סערה הורמונלית

ההורמונים החלופיים, טענו המומחים, עשויים לשפר לבלי הכר את איכות חייה של האישה. "להעלים" תופעות כמו גלי חום, דכדוך, יובש בנרתיק וירידה בחשק המיני, ובתוך כך להפחית ב=50% את הסיכון ללקות במחלות לב וכלי דם וכן בסרטן המעי הגס, למנוע דלדול במסת העצמות (אוסטאופורוזיס) ואפילו לשפר את הכשרים הקוגניטיביים ואולי אפילו למנוע את התפתחות מחלת האלצהיימר.

נכון, נטילה רצופה של הורמונים מעל 10 שנים מעלה מאוד את הסיכון ללקות בסרטן השד, ונטילה של אסטרוגן בלבד מעלה את הסיכון ללקות בסרטן הרחם ; ועדיין, אמרו המומחים, בשורה התחתונה, כששוקלים את הסיכונים מול התועלת, התאמה אישית של מינון ההורמונים ונטילה מפוקחת שלהם, מומלצת מאוד. יחד עם זאת, ציינו כולם, עדיין אין רקורד של תוצאות ניסויים מדעיים מבוקרים, הכוללים קבוצת ביקורת, בדבר השלכות נטילת ההורמונים החלופיים.

ואז הושלכה הפצצה: מאז 10 ביולי סוערות הרוחות, בעקבות הודעה דרמטית על הפסקה של מחקר אמריקני, הראשון מסוגו בנושא, בעקבות תוצאות הביניים המפתיעות והקשות שלו. "מטרת המחקר, שנערך על ידי ה=WHI (Women Health Initiative) היתה לבדוק מהי השפעת הטיפול ההורמונלי המשולב (HRT) ארוך הטווח על נשים בריאות, ובעיקר מן ההיבט של תחלואת הלב. כמו כן, נבדקו פרמטרים נוספים המושפעים מן ההורמונים, וביניהם סרטן שד חודרני, סרטן רירית הרחם, סרטן המעי הגס, שבר בירך ומוות. מצירוף כל הנתונים, אמורים היו החוקרים להסיק, האם הנשים אכן נתרמות מהטיפול ההורמונלי",

מסבירה מפרופ' דרורית הוכנר, מנהלת מרפאת "בריאה" לחינוך וקידום בריאות נשים בגיל המעבר, בבית החולים הדסה בהר הצופים. "המחקר הזה חשוב ביותר, מפני שלראשונה, הוא עמד באמות מידה מדעיות. קבוצה של 16 אלף נשים חולקה בצורה מקרית (רנדומלית) לשתי קבוצות שוות. אחת מהן קיבלה את קיבלו את ההרכב ההורמונלי הנפוץ ביותר בארה"ב, שנקרא 'פרמפרו', מתוצרת חברת Wyeth, ומכיל שילוב של אסטרוגן שמופק משתן של סוסות הרות (0.625 מ"ג CEE) ושל פרוגסטרון (2.5 מ"ג MPA). הנשים בקבוצה השנייה, קבוצת הביקורת, קיבלו תרופת דמה (פלצבו). גם הנבדקות וגם הרופאים לא ידעו מי מקבלת את ההורמונים ומי לא. כללים מסוג זה מכתיבים תוצאות אמינות ותקפות, ולכן הממצאים משמעותיים מאוד".

המחקר האמריקני החל בשנת 93' ואמור היה להימשך 8 שנים וחצי, אבל זרוע אחת שלו, של הנשים הבריאות שקיבלו את ההורמונים ; הופסקה במפתיע בשבוע שעבר, אחרי 5.2 שנות מחקר. "בתחילת המחקר קובעים נקודות בדיקה וגבולות מסוימים, שאם עוברים אותם נוצר הכרח להפסיק את המחקר, מסיבות אתיות. אם הוכח בנקודת בדיקה כזו כי הנשים שלא יקבלו את הטיפול עלולות לחלות, הרי שאנחנו מונעים מהן לקבל את הטיפול;

ולהיפך ; אם נראה כי הטיפול פוגע בנשים ומגביר את התחלואה בקרבן או מעורר תופעות לוואי, גם אז זה לא יהיה אתי להמשיך את המחקר ולהמשיך את הניסוי על חשבון בריאותן. וזה מה שקרה כאן: נצפתה עלייה בתחלואה, הגבולות שנקבעו מראש נחצו, והיה צורך להפסיק את מתן ההורמונים לקבוצה שנטלה אותם. זרוע נוספת של המחקר, שעוסקת במתן אסטרוגן בלבד (CEE 0.625mg) לנשים שעברו כריתת רחם, עדיין נמשכת", מסבירה פרופ' הוכנר.

