אנטומיה ופתולוגיות של מערכת העצבים

תפקידי אזורי ה- Cortex:
Frontal Lobe: אישיות, יצירת חשיבה.
Parietal Lobe: חלק הקדמי תנועה מוטורית רצונית. חלק אחורי תחושה.
Temporal Lobe: שמיעה
Occipital Lobe:קליטת הראיה ופירושה.

תפקידים כלליים של אזורי המוח:
Frontal Lobe: ריכוז, חשיבה, זיכרון או אחסון מידע, תפקוד מוטורי.
Brocas area: אזור הקשור בדיבור (יצירת מילים), אישיות.
Parietal Lobe: ניתוח מידע סנסורי שמועבר לתלמוס ולאזורים קורטיקלים אחרים.
מודעות האדם למקום איברי גופו במרחב, ושל וגפים אחרים במרחב.
Temporal Lobe: קליטת שמיעה וראיה, פענוח שמיעה.
Occipital Lobe: פענוח ראיה.

 הצד הדומיננטי של המוח: דיבור, חשבון, חישוב, תפקודים אנליטים.
 הצד הלא דומיננטי של המוח: גיאומטריה, ראיה, תפקודים מוסיקלים, ידיעת מקום גופים במרחב.
Basal Ganglia: מסות של גרעיני תאי עצב שנמצאים עמוק בהמיספרות של המוח הגדול ואשר "אחראיים" לתנועה מוטורית עדינה.

Thalamus: נמצא משני צידי החדר השלישי ומתפקד כתחנת מעבר לכל התחושות חוץ מריח. כמו כן גם כל זיכרון, תחושה וכאב עוברים דרך התלמוס.

Hypothalamus: נמצא מתחת ולפני התלתמוס והוא כולל:
 Optic Chiasm: הצלבת עצבי הראיה.
 Mamillary Bodies: רפלקסי olfactory ותגובה רגשית לריחות.
 Infudibulum: מחבר את ההיפותלמוס לחלק האחורי של בלוטת ההיפופיזה.
 השפעה ניקרת על המערכת האנדוקרינית. עובד עם ההיפופיזה בכדי לשמר מאזן נוזלים, לשמר טמפרטורה ע"י כיווץ או הרפיית כלי דם.
 מווסת תיאבון, מחזור שינה, ל"ד ותגובות רגשיות.
 שולט ומווסת את מערכת העצבים האוטונומית.

גזע המוח = Midbrain: מחבר את ה- pons ואת המוח הקטן עם חצאי המוח הגדול.
מכיל סיבים מוטורים וסנסורים משמש כמרכז לרפלקסי שמיעה וראיה.
עצבים קרניאלים III ו- IV מתחילים בו.

Pons: גשר בין שני חצאי המוח הקטן ובין המדולה למוח הקטן.
עצבים קרניאלים V ו- VIII מתחברים למוח ב- pons.
מכיל סיבים מוטורים וסנסורים. חלק מאיזור זה מווסת בלב, נשימה ולחץ הדם.

Medulla Oblongata: סיבים מוטורים מהמוח לעמוד השידרה.
סיבים סנסורים ומעמוד השידרה למוח.
רוב הסיבים מצטלבים בשלב זה.
עצבים קרניאלים XII ו- IX מתחברים למוח בשלב זה.

המוח הקטן = Cerebellum: מנותק מהמיספרות המוח הגדול ע"י Tentorium Cerebelli (מ- Dura Matter).
לרוב משפיע על קואורדינציה בתנועה, שינוי משקל, ידיעה של מיקום איברי הגוף במרחב.

מנינגים: רקמת חיבור שתפקידה להגן, לתמוך ולהזין את המוח וחוט השידרה.
שכבות:
 Dura Matter: חיצוני ביותר, חומר חזק, עבה, לא אלסטי ואפור.
 Falx Cerebri: מפריד בין חצאי המוח הגדול.
 Tentorium: מכסה את המוח הקטן והגדול.
 Falx Cerebi: מפריד בין חצאי המוח הקטן.
 Diaphragma Sellae: משמש כגג לאוכף התורכי.
 Arachnoid: הממברנה האמצעית, דק ועדין במיוחד (קורי עכביש לבן).
מכיל את ה- Choroid Plexus . Arachnoid Villi, אצבעות שסופגות את ה-CSF. בערך 150 מל' ליום.
 Pia Matter: שיכבה דקה ושקופה שחובקת את המוח ונכנסת לכל חריצי המוח.

