נוירוכירורגיה

נוירוכירוגיה

חבלות ראש
- חולי טראומה חבולי ראש הם לרוב אנשים צעירים.
- חבלות ראש יכולים לגרום לא רק למוות אלא לנכויות מוטוריות, דיבור, יכולת מנטלית.

פגיעות אופייניות:
 קרקפת:
 עור, Superficial Fascia (תת עור), Galea Subaponeurotiaca layer (שיכבה אורירית), פריקריניום, גולגולת.
 אצל תינוקות יש פגיעה או דימום שנקרא תת גליאלי. כמות הדם שיכולה להצטבר יכולה להגיע עד 50 מל' ואף עד ירידה משמעותית בהמוגלובין. לא מנקרים/מנקזים, אלא רק עוקבים אחר ההמוגלובין, ואם יש צורך נותנים דם. לוקח בערך 3-4 שבועות בשביל שהדם יתנקז.
 שברים:
 קוי/סדק/liner: לא דורש טיפול ניתוחי, אלא אם השבר גרם לקרע של ה- Middle Meningial Artery (מספק דם לקרומי המוח).
 דחוס: חלק מהגולגולת נדחס פנימה.
 נגרם מנפילה על פינה, ממכות, יכול להיות שברים פתוחים או סגורים שהעור בהם העור לא נפגע. שברים פתוחים מנתחים ואילו סגורים רק אם מידת הדחיסה עולה על 5 סמ'.
 נזק משבר דחוס נקבע לפי המקום. למשל שבר מעל לסינוסים עלול לגרום לדימום מאסיבי ואף למוות. יכול לגרום לקרע של קרומי המוח. קרע כזה יכול לגרום לנזילה של CSF מחוץ לפצע ולגרום לזיהום ולדלקת חיידקית.
 שבר של בסיס הגולגולת. מחולק ל:
 שבר בסיס הגולגולת הקדמי: סימן המטומת משקפיים ודליפת CSF מהאף (לרוב פוסקת מעצמה), ירידה בחוש הריח, עצב הראיה יוצא.
 אם לאדם יש אירועים חוזרים של מנינגיטיס לאחר חבלת ראש יש לעשות בירור לדליפת CSF.
 שבר בסיס הגולגולת האמצעי: שברים של עצם האוכף הטורכי. דימום מאחורי האוזן ודליפת CSF מאוזן.
 Hemo Timpanu, נוזל CSF מצטבר באוזן ללא קרע של עור התוף.
 בחבלה מסוג זה עצבים 8 ו- 7 נפגעים.
 בפגיעה מסוג זה לא מחדירים זונדה דרך האף!!!!
 דימומים:
 דימום אפידורל: בין הדורא לעצם, מלווה בשבר של הגולגולת. ממצא אופייני היא קריעה של אחד הענפים של ה- Mid. Meningial Art.. הדימום מתפתח מהר תוך כמה שעות, ועלול לגרום למוות מהיר.
 קליניקה: חבלת ראש, איבוד הכרה, חולה מתעורר מתפקד מתלונן על כאב ראש ואיבוד הכרה שני.
 דימום בד"כ באיזור הרכה, החלק הפנימי מתחיל ללחוץ על עצב מס' 3, אשר מעצבב את העישון ולכן בצד של ההמטומה העישון יתרחב. חולשה או סימנים מוטורים בצד ההפוך. אוטם יכול להיגרם מפגיעה ב- Post. Cerebral art..
 ב- CT הצטברות הדם מפרידה את הדורא מהעצב ויוצרת צורה של עדשה. באיזור התפרים הדורא דבוקה לעצם.
 ניתוח: יש צורך עשות חלון בגולגולת ולהוציא את הענף המדמם. צורבים אותו ומחזירים את העצם וסוגרים.
 9% מהנפגעים שמגיעים לטיפול לאחר מספר שעות נפטרים.
 המטרה היא לאבחן לפני סימנים קליניים ברורים.
 לאחר איבוד הכרה/אמנזיה בעקבות חבלה בראש חובה CT.
 Subdural Hematoma: מתחלק ל-
 Acute Subdura Hematoma: מחלה מאוד קשה, נזק נוירולוגי בגלל פגיעה ישירה, ויש דם שמתמלא בחלל ה- subdural. אם חולה מגיע תוך פחות מ- 4 שעות לאחר חבלה יש 40-50% תמותה.
ב- CT הדימום החריף נראה כמו איזור לבן סביב כל ההמיספרה. בניתוח צריך לעשות פתיחה גדולה ולנקז דם ולצרוב כלי דם מדממים.
 Chronic Subsdural Hematoma: אופייני לאנשים מבוגרים עם בעיות בזיכרון ובדיבור. חושבים שיש להם CVA. עושים CT ומצואים דימום ישן. אנשים מתאוששים לאחר ניקוז.
 SubArachnoid Hematoma: בעקבות טראומה, יכול להעיד על חומרת החבלה ובד"כ לא מנתחים.
 דימום במוח:
 Contusia: דימום קטן בתוך המוח. אבחנה ע"י CT שבו ימצא נק' דם. ללא תמונה קלינית ברורה. נגרם בעקבות חבלה שגרמה למוח להתנדנד קדימה אחורה.
אופייני באיזור הטמפורלי בין העצם הטמפורלית לספנואיד, לפרונטלי (נקרא Coup) ולאוקסיפיטלי (Counter - Coup).
הטיפול הינו - זמן, שיספג לבד.
חוזרים על CT 6-8 שעות לאחר החבלה.
 Hematoma: דימום גדול במוח, משתדלים לא לנתח.

