אי פריון בעקבות אנדומטריוזיס

השכיחות של אי פריון עולה בשנים האחרונות וגורמת סבל לזוגות שמתקשים להרות. אנדומטריוזיס מהווה גורם לא מבוטל ל"מגיפת האי פריון" של העידן המודרני. למרות שהגורמים למחלה עדיין לא ברורים, הרי שאבחון מוקדם של המחלה ומתן טיפול בהתאם יכולים להפחית את הסבל של בני הזוג שמתקשים להרות.

אנדומטריוזיס הינה מחלה כרונית המתאפיינת בהימצאותם של מוקדים, המורכבים מרקמה הדומה לרירית הרחם, באתרים מחוץ לרחם. המוקדים נמצאים בעיקר בחלל האגן, כולל על פני השחלות, הרצועות שמתחברות לרחם ומאחורי הרחם. התסמינים השכיחים ביותר של אנדומטריוזיס כוללים: כאבי מחזור עזים, כאב בעת קיום יחסי מין, כאב לא מחזורי באגן ואי-פריון.

המחלה נפוצה למדי בקרב מטופלות שפונות לרופא עקב קושי להרות. מעריכים שלעומת אישה פוריה אצל אישה עם אי-פריון הסיכוי גבוה פי 6-8 שימצא שהיא סובלת מאנדומטריוזיס. כמו כן, מעריכים ששליש עד מחצית מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי פריון. המחלה מהווה את הסיבה העיקרית להפניה לביצוע הפריה חוץ גופית בכ- 5% מהמטופלות.

הגורמים המובילים להתפתחות אנדומטריוזיס עדיין אינם מובנים במלואם. המחשבה הרווחת היא שמקור המחלה בדמם הוסתי שבכל חודש מופרש מהגוף. מסתבר שחלק מהדמם הוסתי אינו נפלט בעד צוואר הרחם, אלא עובר "אחורה" דרך פתחי החצוצרות לתוך הגוף, לחלל האגן, היכן שאברי הרבייה של האישה מצויים. בדרך כלל הדם הוסתי, שמכיל רקמה מרירית הרחם שהתפרקה בסוף מחזור הביוץ, נספג באגן על ידי קרום הצפק שמצפה את אברי ודפנות האגן. אצל חלק מהנשים חלקים מאותה רירית שמרפדת את חלל הרחם לא נספגים, ויוצרים מוקדים של רקמה שצומחת באזורים שונים, בעיקר על פני אברי האגן. כאשר רקמה הדומה לרירית הרחם, שכאמור קרויה גם אנדומטריום, גדלה מחוץ לחלל הרחם, המצב נקרא אנדומטריוזיס.

המנגנונים האחראים לכך שנגעי האנדומטריוזיס עלולים לפגוע בפריון של האישה הינם מורכבים ומגוונים. למרות שאין לנו הבנה מלאה של הגורמים, הרי שמקובל לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות: מכאניות וסביבתיות. סיבות לפגיעה מכאנית בפריון על-ידי אנדומטריוזיס יכולות להיות ישירות או עקיפות. ידוע כי נגעים של אנדומטריוזיס עלולים לגרום להיווצרות של רקמה צלקתית או הידבקויות שמעוותות את האנטומיה של אברי האגן וגורמות לחסימה של החצוצרות; המצב עלול להפריע לביוץ בשחלה ולמנוע את מפגש הזרע והביצית בחצוצרה ואת מעבר העובר מהחצוצרה לרחם.

נוכחות של ציסטה אנדומטריאלית בשחלה עלולה לפגוע בזרימת הדם בתוך השחלה, ולהוביל לפגיעה ברזרבה השחלתית ובהמשך לתגובה שחלתית ירודה אצל נשים שמקבלות תרופות להשראת ביוץ. פגיעה משנית תיתכן בעקבות ניתוחים להסרת הציסטות מהשחלות, שעלולים לגרום להרס של רקמה שחלתית, וליצירת הידבקויות סביב השחלות, וכך להוות גורם חשוב בפני עצמו לקושי להרות.

תחום הרבה פחות ברור, המצוי במחקר נמרץ כיום, הינו ההשפעה הסביבתית השלילית של עצם נוכחות נגעי האנדומטריוזיס באגן על הפריון. בין היתר, נראה שנוכחות הנגעים באגן לבדה עלולה ליצור תגובה דלקתית מקומית שיכולה לפגוע בתפקוד השחלה, בזרעונים שהגיעו לחצוצרה, בהפריית הביציות ובהשרשת העוברים. גורמים סביבתיים מהסוג הזה יכולים להסביר את ההשפעה השלילית של המחלה גם בנשים עם נגעים מועטים בלבד, שלכאורה אינם פוגעים באנטומיה של האגן. למרות שהנושא עדיין שנוי במחלקות, נראה שגם מחלה קלה, עם נוכחות של מעט נגעים קטנים של אנדומטריוזיס, עלולה לעורר תגובה דלקתית או חיסונית שתפגע בפריון.

סיכום של מחקרים רבים מורה, כי טיפול תרופתי כנגד נגעי האנדומטריוזיס, שעיקר מטרתו הינו דיכוי הביוץ, אינו מועיל לנשים עם אי פריון. יתר על כן, טיפול תרופתי מסוג זה גורם לדחייה ביכולת של האישה להרות, ולכן אינו מומלץ לנשים שמנסות להרות. אישה עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס תצטרך על כן לבחור בטיפול ניתוחי להסרת נגעי האנדומטריוזיס וההידבקויות באגן או בטיפולי פריון, כמו השראת ביוץ והזרעה תוך-רחמית או הפריה חוץ גופית.

