הפרויקט: הריון

רצונם של ההורים לעתיד להביא לעולם ילד בריא וללא מומים הוא מובן וטבעי, ולשם כך נועד מעקב ההריון. הטכנולוגיות הרפואיות העדכניות מאפשרות להורים לעתיד לבצע בדיקות רבות לפני ההריון ובמהלכו. באמצעות הבדיקות ניתן לשלול מומים ומחלות, שרק לפני שנים מועטות לא ניתן היה לגלות אצל העובר עד ללידה. בסקירה זו יובאו עיקרי ההמלצות הרפואיות והבדיקות הנדרשות לצורך הריון תקין ובטוח. חשוב לזכור כי גם מעקב הריון איכותי ומדוקדק ככל שיהיה אינו יכול להבטיח 100% גילוי של כל המומים והמחלות האפשריים, וישנם מצבים שאינם ניתנים לגילוי טרם הלידה, אולם מצבים אלו נדירים, יחסית.

ייעוץ בנוגע להפסקת השימוש באמצעי מניעה, מתן מידע על מחלות כרוניות ועל הטיפול בהן, המלצות לתזונה נכונה ונטילת חומצה פולית (הפחתת הסיכוי למומים במערכת העצבים), מתבצעים בחודשים שלפני כניסה להריון מתוכנן.

הפסקת עישון מומלצת מאד טרם ההריון - יילודים לאמהות מעשנות נולדים במשקל נמוך יותר.
שתיית אלכוהול אינה מומלצת כלל וכלל, אך חשיפה לאלכוהול בכמויות קטנות אינה מסוכנת.
בדיקות דם ושתן כלליות (ספירת דם, רמת סוכר, תרבית שתן, סוג דם) מהוות בסיס חשוב להמשך ההריון.

אדמת (Rubella) - חשיפת העובר והדבקתו בנגיף (וירוס) האדמת גורם למומים קשים בכלל מערכות העובר ובעיקר לפגיעות מוח ולחירשות. בשל כך, רוב האוכלוסייה בישראל מחוסנת מפני נגיף זה, אך לעיתים רמת החיסון אינה מספקת. בבדיקת דם פשוטה ניתן לקבוע את רמת החיסון, וההמלצה היא לחסן את הנשים הבלתי מחוסנות. חל איסור חמור על חיסון בזמן ההריון, ויש להימנע מהריון לפחות שישה שבועות ממועד החיסון.

טוקסופלאזמה - טפיל המצוי בעיקר בצואת חתולים, הנוטה להתרכז בשליה, ועלול לגרום למומים כלל-מערכתיים קשים. על כן, קיימת המלצה להימנע ממגע ישיר עם צואת חתולים; הטיפול בארגזי חול של חתולים צריך להתבצע עם כפפות. אין בנמצא חיסון כנגד הטפיל, אך הדבקה קודמת טרם ההריון מקנה חסינות יחסית.

CMV (מחלת הנשיקה) - נגיף זה שכיח מאד באוכלוסייה, ובעיקר באוכלוסייה צעירה וצפופה (גני ילדים, בתי ספר, מחנות צבא). רוב הציבור (כ-90%) נחשף בעבר לנגיף ועל כן מחוסן באופן יחסי מפני זיהום חוזר. זיהום העובר עם הנגיף יכול לגרום למומי לב , למומי מוח ולחירשות. במידה שעולה חשד לזיהום בזמן ההריון בנגיף קיימות בדיקות עזר נוספות, ולעיתים יש צורך בבדיקת מי שפיר המאפשרת זיהוי עובר שנדבק.

VDRL - בדיקה זו מאפשרת לזהות זיהום במחלת העגבת. זוהי מחלת מין, נדירה יחסית באוכלוסייה שאינה חשופה למחלות מין, אך גורמת למומים קשים בעובר ועל כן מומלצת.

בדיקות גנטיות - מחלות גנטיות, הנגרמות כתוצאה משינויים במבנה הצופן הגנטי (DNA), הן נדירות יחסית, אך במשפחות שבהן ידועה מחלה אצל אחד מבני המשפחה או במקרה של נישואי קרובים, הסיכוי לכך עולה. שכיחות המחלות תלויה גם במוצא העדתי. טכנולוגיות מולקולאריות מאפשרות לבדוק מספר רב של מחלות, ובדיקות אלו כרוכות בתשלום. כדאי להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לאילו מחלות כדאי לבדוק. המחלות העיקריות הנבדקות הינן תסמונת X שביר, טיי זקס, ציסטיק פיברוזיס (CF), מחלת קנאוון ותסמונת פנקוני.