Diffuse Brain Injury
 זעזוע מוח: נגרמת מחבלת ראש, שגורם לאמנזיה, בחילות, הקאות וכאבי ראש. אם ה- CT והבדיקה הנורולוגית תקין שולחים הביתה עם מלווה ועם הסבר למה לשים לב בשעות הקרובות. ילדים שנפגעו שלא מפסיקים להקיא - לא נשלחים הביתה.
 Diffuse Axonal Injury: החומרים במוח מאיטים בקצב שונה וזה גורם לתנועת גזירה של החומר האפור על הלבן. האקסונים נקרעים והאדם הופך לפגוע ראש עם חבלת ראש קשה.
סימנים: חוסר הכרה עמוק, סימנים לפגיעת גזע המוח (דה-צרברציה, דקורטיקציה). CT תקין.
אנשים אלו ישארו מחוסרי הכרה לזמן ארוך (צמח). ואין הרבה מה לעשות עבורם בשלב האקוטי, רק חלק משתקמים

לחץ תוך גולגלתי תקין עד 15 ממ כספית או 18 סמ' מים.
לגוף יש יכולת לשמור את הלחץ יציב, ע,י כך שהוא יכול לדחוק החוצה חלק מה- CSF, לחוק החוצה דם ורידי וכך מפנה מקום למסה פתולוגית בשלב מצויים הנפח הפתולוגי גורם לנזק ואז יש עליה מהירה בלחץ.
15% מכל הדם בגוף מגיע למוח.
בחומר הלבן: 50 ממ' דם ל- 100 גרם רקמה.
בחומר האפור: 80 ממ' דם ל- 100 גרם רקמה.
המוח יכול לווסת את זרימת הדם עפ"י ל.ד. (Auto Regulation) של זרימת הדם המוחי. המוח עושה זאת ע"י כיווץ והרחבה של כלי הדם במוח.
*קיים קשר ישיר בין ל.ד. ללחץ התוך גולגולתי.
*אם PCO2 עולה מעל 80 זרימת הדם המוחית מוכפלת.

Glasgo Coma Scale
1. פקיחת עיניים: באופן ספונטני 4 נק'
עיניים עצומות פוקח עיניים כשמדברים אליו 3 נק'
פוקח עיניים רק בעקבות כאב 2 נק'
לא פוקח עיניים 1 נק'
2. תגובה מוטורית המיטבית:
מבצע פקודות 6 נק'
ממקם יד למקום כאב 5 נק'
כאשר מכאיבים מנסה להמנע מכאב 4 נק'
עושה פלקסיה ספאסטית (ידיים לגוף) 3 נק'
תנועה של אקסטנסיה (ידיים למטה) 2 נק'
לא מגיב מוטורית בכלל 1 נק'

3. דיבור:
מדבר לענין 5 נק'
מבולבל ומדבר 4 נק'
משמיע מילים שלמות ללא קשר 3 נק'
משמיע אנחות או קולות 2 נק'
אין השמעת קול בכלל 1 נק'
*אם חולה עם טובוס או אילם חובה לציין זאת.
*ציון מינימלי - 3
*ציון מקסימלי - 15

סה"כ נקודות:
14-15 - חבלת ראש קלה
9-13 - חבלת ראש בינונית
3-8 חבלת ראש קשה - מחוסר הכרה.
בדיקה נוירולוגית:
1. לתת ציון על פי סול גלסגון (כולל כל מרכיב).
2. גודל עישונים + תגובה לאור + האם הם שונים או שווים.
3. פירוט תגובה מוטורית ושויון ב- 2 הצדדים, חוסר שיווין מחשיד למסה תוך גולגולתי.
*בדיקה נוירולוגית צריכה להתבצע לאחר החייאה ולאחר מכן לעיתים תכופות.

