מחלות וניתוחים של האוזן התיכונה

האוזן מתחלקת לאוזן חיצונית, אוזן תיכונה ואוזן פנימית. לכל חלק יש תפקיד חשוב בשמיעה. האוזן החיצונית שמורכבת מהאפרכסת ומתעלת השמע מובילה את גלי הקול פנימה. האוזן התיכונה מורכבת מעור תוף ומחלל אויר שבתוכו 3 עצמות שמע קטנטנות (פטיש, סדן וארכובה). היא מתפקדת כמגבר שמוביל את גלי הקול שנישאים באויר אל תוך האוזן הפנימית. האוזן הפנימית בנויה כשבלול בתוך עצמות הגולגולת ומכילה נוזל. גלי הקול (שהועברו ע"י האוזן החיצונית והתיכונה לאוזן הפנימית) מניעים את הנוזל. תנועת הנוזל מגרה את התאים שבאוזן הפנימית ואלו יוצרים זרם חשמלי שמובל הלאה על ידי עצב השמיעה. עצב השמיעה מוליך את הגירויים למוח ושם הם מעובדים לצלילים ומילים שאנו מבינים את משמעותם.
ליקוי שמיעה יכול להיות: 1. הובלתי, זאת אומרת כתוצאה מפגיעה באוזן החיצונית או התיכונה שמובילות את הקול. 2. תחושתי-עצבי: עקב פגיעה באוזן הפנימית או עצב השמיעה. 3. מעורב: דהיינו שילוב בין שני הנזכרים למעלה.
בתחילת סקירתנו נתאר את המחלות שפוגעות באוזן התיכונה. כל מחלה שפוגעת בעור התוף, בעצמות השמע, או בחלל האויר של האוזן התיכונה עלולה לגרום לפגיעת שמיעה הובלתית בגלל הפרעה בהובלת גלי הקול לאוזן הפנימית. ירידת שמיעה הובלתית יכולה להגרם עקב חור בעור התוף, דלקת כרונית באוזן התיכונה, הסתיידויות או הצטלקויות באוזן תיכונה, הרס חלקי או מלא של אחת או יותר מעצמות השמע או נוזלים באוזן תיכונה. מלבד ירידת שמיעה עלולה דלקת באוזן התיכונה להתבטא גם בהפרשות מוגלתיות דרך חור שבעור התוף, במיוחד אם חדרו מים מזוהמים דרך תעלת השמיעה ודרך הנקב לאוזן התיכונה. לעיתים זיהום בדרכי הנשימה עלול להתפשט לאוזן התיכונה דרך חצוצרת השמיעה. אצל חולה עם נקב בעור התוף חשוב להקפיד שלא יחדרו מים לאוזן על מנת להימנע מזיהום. הטיפול בזיהום הוא בדרך כלל על ידי שאיבות במרפאת הרופא, טיפות אנטיביוטיות ולפעמים גם כדורי אנטיביוטיקה. לרוב אפשר ליבש את האוזן בטיפול רפואי שכזה.
כאשר האוזן יבשה ואין יותר הפרשה ניתן לתכנן ניתוח לסגירת הנקב בעור התוף ולשיקום השמיעה.
מטרת הניתוח שנקרא טימפנופלסטיקה היא להשיג אוזן יבשה שלא תסבול מדלקות בעתיד ולשקם את השמיעה.

