חבלות ראש אצל ילדים-

חבלות ראש אצל ילדים

 מהווה את הגורם המוות מספר 1 בצעירים ונפוץ מאוד בחבלות של ילדים, בגלל יחס ראש גוף

 פגיעה בקרקפת משמעותה דימום מאסיבי בגלל ריבוי כלי דם באיזור


 המרקם המחוספס של המבנה הפנימי של הגולגולת עלול לגרום לנזק ברקמות המוח וכלי הדם

 חבלה באיזור החלל האיפידורלי והעורקים המיננגואילים עלולה לגרום דמם והמטומה בחללים אלו


 המטומה בין הדורה והארכינואיד נקראת המטומה סב- דוראלית

 רקמת המח מהווה 80% מחלל התוך גולגלתי


 מח גדול אחראי לתיפקודים גבוהים מוטורים וסנסורים

 גזע המוח מפקח על פעולות אוטומטיות


 מוח קטן אחראי על טונוס שרירים, שיווי משקל וקורדינציה

 ה- CSF זורם בין כרומי המוח ומייצור בחללי המוח ומתחדש במחזוריות קבועה, בנוסף יש לו תפקיד בבלימת זעזועים בפגיעות ראש


 הל"ד הסיסטמי והלחץ תוך גולגלתי אחראיים ביחד לנזק בילתי הפיך למוח

 ריכוז ה-PCO2 העורקי משפיע על קוטר כלי הדם המוחיים והם מתרחבים כאשר ה-PCO2 עולה מעל הנורמה. כמו כן הם מתכווצים כשה- PCO2 יורד מהנורמה וכך הלחץ התוך גולגלתי יורד


 MEAN ATRIAL PRESSURE = DISTOLIC PRESSURE + 1/3 PULSE PRESSURE הדבר מבטא את זרימת הדם למח, אשר יורדת כאשר ה- M.A.P יורד מתחת ל50- מ"מ כספית.

 CERBRAL PERFUSION PRESSURE = M.A.P- INTERNAL CARNIAL PRESSURE זהו מדד ללחץ הפרפוסיה המוחית

ICP + M.A.P = C.P.P

 תמונה קלינית של פגיעה תלויה במיקום החבלה בראש על פי אונות פגועות

 זעזוע : חבלה שאחריה חוסר הכרה חולף עם או בלי פרכוס או סימנים אוטונומים. תגובה עצלה של האישונים ול"ד ירוד. בד"כ אין נזק אורגני למוח

 שבר : בד"כ לינארי. לא מעיד על נזק מוחי בהכרח. בשבר פתוח יש חשש לרקמות מוח שעלולות לצאת. שבר בבסיס הגולגולת יכול לגרום לדלף של CSF . מצב זה עלול להוביל לזיהום חיידקי


 חבורה : חבלה שלאחריה סימני חוסר נירולוגי כמו אובדן זיכרון או בחילות והקאות. יש צפי לנזק מוחי מיקרוסקופי כאשר הפגיעה היא נרחבת יש חשש לעליה של ה- I.C.P

 המטומה אפידורלית : נגרמת מקרע בקרום המנינגיאלי ללא טיפול יתכנו סימני הרניאציה. הדמם הוא איטי ודומה לסבדוראלי


 המטומה סבדוראלית : בילדות בד"כ היא כרונית. במידה והוא אקוטי יהיו סימנים כמו בילבול, פירכוס, כאבי ראש, חשיבה איטית, חולשת בחצי גוף וכו'. תמונה דומה לגידול מוחי על כן יש לבצע C.T וב- E.E.G פעילות ירודה באיזור הפגוע.

 דימום קל : יתכנו קרישי דם סבדוראלים ובהתמוססותו יכולה ליצור ציסטה עם הגדלת היקף ראש וסימני חוסר נירולוגי.


 המטומה תוך מוחית : בד"כ נגרמת מנזק מישני. שיכחה ביותר בפגיעה חודרנית. מאופיינת מאוד בפירכוסים

*השוואת הילד להתנהגות בסיסית שלו (יש לקבל BASE LINE) מבני משפחה.

*גלזגו סקייל שונה בין מבוגר לילד לכן יש לשים לב לשינויים.

