החיוך שלפני הלידה

בקיעת השן הראשונה של התינוק, המתרחשת בגיל 4-6 חודשים, היא אבן דרך חשובה בהתפתחות הילד ומקור שמחה רבה להוריו.

מקובל לחשוב כי יש להתחיל לטפח ולשמר את השיניים רק לאחר בקיעת השן הראשונה, אך לא רבים יודעים כי איכות השיניים ובריאותן, הן שיני החלב הנשירות והן השיניים הקבועות, מושפעות לא מעט ממצבם הבריאותי של האם ההרה ושל התינוק.

את תמונת העובר המוצץ אצבע ברחם אמו, מכיר כל הורה מתחיל. אולם מעבר לחיוך העולה למראה התמונה, מייצגת מציצת אצבע זו חלק מתהליך התפתחותו של העובר. מערכת הלעיסה הכוללת את הלסתות, הלשון והשיניים, מתפתחת בהריון כחלק מתהליך האורגנוגנזה בעובר. כשם שהרגלי היניקה מתחילים בתקופה העוברית עם מציצת האצבע, כך גם נערכות השיניים לתפקידן עוד טרם בקיעתן. שיני החלב מתחילות להתפתח כבר בשבוע השביעי להריון, והשיניים הקבועות מתחילות להתפתח מיד לאחר הלידה (הטוחנת הראשונה רגע לפני). גדילת השן והתפתחותה נמשכים לאחר הבקיעה: זגוגית השן ממשיכה להסתייד ולהתחזק והשורש מתעבה ומתארך.

עששת ("חור בשן") מתחילה בהמסה של זגוגית השן (האמייל), שהיא השכבה החיצונית והחזקה של השן. מתי מתחיל תהליך העששת? האם אנו יכולים לעכב ואולי אף למנוע תהליך זה? האם יתכן כי את המניעה ניתן ויש להתחיל הרבה לפני בקיעת השן הראשונה?

אנו יודעים שעמידות השן לעששת מושפעת מבריאות ואיכות המשנן ומהרגלי תזונה והיגיינה. במה אנו יכולים לפעול למניעת העששת, אם כך, ומתי?

מסתבר שלתהליכים בהריון השפעה רבה על התפתחות המשנן הנשיר: התאים העיקריים הפעילים בהיווצרות השן (אמלובלסטים), הינם תאים רגישים מאוד. תהליכי עקה (סטרס) אצל האם במהלך ההריון והלידה עשויים לפגוע בהתפתחות המשנן. הפרעות אלה מתבטאות בעיקר בפגיעה באיכות השיניים: בשלב הראשון בחוזק הזגוגית (היפוקלציפיקציה) או בעובייה (היפופלזיה) - תהליך המפחית את עמידות השן בפני עששת. מיקום וחומרת הפגמים משתנים לפי משך הטראומה או הזיהום ולפי שלב התפתחות הנבט בזמן הפגיעה.

התפתחות השיניים הנשירות מושפעת אם כך רבות מגורמים אמהיים, מהם ארבעה גורמים עיקריים:

תזונה - צריכה נכונה של ויטמינים Ca, Po4 ו-D.
מחלות זיהומיות, בעיקר אלו המלוות בחום גבוה (אדמת, סיפיליס).
נטילת תרופות והרעלות (כגון: אנטיביוטיקה מסוג טטרהציקלין).
לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך (IUGR - Intra Uterine Growth retardation).

תקופת ההריון מאופיינת במוטיבציה של האם לרכוש הרגלים חדשים אשר יובילו לשיפור הבריאות שלה ושל העובר. יש לנצל תקופה זו על מנת לעודד את האישה לדאוג לבריאות הפה, וכן להקנות ידע בכל הנוגע לאטיולוגיה ומניעה של עששת בגיל הרך (ECC - Early Child Caries).

מאחר שהשיניים הקבועות מתחילות להתפתח סמוך ללידה, הן מושפעות ממצבי סטרס אצל העובר והילוד:

סיבוכים בלידה (ואקום, עכוז, היפוקסיה)
זיהומים (אבעבועות רוח, חצבת, CMV), חום גבוה.
חסרים תזונתיים - ויטמינים C, D A (חסר ויטמין D - רככת).
שלשולים והקאות, התייבשות.
אינטובציה והנשמה לזמן ארוך (אופייני בפגים).
הרעלה על ידי גורמים תרפויטיים (טטרציקלינים, פלואוריד), הקרנות ועוד.

המצבים השונים אשר הוזכרו יכולים להתקיים כתחלואה מבודדת, אך ברבים מהמקרים מתפתחת תחלואה משנית של השן - עששת - כתוצאה מהפגיעה באיכות השן. כאן בא לידי ביטוי תפקידם של ההורים, מיד עם הלידה, בהקניית הרגלים נכונים בשלב ראשון ומניעה אקטיבית בהמשך.

