"צרכים לעומת מלאי" - מתוך ספרו של פרופ' מרדכי קרמר "השתלות איברים"

פרק ראשון מהספר "השתלות איברים" מאת פרופ' מרדכי קרמר.

הרפואה המודרנית בשלהי המאה ה- 20 הביאה עימה חידושים מרעישים בתחום השתלות האיברים. כיום ניתן להשתיל, ללא קושי כמעט, כל איבר חיוני, למעט אולי את המוח...
ההתקדמות שחלה בתחום הטכניקות הכירורגיות, פיתוחן של תרופות מדכאות חיסון והתפתחותו של מערך הטיפול בזיהומים, איפשרו להשיג שיפור משמעותי באיכות החיים ולהאריך את חייהם של חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית, מאי-ספיקת כבד סופנית, ממחלת לב חשוכת מרפא או ממחלת ריאות קשה.
משמוצו עד תום כל האפשרויות שהיה בידי הרפואה המודרנית להציע בתחום המחלות הסופניות, הלך והתגבש לו מערך השתלות האיברים כמפלט אחרון לאנשים הסובלים ממצבים סופניים.
לאורך השנים נעשו ניסיונות קדחתניים לפתח איברים חלופיים לאיברים האורגניים שתפקודם כשל, אולם ללא הצלחה. מכשיר הדיאליזה היה אולי לגורם היחיד שהצליח להאריך באופן משמעותי את חייהם של חולים עם אי-ספיקת כליות. לעומתו, מכשירים חלופיים ללב, לריאות, לכבד וללבלב, לא הגיעו עדיין לפיתוח מיטבי שיאפשר להם להחליף לאורך זמן את האיברים החולים.
מסתבר שאיבריו של האדם נבראו בצורה מופלאה וגאונית, כך שבשלב הנוכחי של התפתחות הציוויליזציה המודרנית, האיבר האנושי הוא עדיין התחליף היחיד לאיבר פגום שחדל מלתפקד.
פיתוחים תרופתיים מאפשרים כיום להתגבר, באופן חלקי לפחות, על מחסומי השו?נו?ת הרקמתית שבין אדם לאדם, ובכך להתגבר על נטיית הגוף לדחות כל איבר זר.

אומנם, הרפואה המודרנית הצליחה למגר מחלות רבות, אולם בגוף קיימות עדיין מערכות רבות הנפגעות ממחלות גנטיות וממחלות נרכשות, אשר מביאות את הגוף למצבים שאין להם כל פתרון (End Stage). הכליות עלולות להיפגע ממחלות שונות ולחדול מלסנן את נוזלי הגוף, שריר הלב עלול להיהרס כמעט כליל מאוטמים הנגרמים בשל חסימת העורקים הכליליים, והריאות עלולות להיסתם מהפרשות מוגלתיות שמקורן במחלה הגנטית לייפת כיסייתית (סיסטיק פיברוזיס) ואשר הן מונעות מן הריאות את חימצון דמו של החולה.
מצבים "סופניים" אלה, שאינם מגיבים עוד לטיפולים תרופתיים או לטיפול בעזרים מלאכותיים, מעלים את הצורך במציאת איבר חלופי.
בעת כתיבת השורות הללו, בראשית שנות ה- 2000, ממתינים עשרות אלפי חולים בארצות-הברית, באירופה ובישראל, הסובלים מממחלות סופניות שונות, להשתלות איברים מסוגים שונים.

שיעור העלייה במספר הממתינים להשתלה בכל מדינות העולם גבוה משיעור העלייה במספרן של ההשתלות המתבצעות בפועל. כך, למשל, בשנת 1999 המתינו להשתלת כליה 41,000 איש, בעוד שבפועל התבצעו 12,500 השתלות בלבד. באותה שנה, נפטרו כ- 2000 חולי כליה סופניים בעודם ממתינים לתרומת ההשתלה.
הפער באיברים האחרים המיועדים להשתלה גדול עוד יותר. בשנת 1999, למשל, המתינו 4,100 חולים להשתלת לב, רק 2,200 חולים זכו לה בסופו של דבר. כ- 800 חולים נפטרו בעודם ממתינים לתרומת ההשתלה.

בישראל, עמדה רשימת הממתינים להשתלה בראשית שנת 2000 על 1,000 איש לערך. מנתוני המרכז הלאומי להשתלות עולה כי מדי שנה נוספים לרשימה 30%; 10% נפטרים בעודם ממתינים להשתלה ו- 20% לערך זוכים לתרומה המיוחלת. בשנת 1999 נערכו בישראל 227 השתלות איברים בסך-הכול, 156 מהן היו השתלות של איברים מן המת ו- 71 היו השתלות של איברים מתורם חי. ב- 1999 הושגו בישראל רק 10 תרומות איברים לכל מיליון תושבים, זאת בהשוואה למדינות מערביות אחרות בהן הגיעו שיעורי התרומות ל15-30 תרומות לכל מיליון נפש (ר' תרשים). מבחינת הנתונים הללו עולה כי המצב עלול להחמיר, היות שמספר החולים הנזקקים להשתלה הולך וגדל ואילו במספרן של התרומות לא חלה כל עלייה משמעותית.

