רפואה פרטית, גם בבי"ח ממשלתי

"שירות רפואי פרטי" הוא מותג שהתפתח במרכז הרפואי הדסה, עוד במהלך המאה הקודמת. הדסה הוקם בסיוע כספי תרומות ארגון נשות הדסה, ולכן אינו תלוי בתקציב משרד הבריאות. בהתאם להתפתחותו ההיסטורית, כמרכז רפואי אוניברסיטאי, ובהתאם למעמדו הארגוני של הסגל הרפואי, הוצע שירות המאפשר בחירת סגל רפואי בכיר, תמורת תשלום, לאורך שעות היום.

בעקיפין, השירות מאפשר גם קיצור זמן ההמתנה לקבלת שירות. בפועל, בשל יכולות המרכז הרפואי הדסה ומיקומו, יכולים תושבי ירושלים לקבל טופס התחייבות (טופס 17) עבור שירות הכלול במסגרת סל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובכך לממש את זכותם יחד עם לקוחות שירותי בריאות נוספים (שבן) של קופות החולים. שאר תושבי המדינה יכולים ליהנות משירותי השרפ רק דרך שבני קופות החולים.

נקודה חשובה נוספת היא העובדה כי באזור ירושלים, אין מרכז רפואי פרטי בקנה מידה רציני, המאפשר לסגל הרפואי לנתח בו ניתוחים מורכבים. כמו-כן, גורם רפואי, העובד במסגרת השרפ, מתחייב שלא לעבוד במסגרת פרטית אחרת.

מהו שירות רפואי משלים/ נוסף (שר"מ/שר"ן)?

המרכזים הרפואיים הממשלתיים והעירוניים-ממשלתיים הוקמו מכספי משלמי המסים בישראל, לצורך אספקת שירותי רפואה לתושבי המדינה. במהלך השנים, ביקשו מרכזים רפואיים אלה להעתיק את מודל השרפ הירושלמי, במטרה לנצל את התשתיות היקרות הקיימות בהם, תוך רצון להשאיר את מיטב הסגל הרפואי רוב שעות היום. השירות הרפואי המשלים (או: נוסף) ביקש אפוא לאפשר לסגל הרפואי הכנסה נוספת, מעבר לשכר הבסיס במערכת הממשלתית. גם מודל זה מאפשר חופש בחירה וקיצור זמן המתנה.

בעבר, פעילות זו בוצעה בשעות אחר הצהרים. בחלק מהמרכזים הרפואיים, השירות בוצע באמצעות גורם פרטי חיצוני.

בעקבות עתירת שירותי בריאות כללית לבגץ, הורה היועץ המשפטי לממשלה, בשנת 2002, לעצור הליך זה, עד לבניית מודל מוסכם בין משרדי האוצר והבריאות. המודל המוסכם אמור להתייחס לתנאי בסיס להפעלת השרמ(ן), ובהם: מועדי פעילות, חובת העברת שעון נוכחות, נפחי פעילות ותקרת הכנסה לסגל הרפואי השותף בפעילות זו וכיו"ב. עד כה, למרות שחלף מעל עשור מאז הוראת היועמ"ש, תנאים אלה טרם הוסכמו על-ידי משרדי האוצר והבריאות.

קרן המחקרים: לא למטרות מחקר בלבד

"קרן המחקרים" הוקמה בעבר כאמצעי להתקשרות בין המגזר העסקי והמרכז הרפואי, לצורך קידום המחקר. במקרים רבים, עומד מנהל המרכז הרפואי בראש קרן המחקרים. למעשה, במהלך השנים, הפכה קרן המחקרים לזרוע העסקית של המרכז הרפואי. באמצעותה, מקבל המרכז הרפואי תרומות לפיתוח תשתיות, לביצוע "רכש" של סגל רפואי בכיר, לקבלת מקורות הכנסה מפעילות עסקית ואף למטרת ביצוע "תיירות מרפא" (ניתוחים לתושבי חוץ הבאים לקבל שירותי רפואה במרכזים רפואיים בישראל). הקרן מתנהלת כמשק חשבונאי נפרד מהמרכז הרפואי. חלק מהמרכזים הרפואיים הממשלתיים ניסו לעקוף את איסורו של היועץ המשפטי לממשלה, באמצעות קרן המחקרים. במרכזים רפואיים מסויימים, תרומה לקרן המחקרים, איפשרה בחירת סגל רפואי בכיר, סגל מיילד, קיצור תורים ולעתים אף שיפור תנאי המלונאות.