"בניגוד לתצפיות ראשונות ולהנחת העבודה הבסיסית, כאילו נטילת ההורמונים מפחיתה את הסיכון ללקות במחלות לב - נצפתה דווקא עלייה של 29 אחוזים בתחלואה בקרב הנשים שקיבלו את ההורמונים. היתה גם עלייה של 26 אחוזים בשכיחות סרטן השד, שהפתיעה פחות, אבל החוקרים קיוו כי היתרון הגלום בהפחתת תחלואת הלב, שהופעתן שכיחה יותר בנשים בגיל המעבר, 'תתקזז' עם עליית שכיחות סרטן השד, שהיא סיכון ידוע במתן הורמונים".

ד"ר יוסי מאי, ממרפאת גיל המעבר בביה"ח "מאיר" מציין, כי האיגוד האמריקני למחלות לב פרסם כבר בשנה שעברה את מסקנותיו ממחקרים אחרים שבדקו את הקשר בין טיפול הורמונלי חלופי לבין תחלואת לב, וקבע כי "אין לתת את הטיפול כמניעה משנית של מחלות לב, כלומר לנשים שכבר סובלות מהמחלה; וכן, שעדיין אין הוכחות כי הטיפול ההורמונלי החלופי עשוי להוות גורם מניעה ראשוני למחלות לב, אף כי ייתכן שכן. האיגוד כבר קבע חד משמעית, שלא צריך לתת הורמונים רק מהסיבה של מניעת מחלות לב, ושצריך לתת אותו רק אם יש לו מטרות אחרות, ובהתאם לרצונה של האישה", אומר ד"ר מאי.

בהשוואה בין הקבוצה שקיבלה הורמונים לקבוצה שקיבלה פלצבו, התברר עוד, כי בנשים שקיבלו את התכשיר נצפתה עלייה של 41 אחוז בשבץ מוחי; עלייה של 200 אחוז בתסחיפים ריאתיים; לא היה שינוי באחוז הנשים שפיתחו סרטן ברירית הרחם; והיתה ירידה בשכיחות סרטן המעי הגס; וירידה של 34 אחוז בשברים בירך.

במספרים, זה נראה כך: מכלל 16 אלף הנשים שהשתתפו במחקר, היו 286 מקרים של מחלות לב - 122 נשים מהקבוצה שלא קיבלה הורמונים ו=164 מהקבוצה שנטלה את התכשיר. כלומר: תוספת של 42 מקרים מכלל הנשים.
ובאשר לסרטן השד: מכלל 16 אלף המשתתפות, היו 290 מקרים של סרטן שד חודרני, מתוכם 124 מקרים בקבוצה ללא ההורמונים, ו=166 בקבוצה שקיבלה הורמונים. כלומר: תוספת של 42 מקרים מכלל הנשים.

"מסיכום כל הפרמטרים שנבדקו, התברר שבסך הכל נצפתה עלייה של 15 אחוז בתחלואה מכל סיבה שהיא, בנשים שקיבלו את ההורמונים. חשוב להדגיש, שלא נמצאה עלייה בתמותה", מבהירה פרופ' הוכנר. "אם מתרגמים את זה ל=10,000 שנות אישה שמטופלת בהרכב האמור, יהיו 7 מקרים של תחלואת לב, 8 מקרים של שבץ מוחי, 8 תסחיפים ריאתיים, ו=8 מקרים של סרטן שד. במקביל, יירדו 6 מקרים של סרטן המעי הגס, ו=5 מקרים של שבר בירך".

דרך נוספת לתרגם את הנתונים הללו תניב את המסקנה, כי מתוך כל 100 נשים שמקבלות את ההרכב ההורמונלי במשך 5.2 שנה, תהיה עוד אשה אחת שתחלה באחת מן המחלות שהוזכרו.

הנתונים הללו, הכניסו את העולם ל"אטרף מוחלט", כהגדרתה של פרופ' הוכנר. "אבל הנשים הללו הרי לא בלעו רעל, ומבחינת הממוצע הסופי למעשה אין עלייה בתחלואה, כי הירידה בתחלואה במחלות מסוימות 'קיזזה' את העלייה באחרות. האכזבה העיקרית נובעת מהעובדה שבניגוד למצופה, נמצאה עלייה בשיעור תחלואת הלב, במחקר שהסתמך על מתודולוגיה מדויקת והניב תוצאות משמעותיות מבחינה סטטיסטית. מבחינתנו, גם אחת מכל 100 נשים לא צריכה לחלות.