נהוג לחשב את גיל ההריון בשבועות ולא בחודשים. הספירה מתחילה החל מהיום הראשון למחזור שקדם להריון.

^^שבועות 10-5^^

אולטרה-סאונד לאבחון הריון - בדיקות אולטרה-סאונד (על-קול) אינן מזיקות לעובר כלל וכלל. החל משבוע 5 ניתן לזהות שק הריון בתוך הרחם ובדרך כלל החל משבוע 6 ניתן לזהות את לב העובר פועם.

לבדיקה זו מספר מטרות:

1. וידוא שההריון אכן ממוקם בתוך הרחם ולא מדובר בהריון חוץ רחמי.
2. ספירת עוברים.
3. מדידת אורך העובר מהראש ועד הישבן, שמאפשרת לקבוע את גיל ההריון במדויק. במידה וקיים פער של יותר מחמישה ימים בין גיל ההריון על פי הווסת האחרונה לבין בדיקת האולטרה-סאונד, נקבע גיל ההריון מהבדיקה ועד הלידה על פי בדיקת האולטרה-סאונד.
4. בדיקת חיוניות ההריון המודגמת על ידי נוכחות דופק פעיל.

^^שבועות 13-11^^

בדיקת שקיפות עורפית - בדיקת אולטרה-סאונד המאפשרת לזהות עוברים שבסיכון לתסמונת דאון (טריזומיה 21). זוהי תסמונת הנובעת מקיום עודף בחומר גנטי. הסיכון לתסמונת עולה ככל שגיל האם מתקדם יותר. התסמונת כוללת מראה פנים אופייני (מונגולואידי), פיגור שכלי ומומי לב. הבדיקה בשילוב עם גיל האם ובדיקת דם מאפשרת לחשב את סיכוייו של עובר ללקות בתסמונת דאון. חשוב לזכור שבדיקה זו מספקת נתון מספרי לחישוב הסיכון ואינה אבחנתית.

בדיקת סיסי שליה - באמצעות צינורית דקיקה המוחדרת דרך הנרתיק לצוואר הרחם מוצאים מספר סיסים מהשליה, ועליהם מבוצעת אבחנה גנטית. הבדיקה כרוכה באי נעימות מזערית ומאפשרת לזהות בקרוב של 100% תסמונת דאון ותסמונות נוספות הכרוכות במספר או במבנה לא תקינים של כרומוזומים.

השילוב של בדיקת השקיפות העורפית וסיסי השליה מאפשר לזהות עוברים הלוקים בתסמונת דאון בשלב מוקדם בהריון, ויתרונה טמון בעובדה שבמידה ומתקבלת החלטה להפסיק את ההריון בשל כך, ניתן לבצע זאת בגרידה ולהימנע מלידה מוקדמת, במידה והפסקת הריון מתבצעת בשלב מאוחר יותר בהריון.

^^שבועות 15-14^^

סקירת מערכות מוקדמת - בשלב זה העובר שוקל כ-100 גרם. אברי העובר כבר קיימים (למעט מספר מבנים במוח) ובבדיקת אולטרה-סאונד המבוצעת דרך הנרתיק ניתן להדגימם. בבדיקה זו ניתן לזהות ברוב המקרים את מין היילוד. בבדיקה זו ניתן לזהות לראשונה מומים מבניים שונים באברים השונים. ניתן לפי הצורך לבצע בדיקה ממוקדת ללב העובר המתבצעת על ידי קרדיולוג (רופא לב) ילדים. הבדיקה כוללת סקירה של כל אברי היילוד המרכזיים מכף רגל ועד ראש.

^^שבועות 18-16^^

בדיקת סקר משולש (חלבון עוברי) - בבדיקה זו נמדד ריכוזם של שלושה הורמונים המיוצרים על ידי השליה ומופרשים אל זרם הדם האמהי. בדיקה זו בשילוב עם גיל האם מאפשרת, בדומה לבדיקת השקיפות העורפית, לחשב את סיכוייו של העובר ללקות בתסמונת דאון. הבדיקה משמשת כבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה, ובמידה ונמצא סיכון גבוה לתסמונת, ההמלצה היא לבצע דיקור מי שפיר.

