טיפול בכאב כרוני

הקדמה
נהוג להעריך שלמעלה מ 60 מליון אנשים בארצות הברית סובלים מכאב קבוע או חוזר, בעוצמה גבוהה עד שחייהם מושפעים מכך. למרות התפתחויות בידע על פזיולוגיה סנסורית, אנטומיה וביוכמיה, וההתפתחות המקבילה של תרופות אנלגסטיות והמצאות רפואיות וכירורגיות נוספות, הקלת הכאב היא עדין חלום לא נתפס עבור רבים הסובלים מכאבים.
לא רק שכאב כרוני משפיע לרעה על הבריאות הפיזית והנפשית, הוא גם עולה לחברה מליארדי דולרים בפגיעה ביעילות העבודה, ביטח רפואי, פיצויי מחלה ואבדן כושר עבודה, והחזרי מס. הוצאות טיפולי הבריאות בחולים כרוניים עומדות על בין 500$ ליותר מ 35000$ לשנה. הוצאות אלה לא כוללות עלות של ניתוחים המגדילים את הוצאות הטיפול בצורה ניכרת.
למשל, התלונה הנפוצה ביותר (40%-60%) על כאב כרוני היא כאבי גב. עלות ניתוח עומדת על כ 25000$, סך הכל 5 מליארד דולר יוצאים מידי שנה על ניתוחים לכאבי גב כרוני בלבד.
יתר על כן, צריכת הוצאות הבריאות הראשונית עולה בשל סיבוכים אפשריים של הניתוח. סיבוכים משמעותיים הדורשים ניתוח נוסך נפוצים למדי.
מספר מחקרים מעידים כי עד שליש מהניתוחים המבוצעים עבור כאבי גב נעשים על מנת להפסיק כאב שנגרם בשל ניתוח קודם.
במהלך רבע המאה האחרון מתקני מומחים, מרכזי כאב מולטידיסציפלינריים ומרפאות, נוסדו לטיפול בחולים בעלי כאבים חוזרים. למעלה מ 400 מהמתקנים נוסדו בארצות הברית, ועוד 1000 הוקמו בכל העולם. טווח רחב של טיפולים ניתן במתקנים אלה. העלות המשוערת לטיפול בחולה חוץ על ידי מומחה עומדת על 8100$. בהתבסס על נתוני המחקר ניתן להעריך כי למעלה מ 1.5 מליארד דולר מוצאים מידי שנה על טיפולים.
אחד הטיפולים המוצעים במרכזי הבריאות ובמרפאות הוא תכנית שיקום רב תחומית לכאב (IPRP). IPRP אמור להפחית הכאב, לשקם מבחינה פונקציונלית ולהביא לשיפור איכות החיים כאלטרנטיבה לטיפולים הקונבנציונליים, שנועדו להפחית ולהעלים את הכאב. אחת התפיסות הבסיסיות לתהליך שיקומי אצל חולים כרוניים הוא ההבנה שחולים הסובלים מבעיות כאב מורכבות, מטופלים בצורה הטובה ביותר על ידי צוות של מומחים מרקע שונה.
לא קיים פרוטוקול קבוע ל IPRP , אם כי קבוצת המומחים בדרך כלל מונה גרעין קבוע של מומחי בריאות, כמו פסיכיאטרים, פיזיותרפיסטים ופסיכולוגים.
רעיון מרכזי נוסף הוא התובנה כי הכאב אינו רק תוצאה של נזק לגוף וכי יש לו שורשים פסיכולוגיים וסביבתיים.
לא פחות חשוב, IPRP כגישה מטפלת לא רק בחוויית הכאב, אלא גם במחלות הקשורות אליה, לחוסר התפקוד ולנכות.
בהתחשב במגבלות על משאבי מערכת הבריאות, הולכת וגוברת הדרישה ללקיחת אחריות ולפירוט מקסימלי לגבי נתונים התומכים ביעילות הקלינית וביחס העלות-תועלת של הטיפולים. יעילותם של מספר טיפולים הניתנים במתקנים להפחתת כאב, ובעיקר שיקום אינטרדיסציפלינרי עברו ביקורת מיוחדת. יחד עם זאת, יש מספר מחקרים התומכים הן ביעילות הקלינית וביחס עלות – תועלת של מתקני הטיפול בכאבים כרוניים.

השוואה עם טיפולים אחרים
השאלה לגבי יעילות IPRP עשויה להיות לא רלוונטית לסוגיה אם הגישה אכן יעילה. יכול להיות שהשאלה המתאימה היא לגבי ההשוואה בין מתקני הטיפול לבין טיפולים שנועדו להפחית או למנוע את הכאב, כמו חוסמי עצבים, טיפול פיזי בלבד, אקופונקטורה, כירופרקטיקה, אופיודים לטווח ארוך וכו', ועל פי אליו קריטריונים, כלומר עד כמה יעילים ה IPRP בהשוואה לאלטרנטיבות כמו ניתוחים, הגברת הפעילות הגופנית, סגירת הדרישה לנכות וחזרה לעבודה?
הקריטריונים על פי הם מבססים את יעילות הטיפול תלויים במי שואל את השאלה.
למשל, אם חולה חוזר לעבודה יעילה עשוי להיות קריטריון חשוב לאיכות הטיפול, והפחתה בכאב פחות משמעותית. מאידך, אפשר לראות בהפחתה בהוצאות הבריאות את התוצר החשוב ביותר של הטיפול, מבלי לתת את הדעת דווקא למצב התעסוקה של החולים. פסיכיאטר מפנה יתעניין יותר בהפחתת הכאב ובתרופות אופיודיות מאשר בחזרת המטופל לעבודה.
מספר סקרים וניתוחים לגבי טיפולים נערכו על מנת להעריך את ה IPRP מבחינת עלות-תועלת. למרות סוגיית הכאב, נתוני התוצאות בדרך כלל תומכים ביעילות IPRP במגוון של קריטריונים, כולל הפחתת כאב, שיפור היכולת התפעולית, הסרת הדיכאון, הפחתת הוצאות הבריאות ועצירת התביעות לנכות.
IPRP ושיטות רגילות יותר משפיעות באורח דומה על הפחתת הכאב. חשוב לתת את הדעת לכך שאף אחד מכלי הטיפול הקיימים היום, תרופות, הרדמה מקומית, ניתוח ושיקום, אינה יעילה בכל המקרים להפסקת כאבים כרוניים.
נראה ש IPRP יעיל יותר מגישות פרמקולוגיות או ניתוחיות בהפחתה משמעותית של הוצאות הבריאות, ובהתאמה סגירת תביעות נכות ועלייה בתפקוד תוך סיוע לעובדים לחזור לעבודה. מעניין לציין שהשיפורים שנראו ב IPRP הושגו על ידי מחוייבות לאופיודים.
IPRP גם הוכחה כיעילה ביותר מבחינת עלות-תועלת בהשוואה לתרפיה פיזיולוגית, לניתוח, לתהליכים עצביים (למשל גירויים לחוט השדרה או משאבות מושתלות), ולתרופות אופיודיות לטווח ארוך. אחד הגורמים ליעילות ה IPRP הוא ששיטה זו אינה כוללת מעקב תרופתי ממושך.
על מנת להדגים את ההבדלים בין שיטת ה IPRP המתמקדת בשיקום, ואלטרנטיבות קונבנציונליות, כדאי לעקוב אחר נתוני מחקר שכלל סקירה של 65 ניסויים לגבי התוצאות של IPRP. מתוך 3089 חולים 45%-65% אחוז מהחולים שטופלו ב IPRP חזרו לעבודה לאחר הטיפול. זאת בהשוואה למחקרים אחרים המדווחים על חזרה של 20% בלבד מהחולים לעבודה לאחר ניתוח להפחתת הכאב, ו 25% שחזרו לאחר השתלת מנגנונים לפחתת כאב. מחקרים גם מדווחים על אחוז משמעותי של חולים כרוניים שטופלו בניתוח, שדיווחו על הרעה במצבם לאחר הניתוח. ניתוחים נלווים לא תמיד מבטיחים את הפסקת הכאב, ומחקרים מסוימים מציינים את ההצלחות המעטות בכל הנוגע לניתוחים חוזרים.
לא קיימים ניסיונות מבוקרים לבדיקת יעילות אופיודים לטווח הארוך, ויש מעט הוכחות התומכות בשימוש באופיודים לטווח הארוך לשיפור התפקוד, כולל חזרה לעבודה. יתר על כן, בניגוד לאלטרנטיבות כמו ניתוח ותהליכי השתלה, לא ידוע על תופעות יטרוגניות לאחר טיפול בשיטת IPRP. מסקנות הסקירה שצוינה לעיל מראות שלאחר טיפול בשיטת IPRP חולים נדרשו לשליש ממספר הניתוחים והאשפוזים בהשוואה לחולים שטופלו בתרופות או ניתוחים. כמו כן טיפולי IPRP הביאו לסגירת תביעות נכות עצל מחצית מהחולים שקיבלו אחוזי נכות לזמן הטיפול. גם במעקב לטווח הארוך, חולים שטופלו בשיטת IPRP הראו חזרה לתפקוד יעיל טובה ב 75% מחולים שטופלו אחרת.
בהתבסס על נתונים שנלקחו מ 3089 החולים שטופלו בשיטת IPRP נראה כי נחסכו 20 מליון דולר בהפחתה בהוצאות בריאות ובעלויות הטיפול בשנת המעקב הראשונה. בהתחשב בכך שממוצע הגילים של החולים שטופלו על ידי מומחים עומד על 45, בממוצע יחסכו למעלה מ 248 מליון דולר עד שיגיעו החולים לגיל 65. על פי אותן הערכות 175000 בקירוב שטופלו ב IPRP יביאו לחיסכון של 11 מליארד דולר בשנה הראשונה שלאחר הטיפול בלבד.
מרבית טיפולי ה IPRP כוללים מגוון רחב של מרכיבים בחבילת שיקום אחת. יש צורך במחקר נוסף כדי לבודד את המרכיבים המשותפים להצלחת תכניות הטיפול. לא קיימים נתונים המזהים את אופי החולים שיהנו יותר מיתרונות כל אחת משיטות הטיפול.
לסיכום
קיימת ספרות רבה התומכת בהנחה ש IPRP יעילה בהפחתת כאב, שימוש בתרופות ובשירותי הבריאות, העלאת רמת הפעילות, חזרה לעבודה וסגירת תביעות נכות. בהשוואה לטיפולים ניתוחיים או פרמקולוגיים, תכניות השיקום יעילות יותר, ואף חסכוניות יותר. תוצאות אלה מרשימות במיוחד בהתחשב בכך שמרבית המטופלים סובלים ממצבים קשים, וכבר עברו טיפולים אחרים קודם לכן.