בודקים שהכל שפיר

בדיקת מי שפיר היא אחת הבדיקות החשובות ביותר במהלך ההריון. השאלה האם לבצע דיקור מי שפיר מטרידה ומעסיקה חלק נכבד מהזוגות המצפים לילד. מטרתו של מאמר זה לספק מענה לשאלות העוסקות בבדיקה, להסיר חלק מהחששות האופפים אותה, להסביר מה נבדק באופן שגרתי בבדיקת מי שפיר ומה עוד ניתן לבדוק למעוניינים בהרחבת הבירור, ולהעריך את הסיכונים הכרוכים בבדיקה.

נוזל מי השפיר מורכב ברובו מהשתן של העובר המכיל גם תאים עובריים שמקורם בקרומי השפיר, בעור, ובדרכי הנשימה והשתן של העובר. דיקור מי השפיר הוא רק אמצעי טכני לקבלת דגימת מי השפיר של העובר. בדגימה זו ניתן לבצע, באופן עקרוני, בדיקות רבות, אך באופן שגרתי מבצעים שתי בדיקות בלבד: בדיקת חלבון עוברי, שתפקידה לזהות עוברים עם מומים פתוחים בעובר כגון פגם בצינור העצבי, בדופן הבטן, ועוד; ובדיקת ההרכב הכרומוזומי של העובר (קריוטיפ). תפקידה של בדיקה זו לגלות ליקויים במספרם או בצורתם של הכרומוזומים.

באופן נורמלי קיימים בגרעין התא 46 כרומוזומים המסודרים ב-23 זוגות. מצב של חסר או עודף עלול לגרום למומים מלידה או לפיגור שכלי. כך למשל, בתסמונת דאון התאים מכילים 47 כרומוזומים ולא 46 כרומוזומים, בגלל שכרומוזום מספר 21 מופיע בשלושה עותקים במקום בשניים. יש מספר תסמונות גנטיות הנגרמות בשל עודף או חסר של כרומוזומים או בשל שינוי במבניהם. כדי לצפות בכרומוזומים יש צורך לגדל את התאים שבדגימת מי השפיר בתרבית בתוך אינקובטור. רק לאחר כשבועיים ניתן לצבוע את המשטחים, להתבונן בהם מבעד למיקרוסקופ, ולקבוע את הרכב הכרומוזומים המלא - הקריוטיפ.

ההחלטה האם לבצע דיקור מי שפיר אינה צריכה להיות אוטומטית. לפני הפעולה מומלץ לעבור ייעוץ גנטי על מנת לקבוע את נחיצות הבדיקה, את הסיכוי לגלות הפרעה בעובר אל מול הסיכון שתתרחש הפלה, ובמידת הצורך - להנחות את המעבדה לגבי בדיקות מיוחדות. כאשר יש הצדקה רפואית לביצוע הבדיקה, המימון הוא על חשבון משרד הבריאות או קופת החולים.

אלה המקרים שבהם הבדיקה תמומן:

נשים מעל גיל 35 - זאת בשל העובדה שהסיכון לליקויים כרומוזומיים כגון תסמונת דאון עולה עם גיל האישה.

סיכון מוגבר להפרעה כרומוזומית בבדיקות הסקר הביוכימי - בארץ מבוצעות מספר בדיקות סקר להערכת הסיכון לתסמונת דאון והפרעות כרומוזומיות אחרות (תבחין משולש, תבחין מרובע, סקר שליש ראשון, integrated test, וכו'). ההמלצה היא לבצע דיקור מי שפיר כאשר הסיכון המשוקלל גבוה מ- 1:380.

בנוכחות ממצאי אולטראסאונד מחשידים אלה הם ממצאים המתגלים בסקירות המערכות, כגון מומים בעובר, עובי שקיפות עורפית מעל 3 מ"מ, ובנוכחות סמנים סונוגרפיים המגדילים את הסבירות לליקוי כרומוזומי (מעי אקוגני, הרחבת חדרי המוח, ועוד).

ההורים נשאים למחלה גנטית - בין אם מדובר במחלה תורשתית שהתגלתה בבדיקות הסקר הגנטיות ובן אם מדובר במחלה נדירה אחרת, ובלבד שהרקע הגנטי והמוטציות האחראיות לה ידועות מראש.

הורה נשא של ליקוי כרומוזומי מאוזן - אחד ההורים נושא שינוי כרומוזומי שאינו גורם אצלו לביטוי כלשהו אך עלול לעבור בצורה לא מאוזנת לצאצאים ולהתבטא בהפלות, מומים מלידה או פיגור שכלי.

לאחר לידת צאצא הלוקה בהפרעה כרומוזומית.

הכרומוזומים מופיעים בזוגות ומכילים בתוכם כ-30,000 גנים הכתובים בכ-3 מיליארד "אותיות" של הקוד הגנטי. התבוננות על הכרומוזומים משולה להסתכלות על כרכים של אנציקלופדיה המונחים על המדף.