עליה בשיעור ההריונות נצפתה אומנם לאחר טיפול לפרוסקופי בנשים עם אי פריון ואנדומטריוזיס. אולם, ההחלטה מתי להציע ניתוח לפרוסקופי לאישה עם אי פריון וחשד לאנדומטריוזיס, אך ללא תסמינים כמו כאב, מורכבת; היא נעשית באופן אינדיווידואלי רק לאחר שקילה זהירה של היתרונות והחסרונות עבור האישה. בין היתר מתחשבים במספר גורמים כמו גיל האישה, היסטוריה משפחתית ומשך אי-הפריון. ברור שהתועלת מהניתוח גבוהה יותר עבור נשים שסובלות לא רק מאי-פריון, אלא גם מתסמינים קשים שנובעים מהמחלה כמו: כאבי ווסת עזים או כאבים מתמשכים באגן. מובן גם שעבור נערה צעירה יש חשיבות רבה יותר לביצוע לפרוסקופיה עוד לפני תחילת מתן טיפולי פריון, וזאת לשם השגת אבחנה מדויקת, ובהמשך הסרת הידבקויות ונגעי אנדומטריוזיס באגן.

השראת ביוץ בעזרת טבליות איקקלומין או זריקות של גונדוטרופינים (כמו גונל-F, פיוריגון או מנוגון), בשילוב עם הזרעה תוך רחמית הינה טיפול מקובל מאד בנשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר. על סמך תוצאות מחקרים שהצטברו נהוג כיום להמליץ על טיפול זה גם עבור נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית. מספר מחקרים אקראיים בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית הראו, כי השראת ביוץ עם איקקלומין או גונדוטרופינים בשילוב עם הזרעה תוך רחמית משפר בערך פי 3 את הסיכוי להרות מידי חודש. בהתאם, השראת ביוץ בשילוב עם הזרעות הינה טיפול מקובל כיום, למשך 3-6 מחזורים, עבור נשים עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית.

מקובל להפנות נשים עם אי-פריון בשל אנדומטריוזיס בדרגה חמורה, לבצע הפריה חוץ גופית; זאת בעיקר בשל חשש להפרעה מכאנית שתמנע ביוץ תקין ומפגש של הזרע והביצית. גם נשים בנות 35 ויותר - היכן שההשפעה השלילית של הגיל ושל האנדומטריוזיס עלולים לפעול יחדיו, יש נטייה להפנות מוקדם יותר לטיפול היעיל והמתקדם עם הפריה חוץ גופית.

כאמור, אנדומטריוזיס עלולה לפגוע בפוריות האישה בכמה מישורים, גם על ידי עיוות האנטומיה וגרימת הפרעה מכאנית למפגש הזרע והביצית בחצוצרה וגם על ידי שחרור של חומרי דלקת שמשפיעים באופן מקומי באגן ומשבשים את תהליך ההפריה של הביצית. הטיפול עם הפריה חוץ גופית מאפשר לכאורה להתגבר על קשיים אלה על ידי עקיפת החצוצרות וביצוע ההפריה והגידול הראשוני של העוברים במעבדה. הביצית המופרת שמתפתחת במעבדה משוחררת לכאורה מהסביבה השלילית שנגעי האנדומטריוזיס באגן עלולים להשרות. מומחי פריון רבים רואים על כן בטיפולי הפריה חוץ גופית כטיפול המוצלח ביותר עבור נשים עם אנדומטריוזיס.

אצל נשים רבות עם אנדומטריוזיס מוצאים בבדיקת אולטרא-סאונד ציסטה בשחלה (אנדומטריומה), מלאה בנוזל דמוי שוקולד, שנוטה לא להיעלם מעצמה. טיפול הורמונאלי, כמו נטילה ממושכת של גלולות, לא מזרז את ספיגתה. יש רופאים שסבורים שלאנדומטריומה השפעה מקומית "רעילה" על רקמת השחלה ועל כן עדיף להסירה לפני ביצוע טיפולי הפריה. בנוסף, קיים חשש כי דיקור של האנדומטריומה בעת שאיבת הזקיקים שבשחלה עלול לגרום לזיהום הציסטה. יש לזכור כי הנוזל דמוי השוקולד שממלא את האנדומטריומה מהווה מזון נהדר לחיידקים, ועל כן חדירה של כמות קטנה של חיידקים עלולה להספיק להפיכת הציסטה השחלתית למורסה (אבצס) מלאה במוגלה. עם זאת, היווצרות מורסה בעקבות שאיבת זקיקים נדירה ביותר, וכנגד קיים חשש של ממש שכריתת האנדומטריומה תפגע ברקמת השחלה ובמספר הזקיקים שמושגים במהלך הטיפול.

ההמלצות המקובלות כיום על האיגודים הרפואיים המרכזיים בארה"ב ובאירופה הן שיש מקום להציע ניתוח להסרת הציסטה בנשים הסובלות מתסמינים, כמו כאב, שקשורים לאנדומטריומה. בנוסף, יש לשקול על סמך מצב האישה לבצע כריתה של כל אנדומטריומה גדולה (קוטר מעל 4 ס"מ). אנדומטריומות קטנות, שאינן מלוות בתסמינים ומאובחנות במהלך טיפולי הפריה, מחייבות מעקב, אך אין עדות כי הסרתן תשפר את פוריות האישה. כמו כן, יש לנסות להימנע בנשים עם אנדומטריוזיס מניתוחים חוזרים לפני טיפולי הפריה, אפילו בנוכחות אנדומטריומות.

פרופ' דניאל זיידמן הוא מנהל יחידת המחקר וד"ר דוד סוריאנו הוא מנהל יחידת האנדומטריוזיס באגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר.

לפרטים נוספים - לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורום פריון האישה והפריה חוץ גופית ובפורום כירורגיה גינקולוגית - אנדוסקופיה ולפרוסקופיה.