CSF:
 ישנם 4 חדרים (2 לטרלים + חדר שלישי + חדר רביעי).
 החדרים הלטרלים "נשפכים" לחדר השלישי ב- Foramen of Monro / Inter ventricular Foramen.
 החדרים השלישי והרביעי מתחברים ע"י ה- Aqueduct of Sylvius.
 החדר הרביעי מספק CSF לחלל ה- subarachnoid ולחוט השידרה.
 CSF חוזר למוח ושם נספג ע"י ה- arachnoid villi.
 CSF נוצר בחדרים ע"י ה- choroid plexus.
 בזמן נתון יש כ- 150 מל' CSF (15-25 מל' נמצא בכל חדר).
 CSF דומה מאוד לפלסמה אבל המינונים שונים.
 למוח אין מחסנים להזנה לכן בכדי לספק את הצריכה המטאבולית יש צורך בל"ד גבוה.

מחזור הדם במוח:

עורקים:
 מערכת העורקים בנויה מ- 2 עורקי carotid פנימיים ו- 2 עורקי vertebral ושלוחותיהם.
 Internal Carotid Artery: מספק דם לרוב המוח הקדמי.
 להלן העורקים שמספקים את רוב הדם למוח האחורי:
 Vertebral A.: יוצאים מה- Subclavian ונכנסים למוח מה- Foramen Magnum.
 עורקי ה- vertebral מתחברים והופכים ל- Basilar A. בגובה גזע המוח.
 ה- Basilar מתחלק ל- 2 ויוצר את ה- Post Cerebral A..
 Circle of Willis:
 נמצא בבסיס המוח מסביב להיפופיזה.
 נוצר משלוחותיו של ה- Internal Carotid A., Anterior and Middle Cerebral A., וה- Anterior and Posterior Communicating A..
ורידים:
ורידי המוח מגעים עד לפני המוח ומתחברים לורידים גדולים יותר, אשר עוברים למרווח ה- Subarachnoid , ומתרוקנים לסינוסים ה- Dural אשר מתרוקנים ל- Internal Jugular Vein.

חוט השידרה:
 קצוות העצבים יוצאים מה- Intervertebral Foramina.
 Cervical (7), Thoracic (12), Lumber (5), Sacrum (1 5), Coccyx (1)
 שלא כמו במוח בחוט השידרה החומר האפור הינו פנימי ואילו החומר הלבן הינו חיצוני.
 חוט השידרה בנוי בצורה של H. החלק התחתון עבה יותר מהחלק העליון. החלק התחתון הינו ה- anterior (motor) root end. החלק העלון (הצר יותר) הינו ה- posterior (sensory) root end.
 באזור בית החזה של חוט השידרה ישנם שלוחות משני צידי ה- H, שניקרא Lateral Horn. שלוחות אלה מפעילות את המערכת האוטונומית הסימפתטית. סיבים אלה עוזבות אצת חוט השידרה דרך ה- anterior root.
 סיבים בעלי אותה הפונקציה שמתקבצים יחד נקראים Tracts.
 Tracts שעולים:
 2 מווסתות תחושה (בעיקר: תחושה, לחץ, ויברציה, תנוחה ותנועה פסיבית) מאותו הצד של הגוף. סיבים אלה מצטלבות לפני הגעתם ל- cerebral cortex, במדולה.
 2 spinocerebellar tracts: מווסתות פולסים סנסורים מהשרירים (נותנים לשרירים מידע עבור קורדינציה וכיווץ השריר). סיבים אלה עולים לא מצטלבים ועוצרים במוח הקטן.
 קיימים 8 Tracts שיורדים (7 מוטורים):
 2 Corticospinal tracts: מווסתות אימפולסים מוטורים לחלק הקדמי של חוט השידרה (מהצד ההפוך במוח) ושולטים על תנועה רצונית של שרירים.
 3 Vestibulospinal tracts: יורדים לא מוצלבים ומשתתפים בחלק מהפעולות האוטונומיות (כמו זיעה, הרחבת עישונים וסרקולציה) כמו כן גם שולט על תנועה רצונית של שרירים.
 Corticobulbar tract: מווסת פולסים שאחראים לתנועה רצונית של הראש ושרירי הפנים ומצטלבים בגזע המוח.
 Rubrospinal and Reticulospinal tracts: מווסתות אימפולסים הקשורים לתנועות לא רצוניות בשרירים.
מערכת העצבים הפריפרית:

עצבים קרניאלים: ישנם 12 זוגות שיוצאים מהחלק התחתון של המוח:
 3 סנסורים לחלוטין (VIII, II, I).
 5 מוטורים לחלוטין (XII, XI, VI, IV, III).
 4 משניהם (X, IX, VII, V)

עצבים ספינאלים:
 לכל עצב יש Ventral root (מוטורי יורד אשר מווסת את שריר הלב והפרשות מבלוטות) ו- Dorsal root (סנסורי עולה, אשר מווסת כאב, טמפ', מגע, תחושת מיקום של מפרקים וגם אברים פנימיים. מתפרס לפי דרמטומים).
 31 זוגות: Cervical 8, Thoracic 12,Lumbar 5, Sacral 5, Coccygeal 1.

מערכת העצבים האוטונומית: (טבלנה עמ' 1617, תמונה עמ' 1618)
 מווסת פעילות של איברים פנימיים, כמו תחזוקה ושמירה על הומיאוסטזיס.
 מתחלק לסימפתטית ופרא-סימפתטית.
 מערכת העצבים האוטונומית מבוקרת ע"י מרכזים בחוט השידרה, בגזע המוח ובהיפותלמוס.
 למערכת העצבים האוטונומית יש 2 נוירונים:
 Preganglionic: נמצא במוח או בחוט השידרה והאקסון שלו מגיע ל- autonomic ganglia. שם יש סינפסה עם הנוירון השני:
 Postganglionic: שמגיע לאיבר המטרה (לא לתאים בודדים).
 פעילות פקודות אלה לא מופיעות מיד אבל מבוצעותב אופן יעיל.
 ההיפותלמוס מקשר בין המערכת העצבים האוטונומית לבין התלמוס, ה- cortex, ה- Olfactory Apparatus ובלוטת יותרת-המוח.
 מערכת סימפתטית: אדרנרגי (אדרנלין, נוראדרנלין, דופאמין).
 מערכת פרא-סימפתטית: אצטיל כולין.

תפקוד מערכת עצבים מוטורית:
 הקורטקס המוטורי שולט על תנועות רצוניות של הגוף (תמונה עמ' 1619).
 בכדי להתחיל תנועה רצונית תאים (לא ידוע מקומן) שולחים מסרים לאורך סיבים שמגיעים ל- pons. סיבים אלה מתקבצים יחד ונקראים Internal Capsule (פגיעה קטנה במפגש זה יכול לגרום לשיתוק מוטורי קשה מפגיעת טראומה קשה לקורטקס המוטורי).
 בתוך המדולה האקסונים מהקורטקס יוצרים "דרכים מוטורים" שנקראים
Corticospinal/Pyramidal tracts (כאן רוב הסיבים מצטלבים ומגיעם ל- anterior horn).
 הסיבים שלא מצטלבים נכנסים בסוף גם הם מצטלבים בח"ש ומגיעים ל- anterior horn.

Lower Motor Neuron Lesions Upper Motor Neuron Lesions
אובדן של שליטה רצונית
decreased muscle tone
שרירים רפויים ומשותקים
אטרופיה של שרירים
הפחתה או שאין בכלל רפלקסים אובדן שליטה רצונית
increased muscle tone
שרירים ספסטיים
אין אטרופיה של שרירים
רפלקסים היפראקטיבים או אבנורמלים.

קואורדינציה של תנועה מושפע מ:
Cerebellum Basal Ganglia
אחראי לקואורדינציה, שיווי משקל וזמן של תנועות מוטוריות.
פגיעה תגרום לאובדן tone השרירים, חולשה ועייפות. משתתף בתכנון וקואורדינציה של תנועות מוטוריות ויציבה.
פגיעה גורמת לתנועות מוגזמות ולא רצוניות.
נמצא בגזע המוח.

תפקוד מערכת סנסורית:
 התלמוס הינו מרכז עיקרי לקבלת/העברת מסרים סנסורים.
 מסרים סנסורים נכנסים לחוט השידרה דרך ה- posterior root.
 תחושות טמפ' וכאב נכנסות מיד לחוט השידרה ומתחברות לתא עצב השני. מצטלבות בחוט השידרה ומגיעות לתלמוס.
 תחושות אחרות של מגע ולחץ קל עולות בחוט השידרה גם הן מגיעות לתלמוס אבל מצטלבות ומגיעות לתא עצב השני יותר מאוחר.
 תחושות של מיקום ורטט נוצרות מגירוי מהשרירים, מפרקים ועצמות. גירויים אלה מגיעים לגזע המוח (ללא הצטלבות). במדולה נוצרים קשרים סינפטיים עם תא העצב השני אשר מצטלב ומגיע לתלמוס.

מושגים:
Agnosia: יכולת לזהות חפצים ש"נראים" דרך התחושות.
Apraxia: חוסר יכולת לבצע פעולה שנלמדה (כמו להסתרק עם מזלג במקום לאכול איתו).
Ataxia: תנועות לא רצוניות.
Autoregulation: יכולת המוח לווסת את ל"ד בכדי לשמור על ICP קבוע.
Coma: מצב שבו החולה לא מודע לעצמו או לסביבה לאורך תקופה ארוכה.
Cushings reflex: ניסיון המוח להחזיר ל"ד ע"י עליית הלחץ בעורקים בכדי להתגבר על עליית ה- ICP.
Cushings triad: 3 סימפטומים שמופיעים כאשר יש לחץ על המדולה בעקבות הרניאציה של גזע המוח. שלושת הסימפטומים הינם: ברדיקרדיה, ברדיפניאה ויתר לחץ.
Dysarthria: קושי בדיבור בעקבות פגיעה בשרירי הדיבור.
Aphasia / Dyspahsia: קושי להתבטא או להבין, או חוסר יכולת לדבר בכלל.
Decortication: בעקבות נגעים ב- internal capsule או בהמיספרות של המוח.
Decerebration: בעקבות נגעים בגזע המוח.
Flacid Posturing: בעקבות תפקוד לקוי של החלק התחתון של גזע המוח. ללא פעילות מוטורית כלל או motor tone.
Hemianopsia: אובדן של חצי משדה הראיה (הצד שלא ניתן לראות בו הינו אותו הצד המשותק של הגוף).

Decerebration Decortication
External rotation + extension Internal rotation + flexion ידיים
Internal rotation + extension + plantr flexion Internal rotation + extension + plantar flexion רגליים

ICP
 לחץ נורמלי 10-20mmHg
 גורמי הלחץ: רקמת המוח (1,400 גרם), CSF (75 מל'), דם (75 מל').
 אם נוצרת איסכמיה מוחלטת למעלה מ- 3-5 דקות נזק בלתי הפיך לרקמת המוח.
 סימנים לאיסכמיה ראשונית: ל"ד סיסטולי עולה, דופק יורד ושינויים בדפוס הנשימה.
 עליה של CO2 במוח גורם להתרחבות של כלי הדם ל"ד עולה ICP עולה.
 ירידה של CO2 גורם לכיווץ כלי דםירידה בנפח הורידיעליה בל"דעליה ב- ICP.
 CPP = Cerebral Perfusion Pressure: נורמלי = 70-100mmHg = ICP-BP.
 CPP מתחת ל- 50mmHg גורם לנזק נוירולוגי בלתי הפיך בעקבות איסכמיה שנוצרת בעקבות Cushings response/reflex.
 סימן ראשוני בשינוי ICP הינו, בד"כ, שינוי ב- LOC.

TIA = Trasient Ischemic Attacks
אורך התקף עד 24 שעות וכל התקף גורם לנזק, שלא כמו RIND (reversible ischemic neurologic deficits) שאורך זמן מעל 24 שעות ונגמר ללא פגיעה נוירולוגית.
שבץ = Sroke = Cerebrovascular Accident
איסכמי המורגי
נגרם מ- טרומבוס, אמבוליה, איסכמיה. נגרם מדימום מוחי.
לרוב מופיע בכלי דם קטנים, והם נקראים lacunar stroke. לרוב דימום עורקי אבל לא רק.