אנו יכולים למנות את מספר הכרכים לקבוע את גודלם, אך אין אנו יודעים כמה עמודים יש בכל כרך, ומה כתוב בכל עמוד. באופן דומה, בדיקת קריוטיפ אינה מספקת מידע מלא על ההרכב הגנטי של העובר. לכן אין זה מפתיע שמרבית המומים והליקויים מלידה אינם מתגלים בבדיקת מי שפיר רגילה. חלק מהליקויים אקראיים, או שנובעים מהשפעות סביבתיות, ואינם מתגלים בבדיקה גנטית כלשהי. חלק מהליקויים בכרומוזומים מזעריים ואינם ניתנים לגילוי בבדיקת מיקרוסקופ שגרתית.

מרבית המחלות התורשתיות נובעות מליקוי מזערי של "אות" בודדת באחד מעשרות אלפי הגנים שבאדם, כך שללא חשד מוקדם אין כיום דרך לבדוק את כל המטען הגנטי בזמן ובעלות סבירים. עם זאת, במקרים מיוחדים, ניתן לבצע בדגימות מי השפיר בדיקות נוספות שאינן מבוצעות באופן שגרתי.

בדיקת CGH microarray) CMA, צ'יפ גנטי): בשנים האחרונות מצטברות עדויות רבות על מגוון רחב של תסמונות גנטיות הנגרמות בשל שינויים מזעריים בכרומוזומים שאינם ניתנים לזיהוי בבדיקת הכרומוזומים השגרתית העושה שימוש במיקרוסקופ.

לעומת זאת, טכניקת CGH microarray מבוססת על בדיקה בו-זמנית של אלפי גלאים שונים המוטבעים על שבב. השיטה יכולה לזהות שינויים מזעריים אלה, בדומה לספירת כל העמודים בכל הכרכים של האנציקלופדיה. בדיקה זו מומלצת כאשר יש ממצאים מחשידים או מומים בבדיקת האולטרסאונד. למרות שזו בדיקה מדויקת יותר, גם היא אינה מספקת את כל המידע האפשרי על ההרכב הגנטי של העובר. הבדיקות מבוצעות במעבדות מוכרות בחו"ל מדגימות מי שפיר, סיסי שליה, דם, או כל רקמה אחרת. משך הזמן לקבלת תשובה כ-14-10 ימים.

בדיקה מהירה QF-PCR: מרבית הליקויים הכרומוזומיים המתגלים בבדיקת מי שפיר כוללים שינויים מספריים ב-5 כרומוזומים: 13, 18, 21, X ו-Y (בתסמונת דאון יש עודף כרומוזום 21, בתסמונת אדווארדס יש עודף כרומוזום 18, בתסמונת פתאו יש עודף כרומוזום 13, בתסמונת טרנר יש חסר כרומוזום X, בתסמונת קליינפלטר יש אצל הזכר עודף כרומוזום X, ובתסמונת טריפל X יש אצל הנקבה עודף כרומוזום X). בדיקת QF-PCR מאפשרת לזהות תוך מספר שעות חסר או תוספת של אחד הכרומוזומים הנ"ל ומאפשרת גילוי מהיר של כל התסמונות שפורטו לעיל. טכניקה זו מחליפה את בדיקת FISH שנועדה לאותה מטרה אך הייתה מסורבלת יותר ומדויקת פחות.

בדיקות מולקולריות למחלות גנטיות מסוימות: כידוע, בארץ נערכות בדיקות סקר גנטיות לגילוי נשאות למחלות גנטיות שונות (טיי זקס, X שביר, ציסטיק פיברוזיס, ועוד רבות אחרות). כאשר מזוהה זוג הנמצא בסיכון לאחת המחלות התורשתיות הללו, ניתן לבצע דיקור מי שפיר על מנת לבחון האם העובר לוקה במחלה. כך למשל אם שני ההורים נשאים של מוטציה בגן האחראי לציסטיק פיברוזיס, קיים סיכון של 25% לצאצא הלוקה במחלה. במקרה זה תבוצע בדגימת מי השפיר בדיקה גנטית לגילוי המוטציות שזוהו אצל ההורים. במובן זה מחלת ציסטיק פיברוזיס ניתנת לגילוי בבדיקת מי השפיר, אך רק אם קיים חשד מוקדם.

בדיקות גנטיות נוספות: מספר הבדיקות הגנטיות האפשריות גדל מעת לעת ועל כן רצוי להתעדכן לגבי בדיקות חדשות הזמינות בארץ ובעולם. נתונים על מרבית הבדיקות הזמינות בעולם ניתן למצוא באתרי האינטרנט www.genetests.org או www.gendia.net.

בדיקות למחלות זיהומיות: בדיקות אלה מבוצעות כאשר קיים חשד קליני להדבקה של העובר במהלך ההריון במחוללים כגון נגיף ציטומגלו-ווירוס (CMV) ואחרים.

באיזה שלב של ההריון מבצעים את הבדיקה?

על פי הנחיות משרד הבריאות, הבדיקה מבוצעת בין שבוע 16 לשבוע 20. במקרים מיוחדים בלבד ניתן לבצע דיקור מי שפיר גם אחרי שבוע 20. כך למשל אם מתגלה ממצא מחשד בסקירת מערכות בשבוע 24, או שמתגלה הרחבה ניכרת של חדרי המוח בשבוע 28.