תורים ארוכים: פרסומת לשב"ן

שירותי הבריאות הנוספים (שבן) מהווים כיום מקור הכנסה נוסף לקופות החולים, במסגרת הביטוחים המשלימים. השבן מנהל התחשבנות פנימית מול קופות החולים (המוגדרות כבעליו של השב"ן), סביב החיסכון הנוצר מהעובדה שפעילות רפואית זולגת לשב"ן, משירותי סל הבריאות, הניתנים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יש להזכיר שעבור השבן, משולם תשלום נוסף מכיסו הפרטי של החבר (מעבר למס הבריאות המשולם כאחוז מהשכר, במסגרת החוק).

קופות החולים והשבן בוחנים הסטת פעולות כדאיות יותר למרכזים רפואיים פרטיים, שחלקם נמצאים בבעלות קופות החולים (אסותא בבעלות מכבי והרצליה מדיקל סנטר, בבעלות חלקית של הכללית). בחלק מהמקרים, מימוש הזכות של השבן, מחייב השתתפות עצמית גבוהה, דבר המאפשר מקור מימון נוסף, להוזלת עלות הפעולה.

בעקיפין, תורים ארוכים במרכזים הרפואיים, שאינם פרטיים, מהווים "פרסומת" עבור השבן. יש להדגיש שקופות החולים מתקשרות עם מרכזים רפואיים על בסיס חוזה המותאם לנפח פעילות. חריגה ממסגרת התקציב תעניק הנחה לקופת החולים (הסכם מסגרת/מכסה). כוח המיקוח של קופות החולים הוא ביכולתן לווסת פעילות בין מרכזים רפואיים.

מתן אפשרות להפעלת השרמ(ן) במרכזים הרפואיים הממשלתיים יפחית את כוח המיקוח של קופות החולים מול מרכזים רפואיים אלו, בשל העובדה שמרכזים רפואיים אלו ינצלו את העובדה שבאפשרותם לגבות את התעריף המקסימלי, לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף דיפרנציאלי: תשלום לפי קבוצת איבחון: Diagnostic Related Groups).

מדוע קיימת התנגדות לשרמ?

המתנגדים העיקריים לשרמ/ן, טוענים שלא ייתכן כי גוף שהוקם מכספי ציבור יממן פעילות לבעלי ממון, אשר ייהנו מבחירת סגל רפואי בכיר ומקיצור זמן ההמתנה. קיים חשש כי דחיפות הרפואית תיקבע לפי יכולת כלכלית. מערכת ממשלתית, שהוקמה לטובת הציבור כולו, איננה יכולה לפתח שני מסלולים מקבילים, המבחינים בין דם לדם, בהתאם לגובה ה"דמים", אותו משלם האזרח.

יתר על כן, שירותי בריאות כללית, כמי שאמונה על מתן שירות בקהילה ובמרכזים רפואיים, איננה יכולה להרשות לעצמה ליצור מסלולי תגמול כפולים, לסגל רפואי בכיר, העובד במרכז הרפואי הנמצא בבעלותה. יתר על כן, בשל הסכמי השכר הקיבוציים, אפשרות כזו עלולה לפתוח "תיבת פנדורה" של הסכמי שכר במקצועות נוספים. האוצר חושש מפתיחת הסכמי השכר ומגידול ההוצאה הלאומית לשירותי בריאות, מבלי שהדבר ישפר את רמת הבריאות.

למקומות, היכון, צא...

לעניות דעתי, מתן האפשרות למרכזים רפואיים ממשלתיים, להציע בחירת סגל רפואי בכיר ולאפשר קיצור זמן המתנה, במציאות שבה מרכזים רפואיים המצטיירים כ"פרטיים", נמצאים למעשה בבעלות ישירה או עקיפה, בידי קופות חולים, תאפשר מספר יתרונות, במספר הקשרים.