"אבל למרות הפניקה שהתוצאות עוררו בציבור, חשוב לראות גם את הצד השני: עדיין, למרות הממצאים החדשים הללו, הטיפול ההורמונלי הוא התרופה היעילה ביותר לתסמינים של גיל המעבר, אלא שעכשיו צריך לקחת בחשבון גם את הממצאים האלה כשמחליטים האם להמליץ לאישה על טיפול הורמונלי. המיתוס בדבר מניעת מחלות לב נשבר (אחרי שנסדק כבר, כאמור, בשנה שעברה) ועכשיו צריך אולי למצוא לנשים חלופה אחרת לצורך שמירה על הלב.

"עם זאת, תמיד ידענו שיש סיכון מסוים בטיפול ההורמונלי, והפעלנו שיקול דעת. לא כל מי שנפסקה לה הווסת בגיל 50 צריכה לקחת כדורים, וחשוב לציין כי תסמיני גיל המעבר נוטים לחלוף כעבור חצי שנה עד שנתיים בממוצע, ומעטות הנשים שמתלוננות עליהן כל החיים. הגוף מתרגל לחסר, בדיוק כמו בגמילה מסמים, להבדיל. עם זאת, הטיפול ההורמונלי ניתן לא רק כדי להעלים את תסמיני גיל המעבר, אלא לטובת גורמים אחרים, כמו צפיפות העצם. מאידך, באוסטאופורוזיס אפשר לטפל גם בדרכים אחרות". ד"ר יוסי מאי מזכיר בהקשר זה את הרלוקסיפן ("אוויסטה"), שאמנם אינו מונע גלי חום, אך הוכח כיעיל במניעת שברים בחוליות עמוד השדרה, ונצפתה אפילו ירידה בתחלואה בסרטן השד בקרב נשים שנוטלות אותו.

ויש עוד תגובות לנתוני המחקר שהופסק. ד"ר ז'ק רוסו, מנהל המחקר של איגוד הצפון אמריקני לגיל המעבר טוען, כי אין להקיש מתוצאות מחקר ה- WHI על תכשירים הורמונליים אחרים, וכי הממצאים תקפים אך ורק לגבי המינונים בתרופה שנבדקה בניסוי. גם במאמר בירחון היוקרתי של ההסתדרות הרפואית האמריקנית ((JAMA נטען כי "התוצאות הללו אינן משקפות בהכרח את תוצאות הטיפול בתכשירים הורמונליים אחרים, בעלי מינונים נמוכים יותר של אסטרוגן ופרוגסטרון, או בתכשירים המשלבים מרכיבים אסטרוגניים ופרוגסטוגנים אחרים". למשל, האסטרוגן הנמצא בשימוש בתרופה בשם "אקטיבל" (17 ; Estradiol מופק ממקור צמחי (ולא משתן סוסות הרות המהווה את המקור ל - CEE - האסטרוגן שנבדק במחקר זה);

וגם המרכיב הפרוגסטוגני באותו תכשיר ((NETA שונה לחלוטין מהפרוגסטרון שנבדק במחקר השערורייתי, ונטען כי הוא דווקא עשוי להיטיב עם הלב. ויש גם תכשירים רבים נוספים לבליעה, וגם כאלה הניתנים בצורת ג'ל (כמו "אסטרודוז", המכיל אסטרוגן טבעי שנספג ישירות בדם וניתן להשתמש בו במינונים נמוכים יותר של חומר פעיל) או מדבקות ("אבורל").

אז מה אנחנו אמורות להבין מכל הנתונים המבלבלים הללו, ומה אמורות לעשות נשים שכבר נוטלות הורמונים חלופיים? "בעקבות הפרסומים יש הצפה של טלפונים במרפאה", אומרת פרופ' הוכנר. "אי אפשר להתעלם מהמחקר הזה, אבל אני מבקשת מן הפונות לחכות, להפעיל שיקול דעת. ייתכן שההרכב הטיפולי ישתנה במקצת, אבל אין כאן שינוי דראסטי של ממש. אולי אם התברר שאסטרוגן טוב ללב והפרוגסטרון "מקלקל" את זה, יהיו מינונים אחרים בתרופות, אבל חשוב לי לציין שההרכב ההורמונלי שנבדק במחקר, אינו נפוץ בארץ.