כיצד מבצעים דיקור מי שפיר?

הבדיקה מבוצעת באמצעות החדרת מחט דקה דרך דופן הבטן אל תוך שק מי השפיר שברחם. כדי למנוע זיהום יש לחטא תחילה את הבטן באופן קפדני. המחט מוחדרת בהנחיית אולטראסאונד, דבר המאפשר לזהות את מהלכה של המחט ולוודא שהעובר אינו נפגע כתוצאה מהחדרתה. הדיקור נערך ללא הרדמה, כיוון שבמרבית המקרים, הכאב קל מאוד ודומה לזה המלווה בדיקת דם שגרתית. משך הזמן שהמחט נמצאת בגוף אינו עולה בדרך כלל על דקה אחת.

מה הסיכון הכרוך בדיקור מי שפיר?

הסיכון העיקרי הטמון בבדיקה הוא שתתרחש הפלה על רקע זיהום המוחדר לשק מי השפיר באמצעות המחט, למרות כל אמצעי הזהירות. סימנים מקדימים כוללים כאבי בטן עוויתיים, חום, צמרמורת, ירידת מים או דמם לדני. בכל מקרה של אחת מהתופעות הללו יש לפנות מיד לבדיקת רופא. הסיכונים לפגיעה בעובר עצמו או באם נמוכים מאוד.

קשה לקבוע באופן אובייקטיבי מהו בדיוק גובה הסיכון להפלה בעקבות הבדיקה, משום שגם ללא דיקור מי שפיר קיים סיכון נמוך להפלה עצמונית. ההערכה היא שמדובר בסיכון הנע בין 1:200 ל-1:1000. כמובן שיש חשיבות גם לניסיונו של הרופא המבצע את הבדיקה.

מה עושים לאחר דיקור?

לאחר הפעולה נהוג לנוח יום-יומיים בבית. אין הכוונה לריתוק מוחלט למיטה, אלא להימנעות ממאמצים חריגים, זאת למרות שאין הוכחה חד משמעית שדבר זה מקטין את הסיכון להפלה בעקבות הבדיקה.

מי צריכה לקבל זריקתAnti D ?

מי שיש לה סוג דם Rh שלילי צריכה לקבל חיסון Anti D על מנת למנוע חשיפה לדם עוברי ויצירת נוגדנים נגד כדוריות הדם של העובר.

האם יש ליטול אנטיביוטיקה?

באופן שגרתי לא מקובל לתת טיפול אנטיביוטי לנשים העוברות דיקור מי שפיר. עם זאת, באחרונה פורסם מחקר המראה כי נטילת אנטיביוטיקה עשויה להקטין את שיעור ההפלה בעקות הבדיקה.

האם קיימות חלופות ראויות לדיקור מי שפיר ?

למרות מאמצים הנמשכים שנים, טרם פותחה שיטה שתאפשר גילוי ודאי של ליקויים כרומוזומיים בעובר, שתהיה בטוחה יותר מבדיקת מי שפיר. בדיקות הסקר הביוכימי והסונוגרפי (תבחין משולש, מרובע, שקיפות עורפית וסקירת מערכות) הן בדיקות סקר בלבד - אף אחת מהן אינה יכולה לשלול בוודאות ליקוי כרומוזומי בעובר. דיווחים על בדיקת תאים עובריים בדם אמהי או בריר צוואר הרחם - נכון למועד כתיבת מאמר זה - הן בגדר משאלת לב בלבד.

במקרים שבהם קיים החשד גבוה להפרעה כרומוזומית או גנטית, ניתן לבצע בדיקת סיסי שליה. בבדיקה זו נלקחת דגימת רקמה מהשליה, שתאיה ותאי העובר זהים. הבדיקה נערכת בשלב מוקדם יחסית של ההריון (בין שבוע 10 ל-12). יתרונה הגדול הוא בכך שאם מתגלה עובר הלוקה בהפרעה גנטית, ניתן לבצע הפסקת הריון בשלב מוקדם. חסרונה העיקרי הוא בסיכוי הגדול יותר להפלה (1:100).

האם כדאי לשמור תאי מי שפיר לבדיקות עתידיות?

בשל ריבוי בדיקות הסקר הגנטיות, לא תמיד מתקבלות התשובות בזמן שבו יש לבצע דיקור מי שפיר. בחלק קטן מהמקרים מתגלים בשלב מאוחר של ההריון ממצאים המחייבים בדיקות נוספות. במקרים אלה, יש מקום לשמור תאי מי שפיר לצורך בדיקות אפשריות במועד מאוחר יותר. למרות שהדבר כרוך בתשלום, במקרים מסוימים הדבר מונע צורך בדיקור מי שפיר חוזר.

פרופ' יובל רון הוא מומחה במיילדות, גניקולוגיה ופריון ומומחה בגנטיקה רפואית.

בואו לדבר על זה בפורום בדיקת מי שפיר.