הידרדרות במצב נוירולוגי:
*כאשר יש נק' 1 או יותר בסולם גלסגו לעומת בדיקה קודמת זו הידרדרות.
*התגברות כאב ראש.
*התפתחות חולשה של פלג גוף.
*אי שיוויון בין העישונים.

בירור:
CT: לאחר כל איבוד הכרה, כל חסר נוירולוגי מוקדי, הידרדרות במצב הנוירולוגי. כל חולה שלא נמצא ב- 15 בזמן הבדיקה.
טיפול: למנוע נזק נוירולוגי משני. שמירה על המטאבוליזם המוחי/ל.ד./המוגלובין נמוך/ PCO2 ברמה של 30-35 ממ' כספית.

חולה שמגיע מחוסר הכרה:
A - אין חסימה בדרכי אויר.
B - צריך לשמור על דרכי אויר - טובוס
C - הורדת PCO2 בכדי להוריד לחץ מהמוח.
D - GLASGO נמוך מ- 8.

מדידת לחץ תוך גולגולתי: כל פצוע עם חבלת ראש נמדד ע"י הכנסת קטטר לחלל המוח.
מניעה וטיפול של עליית לחץ:
- תמיסות איזוטוניות (אותו הכמות שהחולה מאבד).
- ניקוז CSF בעזרת הקטטר.
- תרופות כמו פוסיד, מניטול (סוכר).
- היפרוונטילציה.
- מתן ברביבורטים בכמות גבוה (להכניס לקומה בכדי להאיט מטאבוליזם מוחי).
- מניעת עליית חום.
- מתן תרופות נגד התקפים אפילפטיים, אם צריך. הבטחת נתיב אויר.
- הורדה משמעותית בלחץ ניתן לעשות ע"י הרמת מרשות המיטה ומניעת תזוזת הראש.

עמוד השדרה:

פריצת דיסק: המעטפת הקשיחה (anulous fibrosus - חיצוני) ניקרעת ומקרע יוצא החומר הרך (neculeus pulposus - פנימי) ולוחץ על משהו.
- תעלת השדרה מתחילה ב- foramen magnum ומסתיימת ב- 2S.
- חוט השדרה מגיע על 1L.
- האיזורים של הצוואר ושל המותן פגיעות יותר.

את גובה החבלה קובעים ב- 2 דרכים:
- להסתכל ולראות פגיעה גרמית.
- לפי הגובה של הפגיעה הנוירולוגית (הגובה האחרון שבו התיפקוד הנוירולוגי מלא).
סוגי פגיעה יכולים לנבוע ממספר מנגנונים:
- היפראקסטנציה - ישור יתר של חוט השדרה.
- היפרפלקצהי - כמו בצליפת שוט.
- Axial loading: כאשר אדם קופץ ראש לבריכה על הראש או על התוסיק - מעיכה.
- סיבוב יתר.
סימנים נוירולוגים: נימול (תחושתי) ושיתוק (מוטורי). כאב הוא אינדיקטור חשוב לפגיעה בעמוד השדרה.

Landmarks לבדיקה נוירולוגית מוטורית:
- דלטואיד 5C / 4C
- biceps 6C / 5C
- Triceps 6C / 7C
- כף היד 8C / 7C
- פגיעות מתחת ל- 8C / 1D הידיים יהיו בסדר אולם תהיה פגיעה בגפיים התחתונות.
Landmarks לבדיקה נוירולוגית תחושתית:
- Clavicula 4C
- Deltoid 5C
- בית השחי 1D
- פטמות 4D
- טבור 10D
- ברך 3L
- אחורי השוק 2S
- כף הרגל לטרלי 1S
- גב כף הרגל 5L
החזרים גידיים:
- Bicepss 6C/ 5C
- Tricepss 8C / 7C
- פיקה 4L / 3L
- כילס 2S / 1S




סימנים קליניים: אנמנסטיים מגבירי סיכון לפגיעה בעמוד השידרה הצווארי (עש"צ).
1. חבלה שבה נחשף הצוואר לתאוצה/תאוטה.
2. עש"צ חולני במחלות מגבילות לתנועה.
3. שבר בחלקים אחרים של עמוד השידרה.
4. חבלת פנים/ראש.
5. סימני פגיעה נוירולוגית שמקורם בצוואר.
6. כאבים בצוואר והגבלה בתנועת הצוואר.