 מעקב אחר סימנים חיוניים שנוטים לעלות בסמוך לטראומה ואחר כך יורדים לנורמה. בפגיעה בגזע המוח התמונה הקלינית היא :
א. נשימה : לא סדירה, עמוקה, בקצב מהיר עד בינוני
ב. דופק : תנודות בדופק והאטות חוזרות
ג. לחץ דופק : עולה !!!
ד. לחץ דם : תנודות חריפות . ( בפגיעות פנימיות ל"ד נמוך ).
ה. חום : מומלץ למדוד באוזן

 אנמנזה מהילד :כאבי ראש, סחרחורות, הקאות, בחילות, פירכוסים, ישנוניות, אי נוחות, אי סבילות לגרויים, תגובה איטית של האישונים. חובה לדווח על טראומות נלוות.

 מעקב אחר יתר לחץ דם תוך גולגלתי

 בדיקה נוירולוגית- כוללת בדיקת אישונים תגובה לאור, שיוויו, תנועה וגודל. אישונים לא שווים הם סימן דחוף לדמם תוך גולגלתי.

 תנוחה : מעט מורמת למניעת יתר לחץ תוך גולגלתי יש לבדוק אחיזה שווה וחזקה של הילד. תנוחת פלקסיה או אקסטנסיה , תגובה לגירוי תנועות לא רצוניות, תנועות עקביות, או העדר בתנועתיות בין צידי הגוף.

 אסור לסקשן דרך האף מחשש להחדרת זיהום במקרים של דליפת CSF

 הקפדה על מאזן נוזלים. יש לשמור על ווריד פתוח ניתן לתת נוזלים P.O , בהשגחה למניעת אספירציה.

 הדרכה לסימפטומים הפוסט טראומטיים לפני השיחרור

 עבודה משותפת ככל שניתן בין הצוות הרב תחומי (רופא, אח, פזיוטרפיסת ) לבין בני המשפחה.

טראומה מהווה את גורם המוות מספר 1 עד גיל 15. רב הילדים שחווים טראומה יחוו גם פגיעת ראש. ילדים פגיעים באופן מיוחד לפגיעת ראש בגלל שראשם גדול וכבד יחסית
בהשוואה לשאר גופם, עובדה זו מסבירה את המעורבות בעמש"צ בפגיעת ראש.
תינוקות ופעוטות נוטים לסבול מחבלות ראש בגלל נפילות בעיקר בשלבים הראשונים של ההתפתחות שלהם וברכישת מיומנויות ההליכה שלהם וזאת מאחר שמרבית הנפילות שלהם בגילאים הללו הם עם הפנים קדימה. ילדים בגיל בית הספר נוטים לחבלות ראש כתוצאה מתאונות אופניים, נפילות מגבהים (מגלצ'ות , טיפוס על עצים וכו'), או תאונות דרכים כהולכי רגל תאונות ספורט וקטטות. התעללות בילד היא סיבה שכיחה לפגיעות ראש.

הקרקפת מהווה את שכבת המגן הספוגית והגמישה לגולגולת, היא עשירה בכלי דם ולכן כל פגיעה ברקמות הללו תוביל לשטף דם מאוד מאסיבי. הטיפול הפשוט להפסקת הדמם הוא על ידי לחץ ישיר על הקרקפת. ילד קטנים עלולים לסבול משוק היפוולמי עקב דימום לא פוסק מהקרקפת.
גולגולת : הינה קופסת גרמית בעלת מספר פתחים , המרקם הפנימי של עצם הגולגולת מחוספס בעיקר באיזור בסיס הגולגולת, דבר שעלול לגרום לקריעת רקמת מח וכלי דם, ככל שהתנועות חדות ומהירות יותר בסוג הטראומה.
רקמת המוח : מהווה 80% מהחלל התוך גולגלתי והיא עטופה במספר קרומים = MENINGIS
הממברנה החיצונית נקראת DURA MATER זוהי שכבה פיברוטית בחלל שבין שכבה זו והדופן הפנימי של עצם הגולגולת הנקרא EPIDURAL SPACE מתפרסים העורקים המנינגיאלים. לכן חבלה באיזור זה עלולה להוביל לדמם שיצטבר באיזור זה ותווצר המטומה אפידורלית.
מתחת לדורה ישנה ממברנה נוספת הנקראת קרום הקורים ARACHNOID MEMBRANE ודמם שמצטבר בין הדורה ולבין האריכנואיד נקרא " המטומה סבדוראלית".
הממברנה הפנימית השלישית היא ה- PIA MATER .
החלל שבין ARACHNOID MEMBRANE ל- PIA MATER נקרא SUBARACHNOID SPACE
ובו עוברים הורידים המנינגיאלים.

1. מוח גדול : CERBRUM . מאסת הרקמה המוחית הגדולה ביותר שמחולקת לשתי המיספירות שמאלית וימנית והיא מורכבת ממספר אונות.
המוח הגדול אחראי על התיפקודים הגבוהים :חשיבה זיכרון אינטיליגנציה ותפקודים מוטורים וסנסורים.
2. גזע המוח : BRAINSTEM . מפקח על פעילות האוטומטית של מרכז הנשימה פעילות אוטונומית של הלב ותיפקודם וואגאלים (כיווץ כלי דם, קצב לב ולחץ דם ).

3. המח הקטן : CEREBELLUM מקיף את גזע המח מאחור, מפקח על מרכז שיווי משקל ,טונוס שרירים וקורדינציה.
בתוך מערכת חדרי המוח נוצר ה- CSF (CEREBROSPINAL FLUID ), הזורם בים קרומי המוח בחלל ה- SUBARACHNOID SPACE ובתעלת עמוד השידרה ומתחדש כל פעם. תפקידו לסייע בהעברה חשמלית ובהזנה של סוכרים ובבלימת זעזועים.

- מוגדר כחבלה אשר מיד לאחריה קיימת תקופת חוסר הכרה קצרה. מלווה לרוב באמנזיה לאירועים לפני החבלה או לאחריה. במקרים חמורים יתכן פרכוס קצר או סמנים וסימפטומים אוטונומיים, כמו חיוורון בפנים, ברדיקרדיה, עלפון עם ירידת לחץ דם ברמה בינונית או תגובה עצלה ואיטית של אישונים.
חבלה זו אינה מסיקה על נזק אורגני למוח. רב החולים נורמלים מבחינה נוירולוגית, אך יש צורך בהשגחה, כי ייתכן נזק וסקולרי ודמים בהמשך.
רצוי לבצע צלום גולגולת

80% מכלל השברים הנגרמים לעצמות הגולגולת הינם ליניארים (קוויים).
שבר בגולגולת אינו מעיד בהיכרך על נזק מוחי. אם המכה מספיק חזקה, איזור השבר עלול להידחס, ורסיסי עצם עלולים לחדור לתוך רקמת המוח ולגרום ללחץ. טיפול: כירורגי.
שברים במקומות " מועדים לפורענות" יותר מהשאר עלולים לגרום אחריהם פגיעה במבנים מוחיים קריטים העוברים בקרבתם, לדוגמא שבר בעצם הטמפורלית שבקרבתה העורק המנינגיאלי האמצעי- MIDDLE MENINGIAL ARTERY

בשברים מסוג זה רקמת המוח יכולה לצאת. פגיעות הנגרמות מגורם בעל מהירות גבוהה, כמו קליע, לרב ינקבו את הגולגולת.
שבר בבסיס הגולגולת יכול לגרום לדלף של CSF מהאוזן ומהאף ולמנינגיטיס, עקב התפשטות החיידקים מהאף או מהאוזן, לכן במקרה כזה יש לתת טיפול אנטיביוטי. דם יכול להצטבר בארובות עיניים ולהגיע עד לשכבה התת עורית.

מצב שבו חוסר ההכרה המתרחש לאחר חבלה נמשך יותר ממספר דקות, ולעיתים קיימים גם סימני חסר נוירולוגי, תלוי במקום הפגיעה, כמו אובדן זיכרון מיידי או מאוחר ועם תקופות של אובדן הכרה הנמשכות מ- 5 דקות ועד שעה. ייתכנו הקאות חוזרות ונשנות. במקרים אלה צפוי נזק מוחי גלוי או מקרוסקופי.
כאשר חלקים נרחבים נחבלו עלולה להופיע עליה משמעותית ב- ICP.