חרף המודעות הציבורית ההולכת וגוברת בעניין האיברים להשתלה, גדול עדיין הפער בין מספר התורמים הפוטנציאליים לבין מספרם של התורמים בפועל.
במרכזים רפואיים בישראל, כמו גם במרכזים רפואיים גדולים באירופה ובארה"ב, נערכה בשנים האחרונות היערכות מחודשת ומונו אחיות שישמשו בתפקיד "מתאמות השתלות" (ר' פרק 3). תפקידן של אלה הוא לאתר את התורמים הפוטנציאליים ולפנות אל המשפחה בבקשה לתרומת איברי יקיריהן. אומנם, היערכות זו שיפרה את המצב בצורה ניכרת, ואולם, המחסום העיקרי נותר בעינו קבלת הסכמתן של המשפחות לתרומת האיברים. כיום, החוק בישראל אינו מאפשר נטילת תרומה ללא כתב הסכמה חתום מאת המשפחה.
בנפול עליהן האסון, מתקשות המשפחות לקבל החלטה על תרומת האיברים. לרוב, התורמים הפוטנציאליים הם גבר או אשה צעירה שנפטרו באופן מפתיע ובלתי צפוי. המשפחה שרויה בהלם ומתקשה לקלוט את משמעותו של מוות מוחי בלתי הפיך (ר' פרק 4).
נדמה כי קיים פער בין עמדותיו של הציבור הישראלי בתחום תרומות האיברים ובין התנהגותו בפועל.
סקר עדכני, שבדק את עמדות הציבור הישראלי בנושא, מצא אומנם כי אחוז גבוה של הציבור מעיד על עצמו כמי שיהיה מוכן לחתום על כרטיס התורם. אולם, בפועל, רק 5% לערך נושאים עימם את הכרטיס. בסקר נמצא גם כי רוב הציבור מסכים עם הטענה כי יש הצדקה להוצאת איבריו של אדם שמת מוות מוחי ולהשתלתם בגופם של בני-אדם אחרים כדי להציל את חייהם. ואולם, בפועל, רק כ50%- ממשפחות הנפטרים נעתרות לבקשה לתרומה. שיעור ההסכמה לתרומת איברים משתנה ממדינה למדינה והוא תלוי במודעות החברתית לנושא.

בישראל של היום נע שיעור ההיענות לפנייה לבקשה לתרומת איברים בין 44% ל-49%; בגרמניה ובצרפת עומד שיעור ההיענות על 50%; ואילו בספרד, בלגיה וארצות סקנדינביה הוא מגיע ל70%-80%.
רבות מן המשפחות תולות את סירובן לתרומה במניעים דתיים, חרף העובדה שהן עצמן אינן דתיות. זאת, בניגוד לעמדתם של רוב הרבנים הפוסקים כיום, המתירים את השתלות האיברים לשם פיקוח נפש, כלומר, למען הצלת חייהם של בני-אדם.
תשובה חלקית לצמצום הפער בין הרצוי למצוי בתחום ההשתלות אפשר למצוא בתחום ההולך ומתפתח של תרומת איברים ואונות איברים מן החי.
תרומות מן החי אפשריות במקרים בהם יש צורך בהשתלה של כליה, אונת כבד ואף אונת ריאה בילדים, אך הן אינן המענה לבעיות מכריעות כדוגמת השתלות של לב, כבד וריאה במבוגרים.

חינוך והסברה הם הצעד הראשון בדרך להגברת המודעות לחשיבות הנושא ולשינוי דפוסי התנהגותה של האוכלוסייה. אולם בכך אין די. חקיקה מתאימה עשויה להקל על הגישה למשפחות התורמים (ר' פרק 3), גם כאשר הנפטר לא הביע בחייו את הסכמתו לתרומה. אפשר שיש מקום להציע תמריצים שונים למשפחות התורמים ולפרסם את מעשה החסד שלהן בציבור כולו.
בין המניעים להסכמה לתרום איברים מצויים הנדיבות והרצון לעזור לזולת (אלטרואיזם), כמו גם הרצון להציל חיים. במקרים בהם הביע הנפטר בחייו את רצונו לתרום איברים (למשל, באמצעות נשיאת כרטיס תורם), הכוח המניע את המשפחה הוא הרצון למלא אחר בקשתו. גורם נוסף המשפיע על תרומת האיברים הוא תחושת ההמשכיות והזיכרון שמעניקה התרומה למשפחתו של הנפטר. מרכיב זה של המשכיות מאפיין בעיקר הורים שתורמים את איברי ילדיהם שנפטרו.
המרכיבים החשובים הללו יכולים לסייע במערך השכנוע להתרמת איברים. אולם, ברגע הקריטי, ההחלטות הן קשות ביותר, ולעיתים יש שרגשות של כאב ואי-השלמה עם המציאות המרה אינם מאפשרים לקבל את הסכמתם של כל בני המשפחה.
עד לנקיטת צעדים לעידוד ההסכמה לתרומה, או עד שיימצאו פתרונות רפואיים חדשניים למחלות סופניות, המטופלות כיום באמצעות השתלת איברים נדמה כי הפער בין הרצוי למצוי בתחום תרומות האיברים רק ילך ויגדל. עלינו לעשות כמיטב יכולתנו כדי להביא לצמצומו של הפער הזה.

למעבר לפרק 21 בספר זה, לחצו כאן.