הנחות יסוד:
1. נפגע טראומה יגיע לחדר מיון עם צווארון.
2. צילום עש"צ צדדי הינו חלק מהנחיות ATLS.
3. נפגע במצב המודינמי בלתי יציב / לא בהכרה מלאה - ישראל עם צווארון.
4. צילום עש"צ צדדי אינו נשוא הדיון.
אין צורך בצילום עש"צ: הכרה מלאה, שולל כאב ורגישות למישוש הצוואר, במנוחה ובהנעה עצמית, בדיקה נוירולוגית תקינה.
עושים סריקת עש"צ בטומוגרפיה ממוחשבת ל:
1. נפגע שצילום עש"צ צדדי לא סיפק הדגמה מלאה.
2. הצילום הראשוני חשוד בפגיעה גרמית.
3. נפגע שאינו משתף פעולה, בהמשך ל- CT המוח שיבצע.

*צילום דינאמי נעשה כאשר הצילום תקין אולם עדיין יש כאב. בודקים את עש"צ בתנועה.
אם נפגע לא בהכרה או לא משתף פעולהף
1. להשאיר צווארון עד שיוכל לשתף פעולה.
2. לוקחים את הפצוע לחדר שיקוף ושאדם מינומן יבצע את הבדיקה של הכיפוף ויישור באופן זהיר ביותר תחת שיקוף.

הנחיות להורדת צווארון:
1. אדם ללא כאבים, בדיקה נוירולוגית תקינה.
2. בירור כולו תקין.
השארת צווארון:
1. אם לא בהכרה / לא משתף פעולה.
2. עד תום השלמת הבירור.
3. אם במהלך הבירור יש סימני שאלה לא ברורים.

ב- MRI ניתן למצוא:
1. דימומים בחוט השידרה.
2. דימום SUB או EPI דוראלי.
3. אינדיקציה לפגיעה בליגמנטים.
4. פריצת דיסק טראומאטית.

*לאחר שעתיים של שכיבה על קרש גב נוצרים פצעי לחץ! לכן יש לרפד את האיזורים המועדים לפצעי לחץ ולהוריד את האדם כמה שיותר מהר.
*בטראומה של מערכת העצבים המרכזית מטפלים בסטירואידים (Solamedrol) בפגיעות כהות. ברגע שיש פגיעה לא שלמה בחוט השדרה נותנים תוך 8 שעות מהחבלה 30 מג' לקג' במשך רבע שעה. מחקים 45 דקות וממשיכים לתת 54 מג' לקג' לשעה במשך 24 שעות. טיפול זה מבטח החלמה טובה יותר, אולי בגלל הפחתה של בצקת ואיסכמיה מקומית.

דימום תת עכבישי/אניוריזמה:

רובם סביב המעגל ע"ש WILLIS. אין לאניוריזמות סימנים אלא אם כן היא לוחצת על איזור פונקציונלי או שהוא גורם לדימום.
דימום תת עכבישי גורם לגירוי של כלי דם באיזור, וסיבוך עיקרי הינו vasospasm, מתפתח מספר ימים לאחר תחילת הדימום. טיפול בואזוספאזם הינו אגרסיבי וכולל המסת נפח נוזלים(כדי לשמור על CVP מעל 10, ל.ד. מעל 180-220 סיסטולי ו- 110-120 דיאסטולי).
מופיע בעיקר בין:
- שני עורקי ה- anterior לבין ה- communicating
- anterior - middle carotid bifurcation
- Post communicating artery aneurysm, יוצא מהקרוטיד סמוך לעורק ה- Post communicating.
- Middle cerebral artery
- Basilar tip aneurysm

איבחון דימום תת עכבישי:
-חולה מתאר כאב ראש עז ביותר, שהחל באופן פתאומי. מלווה בבחילות, הקאות ופוטופוביה. יכול להיות קשיון עורף, שינוי במצב הכרה. 50% מהחולים מתים עוד לפני שהם מגיעים לבית החולים.