גורם חשוב הינו חבלות בחלל הפה המאפיינות פעוטות המתחילים לזחול וללכת. לחבלות במשנן הנשיר וברקמות רכות לפני הבקיעה עלולה להיות השפעה על נבט השן הקבועה המתפתחת.

הורים הדואגים להיגיינה אוראלית של עצמם תורמים מבלי מודע את אחת התרומות החשובות לבריאות הפה של התינוק: STREPTOCOCCUS MUTANS - SM הינו חלק מהפלורה הטבעית בחלל הפה בבוגר, והוא המזיק העיקרי במחלה זיהומית זו. בזמן הלידה התינוק אינו נושא בפיו חיידקים גורמי עששת אלא נדבק בהם לאחר הלידה. עד לאחרונה מקובל היה לחשוב כי התיישבות SM בחלל הפה מתחילה רק עם בקיעת השיניים, אך מחקרים חדשים מדווחים על הדבקה כבר בגיל 3 חודשים המתבטאת במושבות על גבי הלשון והרירית הבוקלית. קיימות שתי דרכי העברה עיקריות: העברה הוריזונטלית - אחים/ילדים במעון, והעברה ורטיקלית - אמא/מטפלת, שהיא השכיחה יותר.

נוכחות SM בגיל שנה הינו הגורם המנבא החשוב ביותר לעששת בגיל שלוש עד שלוש וחצי שנים. בבדיקת ילדים עם ובלי עששת נמצא כי ריכוז ה-SM נמוך יותר בילדים נטולי עששת. הדרכה מוקדמת של האם תאפשר הימנעות מהרגלים שכיחים כגון טעימת האוכל מאותה כפית, ניקוי מוצץ שנפל בעזרת הפה, וכן הורדת הריכוז החיידקי אצל האם על ידי השלמת טיפולים דנטלים ותחזוקה פריודונטלית טרם הלידה.

בהקשר זה, חשוב לציין שבריאות הפה אצל אישה הרה מושפעת משינויים הורמונליים ושכיח מאוד למצוא התפתחות מחלת חניכיים בתקופה זו. זיהומים אוראליים בכל ומחלות חניכיים בפרט נמצאו קשורים ללידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך בעיקר בהקשר להפרשה של פרוסטגלנדינים (המעודדים תחילת לידה) באזורים עם מחלת חניכיים. לפיכך, חשוב להדריך את האם לקראת ההריון בנושא חשיבות היגיינת הפה ולעודד טיפולי שיניים וחניכיים במהלך ההריון בהתאם לצורך.

ההנקה תורמת אף היא לבריאות הפה של התינוק: בזמן היניקה התינוק מפעיל את שרירי השפתיים, הלחיים, הלשון והלסת, וכך תורמת ההנקה להתפתחות תבנית שרירים תקינה. תבנית תקינה של שרירי הפה שותפה בהכוונה נכונה של השיניים הבוקעות. עם זאת, עם בקיעת השן הראשונה יש להקנות הרגלי תזונה נכונים המתאימים למצב חדש זה, ללא תלות בגיל התינוק.

מאידך, מסתבר שהנקה ממושכת, לפי דרישת התינוק, מהווה גורם סיכון פוטנציאלי לעששת מוקדמת. הנקה ממושכת עצמה אינה נחשבת לגורם סיכון עצמאי אלא בשילוב עם צריכת פחמימות. בבדיקת קריוגניות של חלב אם, תחליפי חלב וחלב פרה נמצא כי חלב אם וחלב פרה אינם קריוגנים. פורמולות של תחליפי חלב נמצאו קריוגניות, ומהן בעיקר תחליפי הסויה, שאינם מכילים לקטוז אלא סוכרוז בלבד.

גיל בקיעת השן הראשונה הוא כאמור 4-6 חודשים בממוצע, וזה הזמן שבו מומלץ להעביר את התינוק לתזונה מוצקה בשילוב עם הנקה/תחליפי חלב. עם בקיעת השן הראשונה יש להימנע מהנקה/בקבוק בלילה ללא הגבלה, וכן יש להקנות הרגלי תזונה והיגיינה אוראלית נכונים.

המאמר פורסם באדיבות מגזין רפואה וחברה, לרגל ועידת ישראל לרפואה 2010.

פרופ' יוסי שפירא הוא מנהל המחלקה לרפואת שיניים לילדים בהדסה עין כרם, ירושלים; ד"ר אוולין ממבר היא רופאה בכירה בהדסה עין כרם; וד"ר קרן רום הוא מתמחה בבית החולים.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת שיניים לילדים.