זיהום כרוני של האוזן התיכונה עלול לגרום לעיתים לצמיחה של עור מתעלת השמע דרך הנקב בעור התוף לתוך החלל של האוזן התיכונה. כאשר מתרחשת תופעה כזו מתפתחת ציסטה של עור בתוך החלל. לציסטה כזו קוראים כולסטאטומה. הציסטה הולכת וגדלה עם הזמן ונוטה להזדהם. ככל שהציסטה גדלה היא לוחצת על האברים שסביבה והורסת את עצמות השמע, את הקירות של האוזן התיכונה ועלולה להתפשט לכיוון חללי העצם שמאחורי האזן התיכונה (עצם זו נקראת מסטואיד). במקרים חמורים עלולה ציסטה זו להתפשט ולפגוע גם באוזן הפנימית ולגרום לירידת שמיעה תחושתית ואפילו לחרשות. פגיעה באוזן הפנימית עלולה לגרום גם לסחרחורות. לפעמים עלול אפילו עצב הפנים שעובר בתוך האוזן להפגע ואז עלולה להופיע חולשה ואפילו שיתוק של מחצית הפנים. במקרים חמורים במיוחד הכולסטאטומה עלולה להרוס את גבולות העצם של האוזן ולפלוש לכיוון קרומי המוח שנמצא מעל ומאחורי האוזן. הזיהום הכרוני של הכולסטאטומה גורם להפרשה מסריחה. אם מופיעים כאבי ראש, חולשת פנים או סחרחורות זהו סימן אזהרה לסיבוך ויש לגשת מיד לבדיקה רפואית. בניגוד לזיהום כרוני "פשוט" שניתן לרוב להתגבר עליו על ידי טיפול רפואי שמרני, הרי שכולסטאטומה היא מחלה כירורגית והיא לא תחלוף ללא ניתוח. מטרת הניתוח היא בראש ובראשונה להשיג "אוזן בטוחה" ורק כמטרה משנית גם שיקום השמיעה. לפעמים נזקקים לסדרה של מספר ניתוחים על מנת לסלק את כל המחלה ורק כאשר האוזן "בטוחה" לבצע ניתוח לשיקום השמיעה.

ראשית נתאר את ניתוח הטימפנופלסטיקה שהוזכר בפרק הקודם. זהו ניתוח שמטרתו לסגור נקב בעור התוף ולשחזר את מנגנון הובלת השמיעה. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית או מקומית בגישה דרך האוזן או בחתך מאחורי האוזן. לעיתים יש צורך לגלח את השיער מעל ומאחורי האוזן. הניתוח מתבצע בעזרת מיקרוסקופ ומכשירים מיוחדים. השתל נלקח בדרך כלל מהמעטפת של שריר הרקה. לפעמים יש צורך בחתך נוסף ברקה כדי להוציא את הרקמה שמשמשת להשתלה. במידה שיש פגיעה גם בעצמות השמע ניתן להשתיל פרוטזה מלאכותית, סחוס, או עצם שמע של החולה במיקום חדש. שיעורי ההצלחה בהשתלת עור תוף במבוגרים הם מעל תשעים אחוז. בילדים שיעור ההצלחה נמוך יותר ועומד בערך על שמונים אחוז. במקרים מסוימים, אם השמיעה עדיין לא משתפרת, צריך לבצע ניתוח מיקרוסקופי נוסף כעבור מספר חדשים. אם השתל לא נקלט במלואו ונותר נקב בעור התוף גם אז ניתן לבצע ניתוח נוסף כעבור מספר חדשים.
על פי רוב, ניתן להשתחרר מהאשפוז למחרת הניתוח. כעבור מספר ימים ניתן לחזור לעבודה או ללימודים. הכאבים אינם קשים. לאחר הניתוח נשארים עם תחבושת בתוך האוזן במשך שבועיים עד שלושה שבועות כך שהשמיעה עדיין לקויה עד שהרופא מוציא את ה"טמפון" הסופג את ההפרשות מהאוזן. במשך מספר שבועות, עד שהרופא מחליט שהאוזן החלימה לגמרי, אסור להרטיב את האוזן ויש לטפטף טיפות לפי ההנחיות. בדיקת שמיעה מבוצעת בהמשך לאחר ניקוי האוזן מכל התחבושות וקרישי הדם.