אבחנות מבדלות: דימום תוחך מוכי לא מאנוריזמה, מנינגיטיס או מיגרנה. שלושתם בד"כ לא קוראים באופן פתאומי.

אבחנה:
- מציאת דם ב- CSF ע"י CT או LP אצל חולה עם סיפור של כאב פתאומי. לאחר מציאת הדם נעשה בדיקה של כלי הדם המוחיים צינתור/אנגיוגרפיה/CT Angio/ MRA (שני האחרונים הם סוגים של MRI).

סקלה ע"ש HUNT: מתארת דימום בחולה עם דימום תת עכבישי.
0 - חולה שהאנוריזמה לא דיממה.
1 - אסימפטומטי או כאב ראש קל וקצת קשיון עורף.
A1 - חולה ללא קשיון עורף, אבל עם נזק נוירולוגי שנגרם מהתפרצות האנוריזמה.
2 - כאב ראש קשה, קשיון עורף, ואולי שיתוק של אחד מעצבי הפנים.
3 - רמה קודמת + שינוי במצב ההכרה.
4 - stupor (מצב בין הכרה לבין חוסר הכרה), שיתוק חלקי או מלא של אחד הגפיים.
5 - Deep coma, Decerebrate Reigidity - סיכוי להתאוששות קטן.

איך ומתי לטפל באנוריזמות:
בימים הראשונים לאחר דימום ראשון יש סיכוי של 50-60% שהאנוריזמה תדמם שוב תוך מספר ימים.
לאחר 3 חודשים יש 2%-3% שהאנוריזמה תדמם שוב.
למרות הקושי הניתוחי (בגלל הבצקת והדימום) צריך לכניס את החולה לניתוח יום יומיים לאחר הדימום.
ניתוח: הסכנה הגדולה ביותר בניתוח זה הוא פגיעה בכלי דם קטנים (Perforactors), לכן למרות שהניתוח יראה תקין, החולה יכול להתעורר עם פגיעה קשה. חושפים את כלי הדם (דרך האונה הטמפורלית לפרונטלית). מבודדים את צוואר האנוריזמה, שמים קליפ מתכתי וסוגרים אותה.
טיפול אנדו-וסקולרי: טיפול אלטרנטיבי לניתוח, שבו מחניסים קטטר עד לפתח האנוריזמה ומשם מחדירים סלילים של חומר מתחתי וממלאים את המפרצת. סיבוכים בטיפול זה הם אוטמים, דימומים, חסימות כלי דם וכו'.

Vascular Malformation (A-artery vein)
מלפורמציות יכולות להיות בכלי אחד או במספר רב של כלי דם.
נידוס - לב של מלפורמציה.
יש קשר ישיר בין הצד העורקי לצד הורידי.

מורכבות המלפורמציה תלויה במספר דברים:
1. כמה עורקים מספקים למלפורמצהי.
2. כמה גדול הנידוס.
3. מספר ורידים מנקזים, האם הם מנקזים לעומק המוח לאיזור שטחי של המוח

קליניקה: פרקוסים, דימום מהנידוס. הדימום יכול להיות לחלל התת עכבישי או לרקמת המוח.

3 סוגי טיפולים:
1. אנדו וסקולרי: נכנסים עם קטטר עד לפתח הנידוס ומזריקים דבק ומנסים לסתום את הנידוס.
2. כריתה של הנידוס.
3. רדיוכירוגיה: קרינה שמכוונת ע"י מחשב עם מספר רב של מישורים ומגיעים לרמות גבוהות של רקינה רק באיזור הנידוס. כ- 80% הצלחה לאחר שנתיים (טיפול אחד). מתאים לנובוסים פחות מ- 3 סמ'.

Carvenous Angioma
- כלי דם קטן או גדול בריקמת המוח בצורת גוש ללא עורק מזין או וריד מנקז.
- נראה הכי טוב ב- MRI.
- הגוש יכול לגרום לפרקוסים או דימום (בד"כ תוך מוחי).
- סיכוי לדמם הוא קטן אם התגלה במקריות ועדיין לא דימם.
טיפול: ניתוח.

Venous Angioma
- התרחבות של וריד בעומק רקמת המוח, תמיד וריד בעל חשיבות - לא ניתן לסגור אותו.
- אין טיפול.
- בד"כ גורם לכאבי ראש אבל לא לדימום.
- מטפלים בסימפטום, כאב הראש, עם אקמול.