כאבי ראש:
מיגרנה: מאופיין בכאבי ראש חזקים וחוזרים. בעיקר הפרעה וסקולרית ומופיע לרוב בנשי צעירות 20-35.
Cluster Headache: לרוב בגברים צעירים (20-40), כאב ראש בצד אחד ומופיעים בקבוצות. לכאב מתלווה דמע בעיניים ונזלת.
Cranial Arthritis: בעורקים טמפורלים, לרוב באוכלוסייה מבוגרת (70+).
Tension Headache: בעקבות מתח נפשי או פיזי שרירי העורף והקרקפת מתכווצים.
מננגיטיס: דלקת של המנינגים. יכול להיות ויראלי (אספטי), בקטריאלי (ספטי, 75% מהמקרים), פטריתי או שחפת. סימנים נפוצים במנינגיטיס:
Positive Kernig's sign: לא ניתן לישר רגל במצב שכיבה לכיוון הגוף.
Positive Brudcinski's sign: כאשר הצוואר מורם במצב שכיבה קשה לקפל רגליים לגוף.
פוטופוביה.

Multiple Sclerosis
 מחלה כרונית מתקדמת של מערכת העצבים המרכזית שבה יש הרס מיילין.
 סימפטומים בולטים ביותר למחלה: חולשה, עייפות, הירדמות של איברים, קושי בקואורדינציה, פגיעה בשיווי משקל, הפרעות ראיה, פגיעה קוגנטיבית.
 אין ריפוי.
Parkinsons Disease
 מחלה נוירולוגית כרונית שמתקדמת באופן איטי.
 נגרם מחוסר דופמין בעקבות הרס תאים במוח (ב- subsantia nigra in the basal ganglia of the brain). החוסר בדופמין גורם לתנועות לא רצוניות. אולם סימנים קליניים לא מופיעים עד שיש הרס של 60% מעצבי ה- pigmented neurons" כלומר ירידה של 80% בדופמין.
 סימפטומים: רעד, נוקשות, bradykinesia.
 הרעד מופיע במנוחה ומפסיק בעת ביצוע פעולה.
 כמו כן יכול להופיע דיכאון או שינויים מנטאליים.
 היום מאבחנים ע"י היסטוריה רפואית + הופעת 2 משלושת הסימפטומים לעיל.
Huntings Disease
 מחלה כרונית, מתקדמת ותורשתית במערכת העצבים.
 נגרם בעקבות מוות מוקדם של תאים ב- striatum of the basal ganglia (אזור שמעורב בבקרת תנועה).
 כמו כן יש הרס של תאים ב- cortex (בעיקר באזור המשפיע על חשיבה, זיכרון, שיפוט, תפיסה). וגם ב- cerebellum (תנועה רצונית).
 תאים נהרסים בעקבות הצטברות glutamine בגרעיני התא.
 סימנים קליניים: תנועות לא רצוניות (chorea), ירידה באינטליגנציה, ולעיתים הפרעות רגשיות.
Myasthenia Gravis
 מחלה שמשפיעה על העברת נוירוטרנסמיטורים לשרירים רצוניים, בעקבות מחסור ברצפטורים תקינים או פעילים של Ach.
 חולשה של שרירים רצוניים.
 השרירים הפגיעים: שרירי עיניים, נשימה, לעיסה, בליעה, דיבור, head control.
 שרירים סימטרים מעורבים, בעיקר שרירים שמעוצבבים ע"י עצבים קרניאלים.
 מאבחנים ע"י מתן Tensilon אם יש שיפור בעקבות מתן התרופה אז האדם חולה במחלה.