דיקור מי שפיר - מי השפיר הם הנוזל שבתוכו צף העובר במהלך ההריון. זהו למעשה השתן של העובר והוא מכיל תאים שמקורם בעובר. באמצעות דקירת מחט דרך דופן בטן האם, ניתן לשאוב דגימה מהנוזל, ולאחר הפקת תאי העובר מתוך הנוזל ניתן לבצע בדיקות גנטיות לתאים. יתרונה של הבדיקה הוא באמינותה הגבוהה (קרוב ל-100% בזיהוי תסמונת דאון, לדוגמא), וחסרונה העיקרי טמון בעובדה שהבדיקה כרוכה בסכנה לאיבוד ההריון בשיעור של כ-0.5% (1:200). משך התהליך מהדיקור ועד קבלת התשובות אורך כחודש, בניגוד לבדיקת סיסי שליה, בה ניתן לקבל תשובה לאחר 72-48 שעות.

^^שבועות 24-22^^

סקירת מערכות מאוחרת - בדיקת אולטרה-סאונד המבוצעת דרך דופן הבטן. בדומה לסקירה המוקדמת גם בבדיקה זו נבדקים אברי העובר מכפות הרגליים ועד המוח. הבדיקה מאפשרת לזהות מומים וליקויים מבניים בעובר, ולעקוב אחר ממצאים שנתגלו בסקירה המוקדמת. ניתן לבצע את הבדיקה ברמת פרוט שונה הנקבעת על ידי סוג הביטוח הרפואי ומחיר הבדיקה.

^^שבועות 26-24^^

העמסת סוכר - בבדיקה זו נמדדת רמת הסוכר בדם היולדת לאחר שתיית 50 גרם סוכר (גלוקוז). אין צורך בצום לצורך הביצוע. רמת סוכר גבוהה מאפשרת לזהות יולדות בסיכון לפתח סוכרת הריונית. במידה שנתגלתה רמת גלוקוז גבוהה תבוצע העמסת סוכר מלאה - 100 גרם סוכר וארבע בדיקות דם עוקבות במשך שלוש שעות. במידה שמאובחנת סוכרת הריונית הטיפול הראשוני הוא דיאטה ומעקב קפדני אחר רמות הסוכר. במידה שלא ניתן לאזן את הסוכרת באמצעות דיאטה, יותחל טיפול בזריקות אינסולין.

^^שבועות 34-32^^

הערכת משקל - באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד נמדדות עצמות הגולגולת, הרגליים והיקף הבטן. נוסחה מתמטית מאפשרת להעריך את משקלו של העובר בסטייה של ±10%. הבדיקה מאפשרת לזהות עוברים קטנים שצמיחתם ברחם איטית. ועוברים אלו דורשים מעקב קפדני ולעיתים אף השראת לידה (זרוז) מוקדמת. הבדיקה מאפשרת לזהות גם עוברים גדולים שלעיתים עקב גודלם החריג לקראת הלידה ייולדו בניתוח קיסרי.

^^שבועות 42-37^^

שבועות אלו מוגדרים כמועד הלידה. בכל מקרה של ירידת מים, הפחתה בתחושת התנועות (לפחות 5 תנועות בשעה לאחר אכילה, תוך שכיבה על צד שמאל), דימום או צירים יש לפנות לחדר המיון לבדיקה. החל משבוע 40 מומלץ לבצע ניטור לב עובר ובדיקת אולטרה-סאונד לפחות פעמיים עד שלוש בשבוע.

מעקב הריון סדיר וקפדני מאפשר הריון ולידה תקינים בריאים ובטוחים. מעבר לבדיקות שלעיל מומלצת שקילת היולדת ובדיקות לחץ דם לפחות אחת לחודש. הרופא המטפל ימליץ על תרביות שתן ובדיקות דם כלליות אחת למספר שבועות.

אופן ביצוע הבדיקות ומחירן משתנה בהתאם לקופת החולים המבטחת, ושונה בין הרופאים במידה והבדיקה מבוצעת באופן פרטי.

*ד"ר גיא גוטמן הוא מומחה לגינקולוגיה ומיילדות בבית החולים ליולדות ע"ש ליס, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, ת"א.

הכתבה פורסמה לראשונה במגזין "נולדים", קיץ 2006.

בואו לדבר על זה בפורום אולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה.