הכוויות ביולדת: ההנחיות לא נשמרו
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות: הכוויות שנגרמו ליולדת בניתוח קיסרי בשיבא - תוצאה של אי שמירה על הנחיות משרד הבריאות; לא ינקטו הליכים נגד הצוות המטפל
משרד הבריאות פרסם אתמול (א') את ממצאי ועדת הבדיקה באשר למקרה שאירע בבית החולים שיבא בספטמבר 2008, בו נגרמו כוויות ליולדת שנותחה בניתוח קיסרי. לפי הממצאים, הכשל באירוע משותף לצוות המטפל - האחות והרופא הבכיר המנתח. עם זאת נקבע כי לא יינקטו כנגדם הליכים נוספים, וניתן להסתפק בהעברת דו"ח הוועדה לתיקיהם האישיים.
אי שמירה על נהלי משרד הבריאות
הבירור של ועדת הבדיקה והתחקיר הפנימי של הנהלת בית החולים תל השומר, מעלים כי הנחיות משרד הבריאות לא נשמרו בקפידה. ההנחיות קובעות כי אין להתחיל בשימוש בדיאתרמיה כל עוד שדה הניתוח והכיסויים אינם יבשים לחלוטין.
לאחר רחיצת בטן ראשונה, כמקובל, בוצעה על ידי המנתח רחיצה נוספת בתכשיר המכיל אלכוהול, אולם לא היתה הקפדה על החלפת הסדינים אשר בהם נספג האלכוהול. וכך, עם תחילת השימוש בדיאתרמיה התלקח המקום ונגרמה כוויה למטופלת. כירורג פלסטי נקרא למקום והניתוח הקיסרי נמשך.
רענון נהלים
הוועדה מצאה כי בשיבא נערכה חקירה פנימית ממצה, והמליצה כי יערך רענון משותף בין כל צוותי אחיות חדרי הניתוח והרופאים המנתחים במחלקת נשים ויולדות.
מהמרכז הרפואי שיבא נמסר כי נסיבות המקרה דווחו מיידית ובשקיפות מלאה למשרד הבריאות. "הנהלת בית החולים עדכנה את המטופלת ובני משפחתה בכל פרטי האירוע, והעניקה למטופלת טיפול אופטימלי עד להחלמתה. הלקחים מהמקרה הופקו והוטמעו ונערך רענון נהלים בקרב כל הצוותים הרלוונטים".
בואו לדבר על זה בפורום הריון ולידה - הלל יפה.