אפילפסיה
 seizure זהו סימפטום להפרעה חשמלית בתאי העצב באיזור מסוים במוח.
 ב- 75% ממקרי המחלה מתגלים לפני גיל 20.
 Partial Seizures: התקפים שמשפיעים רק על איזור אחד של המוח.
 Generalized Seizures = Grand Mal Seizures: התקפים שמשפיעים על כל המוח יחד. לאחר התקף מסוג זה החולה נרגע ונכנס לשינה עמוקה מאוד שיכולה להמשיך מספר שעות. לרוב כשהחולים מתעוררים הם מתלוננים על כאב ראש וכאבי שרירים.
 אבחנה: היסטוריה (כולל מהלך הריון ולידה), בדיקה נוירולוגית, בדיקות (המטולוגי, סרולוגי, ביוכימי), CT, MRI, focal/cerebro-vascular abnormalities, cerebral degenerative changes, EEG.
 בגילאים 65+ ישנה עליה באפילפסיה בעקבות שבץ, טראומה לראש, דמנטיה, זיהומים, אלקוהליזם והזדקנות.
 זיהומים בילדות יכולים לגרום לאפילפסיה, כמוכן גם הרעלת עופרת.
 Status Epilepticus: שורה של התקפי grand mal אחד אחרי השני ללא חזרה להכרה או לפחות 30 דקות. זהו מקרה חירום ברפואה.

Trigeminal Neuralgia
 התקפי כאב (מספר דקות) באחד או יותר משלוחות העצב החמישי.
 הכאב מפסיק מהר כמו שהוא החל.
 יכול לגרום ל- tic של העין שמאוד כואב ונקרא Tic Douloureux (שם נרדף למחלה).
 לא ברור מה הגורם אבל חושבים אולי בעקבות ניוון העצב, איריטציה לעצב או דחיסה כרונית על העצב.
 לרוב מתחיל בעשור החמישי לחיים. עם השנים ההתקפים תכופים יותר.
 מגע או שינוי טמפ' יכולים לגרום להתקף. ישנם מקומות מסוימים שנקראים trigger points שהמגע הכי קל בהם יכול לגרום להתקף כאב.

Bells Palsy
 שיתוק הפנים בעקבות שינוי בעצב השביעי בצד אחד של הפנים.
 לא ברור מה הגורם אולי איסכמיה, מחלה ויראלית (כמו הרפס זוסטר או סימפלקס), מחלות אוטונומיות או שילוב ביניהם.
 יש איסכמיה בעצב שגורם לעיוות בפנים ולדמע, כאב בפנים מאחורי האוזן והעין.
 טיפול בקורטיקוסטירואידים.
 לאחר כ- 3-5 שבועות ריפוי ספונטני ברוב החולים.
Peripheral Neuropathies
 נגרמים בעיקר מסכרת, אלקוהליזם, מחלוקת וסקולריות חסימתיות, רעלנים מטבולים או בקטריאלים.
 סימפטומים: אובדן תחושה, אטרופיה של שריר, חולשה, אובדן רפלקסים, כאב והירדמות האיבר, הפחתה/ירידה בהזעה, ל.ד. אורטוסטטי, שלשול לילי, טכיקרדיה, אין אונות.
 Mononeuropathy הינו נוירופטיה שמוגבל לעצב אחד בלבד.

Guillain-Barre Syndrome
 סינדרום קליני שמתקדם מהר, מערב את עצבי המוח, חוט השידרה ועצבים פריפרים.
 לא ידוע מקור/גורם המחלה.
 מחלה זיהומית (נשימתית או gastrointestinal) מופיע שבוע עד 4 שבועות לפני הופעה של תסמינים נוירולוגים.
 איזורים פרוקסימלים של עצבים ושורשי עצבים באיזור ה- subarachnoid נוטים לחלות במיוחד.
 ב- אוטופסיה נמצא בצקת ו- demyelination עם קצת הסתננות של לימפוציטים.
 סימפטומים נוירולוגים ראשוניים הינם תחושה מדומה (הירדמות איבר) וחולשה של שרירי הרגליים שיכול לעלות לידיים ולשירי הפנים.
 העצבים במוח מושפעים וגורמים לשיתוק ב- ocular בפנים, בשרירי ה- oro-pharyngeal (גורם לקושי בדיבר, לעיסה ובליעה).
 פגיעה במערכת האוטונומית (עבודת יתר או מופחתת).
 כאב מאחורי השוק.
 אובדן של התחושה העמוקה של מיקום במרחב ורפלקסי גידים.
 רמת הכרה או פעילות קוגניטיבית לא נפגעת.
 רוב החולים מחלימים לגמרי לאחר מספר חודשים עד שנה. אבל 10% נשארים עם חלק מהמוגבלויות.
 אבחנה: היסטוריה של מחלה זיהומית, הופעה קלינית, בנוזל השידרה נמצא עלי בחלבון.
 מצריך טיפול בטיפול נמרץ.