"בעיקרון, צריך לשקול כל מקרה לגופו. האישה צריכה להחליט, בשיתוף עם הרופא שלה, על המשך הטיפול. אני יכולה להרצות חצי שעה בעד ההורמונים וחצי שעה נגדם, אבל ההחלטה הסופית היא של האישה והרופא, בהתאם לנתונים האישיים של כל אחת ואחת".
אם הרפואה הרגילה מתקשה לענות על השאלות, האם יש מקום לפתרונות הומואיפתיים, למשל?
"אף לא אחת מהתרופות ההומאופתיות לא יעילה כמו הטיפול ההורמונלי. כרגע אנחנו בעיצומו של מחקר על השפעת עשבים סיניים על תסמיני גיל המעבר, אבל עדיין אין תוצאות".

ד"ר ז'ק רוסו, מנהל המחקר של האיגוד הצפון אמריקני לגיל המעבר טוען, כי אין להקיש מתוצאות המחקר הזה על תכשירים הורמונליים אחרים, וכי הממצאים תקפים אך ורק לגבי המינונים בתרופה שנבדקה בניסוי. גם במאמר בירחון היוקרתי של ההסתדרות הרפואית האמריקנית נטען, כי "התוצאות הללו אינן משקפות בהכרח את תוצאות הטיפול בתכשירים הורמונליים אחרים, בעלי מינונים נמוכים יותר של אסטרוגן ופרוגסטרון, או בתכשירים המשלבים מרכיבים אסטרוגניים ופרוגסטוגנים אחרים"


פרופ' דרורית הוכנר: "למרות הפניקה שהתוצאות עוררו בציבור, חשוב לראות גם את הצד השני: עדיין, למרות הממצאים החדשים הללו, הטיפול ההורמונלי הוא התרופה היעילה ביותר לתסמינים של גיל המעבר. אלא שכעת המיתוס בדבר מניעת מחלות

ד"ר אודי בר, רופא כללי ויועץ מומחה לתוספי מזון ורפואה אסטתית, לא מופתע מתוצאות המחקר החדש. לטענתו, כבר ב=99 נערך מחקר במתודולוגיה דומה, שהניב אותן תוצאות בדיוק. "המסקנה שלי היא אחת: חייבים לחזור לרפואה המונעת. אין זריקה אחת או כדור פלא אחד שבעזרתו הכל יבוא על מקומו בשלום. אין קיצורי דרך:

הטיפול בגיל המעבר הוא רב גוני, וכולל תזונה נכונה, תוספי מזון מתאימים, פעילות גופנית ומתן של מענה נקודתי לבעיות מסוימות שעולות. הרפואה היא גם חינוך לאורח חיים בריא יותר, ללימוד של מה לאכול ולעשות, כך שזה יתאים למין, לגיל ולבעיה ממנה סובלים. המודעות מניבה בריאות, וכך ניתן להכין מקפצה טובה לחצי השני של החיים".

והנה המלצותיו של ד"ר בר:

אוסטופורוזיס: אין תוסף מזון שיכול לטפל במחלה, והתרופה היחידה שהוכחה כיעילה לדלדול העצם היא פוסלן. לעומת זאת, למניעת התפתחות של אוסטופורוזיס יש סדרה שלמה של תוספי מזון. אני ממליץ על נטילת תכשירי סידן בשילוב עם ויטמין D, כבר משנות ה20 המאוחרות.
גלי חום: רק 15 אחוז מהנשים סובלות מהתופעה, ואני ממליץ להן על צמח מרפא בשם "קוהוש שחור", שהוא פופולרי מאוד באירופה. יש לו השפעה אסטרוגנית עדינה, המפחיתה גלי חום בצורה משמעותית, ומפחיתה את הסיכון ללקות במחלות לב ובסרטנים גינקולוגיים. יש עוד תוספים וצמחים עתירי אסטרוגנים, כמו סויה ומוצריה - טופו, פולי סויה. ניתן ליטול אותם כתוסף מזון אבל מומלץ לאכול אותם ישירות.

מחלות לב: כבר למעלה מחמש שנים ידוע כי לנוגדי חמצון מסוימים, כמו ויטמינים E ו=C, יש תפקיד מרכזי בהורדת הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב. מחקר אמריקני שבדק 80,000 אחיות אשר נטלו תוספת של ויטמין E במשך 8 שנים העלה, כי הסיכוי שלהן ללקות במחלות לב ירד ב=45 אחוזים.