוחיות, הרחבת חדרי מוח, ממצאים של "עודף" נוזלים סביב המוח הקטן (אזור הגומה האחורית) ומבנה לא תקין של חוליות ותעלת עמוד שידרה. חלק מן המומים הללו ידרשו טיפול מיידי לאחר הלידה וחלקם ידרשו מעקב צמוד והתערבות מאוחרת יותר. האפשרות לזהות מום או בעיה במוח העובר תורמת למעקב צמוד וזהיר וטיפול שימנע נזק משני של הממצא המזוהה. הייעוץ העוברי מרגיע לעיתים קרובות את ההורים, שמצד אחד מקבלים אינפורמציה על ממצא חריג, אך מצד שני מתוודעים לאפשרויות הטיפול המודרניות הקיימות.

הייעוץ העוברי יכלול בשלב זה גם התייחסות לאופן הלידה - כלומר לידה קיסרית מול לידה רגילה, וכן התייחסות לצורך (אם קיים) להקדים מועד הלידה על מנת למזער (כמה שניתן) נזק אפשרי לעובר.

הצטברות נוזלים בחדרי המוח (הידרוציפלוס או ציסטה תוך מוחית) - נוזלים לא מנוקזים עלולים לפגוע בהתפתחות המוחית התקינה, החל מפיגור שכלי קל ועד כבד, לרבות דפורמציה של הראש, והפרעות מוטוריות. הטיפול הסטנדרטי במצבי הידרוצפלוס הוא ביצוע ניקוז על ידי העברת צינור מחדרי המוח לחלל הצפק (פריטונאום).

כיום, בעידן הנוירוכירורגיה המודרנית, קיימת אפשרות, במקרים מסוימים, לבצע ניתוחים בעזרת אנדוסקופ (סיב אופטי) לפתיחת מעקפים וחסימות. דוגמה למצב זה הינו הסיפור הבא על זוג שציפה לתאומים בהפריה חוץ גופית (IVF). בשבוע ה-28 להיריון התגלה אצל העובר הזכר ממצא שלא ניראה בסקירות הקודמות - ציסטה גדולה בחלל החדר התוך מוחי. הלבטים בשלב זה היו עצומים הן מצד הגניקולוגים והן מצד ההורים. האם לבצע הפסקת הריון לעובר עם הציסטה? האם הדבר מסכן את התאום השני? האם התינוק יוולד מפגר? האם קיים טיפול יעיל למצב?

במסגרת ייעוץ נוירוכירורגי שניתן להורים, הוסבר למשפחה, כי הניסיון מלמד שבמקרים רבים של ציסטות תוך מוחיות המטופלות בזמן - לפני שנוצר נזק משני ללחץ - מתפתח תינוק בריא, גם אם בחלק מן המקרים לאחר לידתו יצטרך לעבור ניתוח. בני הזוג החליטו להמשיך את ההיריון, כאשר התינוק עם הציסטה נולד ללא כל חסר מבחינה נוירולוגית. בגיל מספר שבועות, לאחר שהראה סימנים של עליית לחץ תוך גולגלתי - עבר בהצלחה ניתוח נוירוכירורגי אנדוסקופי וללא צורך בהתקנת שאנט בבית חולים דנה לילדים.

הדוגמה משקפת נכונה את הצורך בגישה רב-תחומית הכוללת יעוץ עוברי טרום-לידתי על ידי הרופאים שאמורים לטפל בתינוק לאחר היוולדו , שכן יעוץ שכזה מאפשר להורים להבין טוב יותר את הממצא, להיערך נפשית וכלכלית במידת הצורך ולקבל החלטות שקולות יותר.

הצטברות נוזלים בחלל בית החזה - הנוזל המצטבר בבית החזה של העובר לא מאפשר התפתחות תקינה של הריאות (היפופלזיה ראתית). על ידי החדרת מחט תחת הנחיית אולטרה-סאונד ניתן לנקז את הנוזל ולמנוע את הפגיעה הריאתית. פגם נוסף שעלול לגרום לפגיעה בראיות ואי הבשלתן, הוא פגם בסרעפת המביא לדחיקת אחד מאיברי הבטן לתוך חלל בית החזה (הרניה דיאפרגמטית).

חסימות בדרכי השתן - חסימות אלו עלולות לגרום לנזק לכליות, וניתן לטפל בהן באמצעות הרחבה של דרכי השתן והכליות, או לחילופין, במידה ונראה, על פי שתן העובר, שטרם נגרם נזק כלייתי, על ידי יצירת מעקף לחסימה באמצעות החדרת נקז המחבר בין שלפוחית השתן לרחם.

גידולים בשליה ובעובר - גידולים בשליה, כגון כוריואנגיומה, או בעובר עצמו, כגון סקרוקוקסיגיאל טרטומה, עלולים לגרום לאי ספיקת לב לעובר, להתפתחות הידרופס (צבירת נוזלים במדורי גוף שונים) ולמוות תוך רחמי. לעיתים, ניתן לחסום את כלי הדם המספקים גידולים אלו באמצעות צריבה חשמלית בלייזר או על ידי הזרקת חומרים שונים לגידול.
על מנת להמשיך ולפתח את תחום הרפואה העוברית בישראל, דרושה עוד עבודה רבה.

בדיוק לשם כך, התכנס בחודש יולי האחרון הפורום הרב תחומי לקידום האבחנה, המחקר והטיפול במומים מולדים בעובר ובילד. המפגש הרב תחומי והבין לאומי היווה המשך ישיר למפגש הראשון שנערך לפני שנה, כאשר השאיפה היא למסד מפגש דומה פעם בשנה, בהשתתפות אורחים ומרצים מחו"ל ומהארץ. הדגש בכינוס זה שמארגניו שואפים להפכו לאירוע שנתי קבוע - הוא ביצירת פלטפורמה רב-מערכתית ורב-מרכזית לשיפור דו-שיח בין הרופאים המאבחנים והמטפלים באישה ההרה ובעובר בעודו ברחם לבין הרופאים המטפלים בתינוק לאחר היוולדו.

הטיפול בעובר ובתינוק, מתן הייעוץ הנכון והניהול הנכון על ידי כלל הרופאים הנוגעים בנושא, אינם מעניינם של אנשי המקצוע בלבד אלא של כלל החברה. התועלת הנובעת משיפור ברפואת העובר איננה רק נחלתן של הילד והמשפחה הפרטניים, אלא של כלל מערכת הרפואה ומכאן של החברה כולה.

ד"ר ליאנה בני-עדני, נוירוכירורגית ילדים, בית חולים "דנה" לילדים, המרכז הרפואי תל-אביב; ד"ר ליאת בן סירה, מנהלת היחידה לרדיולוגיה פדיאטרית, המרכז הרפואי תל-אביב.

בואו לדבר על זה בפורום הריון ולידה.