הניתוח שמיועד לסלק כולסטאטומה ובמקרים לא שכיחים גם דלקות כרוניות שלא מגיבות לטיפול תרופתי נקרא מסטואידקטומיה (כריתת עצם המסטואיד). הגישה הניתוחית היא, לרוב, בחתך מאחורי האוזן לאחר גילוח של השיער מאחורי ומעל האוזן. גם ניתוח זה מבוצע בעזרת מיקרוסקופ. בנוסף קודחים ומסלקים את העצם החולה והמזוהמת באזור המסטואיד ובאוזן תיכונה מסביב לציסטה. כאמור, המטרה הראשונה בניתוח היא להשיג "אוזן בטוחה" וחופשית מכולסטאטומה, מזיהום ומסיבוכים. שיקום השמיעה הוא בעדיפות שניה. כאשר הכולסטאטומה מפושטת מאד וגרמה להרס נרחב באוזן התיכונה והמסטואיד, סילוק מוחלט של המחלה עלול להיות קשה, הניתוח יכול לארוך מספר שעות, ולפעמים יש צורך ביותר מניתוח אחד. כולסטאטומה עלולה לחזור בעשרים אחוז מן המבוגרים ועד כדי חמישים אחוז בילדים. הטכניקה של ניתוח המסטואידקטומיה מותאמת למידת מפושטות המחלה: יהיו מקרים בהם ניתן יהיה לסלק את כל המחלה במידת בטחון גבוהה ואז לשקם את השמיעה באותו הניתוח. במקרים אחרים יתכן ויתוכנן ניתוח ל"הסתכלות חוזרת" בתוך האוזן כעבור מספר חדשים ואם מגלים אז שלא חזרה המחלה משקמים את השמיעה. במקרים אחרים יש להשאיר חלל מסטואיד ואוזן תיכונה נקיים מזיהום אך פתוחים לתוך תעלת השמיעה: כלומר ללא עור תוף. במקרים אלו בדרך כלל מרחיבים את פתח תעלת השמיעה על מנת להקל על ניקוז האוזן ויש צורך לנקות את האוזן כל מספר חדשים במרפאת הרופא לכל החיים. לאוזן כזו אסור שיחדרו מים. במצבים אלו הוחלט מראש לוותר על שיפור השמיעה והמטרה הראשונית היא להשיג אוזן בטוחה ללא סיבוכים. במקרים בהם חוזרת הכולסטאטומה או שיש דלקת והפרשה כרונית מחלל הניתוח יש צורך בניתוח מסטואידקטומיה חוזר.

כמו בכל ניתוח, קיימים סיבוכים אפשריים בניתוחי טימפנופלסטיקה ומסטואידקטומיה. הסיכונים בניתוחים אלו נמוכים ובכל זאת מן הראוי להזכירם:
סיבוכים הקשורים בהרדמה כללית: נדירים מאד. בימנו הרדמה כללית בטוחה מאד אך בכל זאת נציין את סיבוכיה: שאיפה של דם או תוכן קיבה לריאות, פגיעה בלוע או במיתרי הקול בזמן החדרת צינור ההנשמה, פגיעה בשיניים מהמכשור שמוחדר לפה, מוות (אחד לחמישה עשר אלף מקרים לערך) ומספר סיכונים נוספים שהינם נדירים ביותר.
סיבוכים כלליים שיכולים לקרות בכל ניתוח הם זיהום בפצע הניתוח ודימום.
סיבוכים ספציפיים לניתוחים המוזכרים:
במקרים מועטים (כאחד אחוז) השמיעה עלולה להדרדר בעקבות הניתוח ובמקרים נדירים יכולה להגרם אף חרשות עקב פגיעה באוזן פנימית. לעיתים עלול להתפתח טינטון (זמזום באוזן) לאחר הניתוח. פגיעה באוזן הפנימית יכולה לגרום לסחרחורת זמנית לאחר הניתוח.
עצב הפנים עובר בתוך האוזן התיכונה בדרכו מהמוח לפנים. במקרים נדירים הוא עלול להפגע במהלך הניתוח ואז תגרם חולשת פנים חלקית או מלאה. לפעמים היא זמנית אך היא עלולה להיות גם קבועה.
עצב הטעם עובר בתוך האוזן התיכונה. בחלק מן החולים, במיוחד כאשר צריך לסלק כולסטאטומה מפושטת, צריך ל"הקריב" את העצב. החולה ירגיש שינוי בתחושת הטעם במחצית הלשון במשך כשלושה חדשים עד שהטעם יחזור.
כולסטאטומה שמתפשטת לכיוון עצמות הגולגולת מחייבת קידוח בסמוך לקרומי המוח. לעיתים נדירות הכולסטאטומה עצמה עלולה להיות דבוקה לקרומי המוח. במקרים אלו עלול להגרם קרע בקרומי המוח ודליפה של נוזלי שדרה. לרוב ניתן לתקן זאת במהלך הניתוח אך עלול להתעורר צורך בניתוח נוסף. ישנם מספר סיבוכים נדירים נוספים שלא הוזכרו כאן מפאת נדירותם.

בהצלחה!!