1. ניצול יעיל של תשתיות המערכת הממשלתית.

2. הסגל הרפואי ירגיש מחויבות למקום עבודתו, ו"ימשוך" מטופלים ממרפאתו הפרטית או מקופת החולים, למרכז הרפואי בו הוא עובד בשעות הבוקר. במיוחד עתה, כאשר הסגל הרפואי, ברוב המרכזים הרפואיים, מעביר שעון נוכחות, זאת גם ההזדמנות לתגמלו על פעילותו במרכז רפואי העיקרי בו הוא פועל. הדבר נכון במיוחד בניתוחים מורכבים, המבוצעים במרכזים הרפואיים. חשוב לציין, שהפעלת מודל זה תחייב הפעלת מנגנוני פיקוח, לצמצום האפשרות לרפואה אפורה עד שחורה.

3. מודל זה יאפשר המשך הפעלתו של המרכז הרפואי כמוסד מחקרי ומחנך, להכשרת דור המטפלים הבא ויאפשר שיתופי פעולה עם חברות לפיתוח טכנולוגיות רפואיות. בניית מודל נכון אף תאפשר לאנשי הסגל הרפואי להיות שותפים במיזמים שיניבו להם תמלוגים מפיתוחים, בהם היו מעורבים.

4. כיום, השבן מציע פעילות ניתוחית פחות מורכבת במרכזים רפואיים פרטיים. פעילות זאת, מוצעת לבעלי גורמי סיכון נמוך (זוהי למעשה גריפת שמנת, Cream Skimming). הדבר גורם לכך שדווקא פעילות הנחשבת כדאית למרכזים הרפואיים שאינם פרטיים, "זולגת" החוצה, בעוד הפעילות המורכבת "נתקעת" במרכז הרפואי, אך עליה המרכז הרפואי אינו יכול לדרוש תוספת תשלום, בשל תקרת תעריף המקסימום של משרד הבריאות.

5. מנהלת השבן תצטרך לתמחר מחדש את עלות דמי השירות, מחשש למימוש יתר בביצוע פעילות ניתוחית, במרכז רפואי שאינו פרטי. הדבר יחייב עריכת הסכמי שכר חדשים, מול הסגל הרפואי המנתח, במערכות שאינן פרטיות.

6. מרכז רפואי שאינו פרטי, אשר יבקש להוות חלופה למרכז רפואי פרטי, יצטרך להצדיק מדוע השירות הכולל, אותו הוא מציע, מצדיק הגעה דווקא אליו, על-פני המרכז הרפואי הפרטי. כך, עשויה להתפתח תחרות מעניינת בענף, ולהיווצר ערך מוסף למרכזים הרפואיים שאינם פרטיים, אשר יצטרכו לשפר את רמת השירות והמלונאות שלהם, במידה וירצו למשוך לקוחות חדשים. במקביל, יהיה עליהם להציג מהן יכולות הסגל הרפואי הבכיר, העובד במרכזים אלו, ומהי התשתית הנמצאת ברשותם, ביחס לכל חלופה אחרת.

7. חברות הביטוח, המשווקות ביטוחי בריאות פרטיים, יעודדו את המבוטח להוציא טופס התחייבות מקופת החולים בה הוא חבר, ובהתאם יממנו את חלקו של הסגל הרפואי והוצאות תקורה נוספות

לצד יתרונות אלה, יש לציין כי שירותי בריאות כללית, היא קופת החולים היחידה, שמהלך כזה עשוי לגרום לה כאוס, בשל היותה בעלים, המעסיק סגל רפואי במרכזים רפואיים, בקהילה ובמרכז רפואי המוגדר כפרטי. הדבר עלול לגרום לפריצת הסכמי השכר במקצועות נוספים, שידרשו גם הם את חלקם בפעילות הפרטית.

הכותב הוא מרצה ויועץ בנושאי כלכלה וניהול

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.