בגנות ובזכות הפסיכותרפיה: מיתוסים ומציאות

במסגרת דיון סוער וטעון למדיי בפורום פסיכותרפיה באתר דוקטורס הובעה הדעה הקיצונית לפיה מטפלים אינם אלא חבורה צינית, שכל מטרתה למכור אשליות כדי להגדיל את הכנסותיהם הכספיות ועקב כך, להחזיק אנשים בטיפול מה שיותר זמן, דבר המסב להם נזק, משום שהוא מגביר את התלות שלהם טענה שאנו שומעים לא מעט. המציאות היא שנערכו מחקרים רבים מאוד על יעילות הפסיכותרפיה ע"י מטפלים שהם גם חוקרים ושבמסגרת מחקרים אלו נחשפו, בתהליך של ביקורת עצמית אובייקטיבית, גם נזקים שטיפול נפשי עלול לגרום.

קרוב לוודאי ששום הליך טיפול, כמו ברפואה או בכירורגיה, אינו נטול סיכונים, כלומר אינו נקי מהשפעות מזיקות ואפילו קטלניות על המטופל. יתר על כן, באופן כללי, ככל שתועלתו האפשרית של הטיפול גדולה יותר, כן מסוכן יותר ההליך. נראה כי הוא הדין גם בפסיכותרפיה. תוצאות הטיפול אינן נעות בטווח שבין הנייטרלי (ללא השפעה) לחיובי, אלא כוללות גם השפעות שליליות ניכרות ואפילו התדרדרות.

עשרות כרכים עבי-כרס, המכילים מאות מחקרים על גורמים התורמים להצלחת הטיפול או מעכבים אותו נכתבו והם מהווים עדות מוצקה לביקורת העצמית שמטפלים מתחומים שונים (פסיכולוגים ועובדים סוציאליים קליניים ופסיכיאטרים) נוקטים במטרה להעריך את עבודתם באופן אובייקטיבי.

כמו באהבה (http://doctors.co.il/magazine/article-view/449/), המשתנה המוביל המנבא הצלחה בטיפול הוא הדמיון בין המטפל למטופל. דמיון זה מתייחס למשתנים אישיותיים שונים כמו גם למשתני רקע דמוגרפיים כמו גיל, מין, רקע תרבותי, תחומי עניין ועוד. יתר על כן, השוואה בין יעילותן של שיטות טיפול שונות העלתה שההבדלים ביניהן משניים יחסית לאיכות הברית הטיפולית שנוצרה בין המטפל למטופל. אם נוצר קשר של אמון, ההבדל בין שיטות הטיפול השונות היה זניח.

כאשר אנו מדברים על שיטות טיפול שונות, כדאי אולי להציג בקצרה את העיקריות שבהן, תוך התייחסות למשקל שכל אחת מהן נותנת להערכת תוצאות טיפול, למשך הטיפול וליחס לסיום הטיפול, נושא מרכזי בוויכוח הסוער שהתפתח בפורום פסיכותרפיה (ר' קישור לעיל).

פסיכותרפיה מיועדת להפחתת התנהגות חריגה אצל בני אדם באמצעים פסיכולוגיים. יעדי הפסיכותרפיה כוללים שינוי התנהגות לא-מסתגלת, צמצום או חיסול תנאים סביבתיים מעוררי דחק, הפחתת רגשות שליליים, שיפור כשירויות בין-אישיות, פתרון קונפליקטים אישיים, שינוי הנמחות יסוד שגויות של אדם על עצמו וטיפוח דימוי עצמי חיובי יותר. אף שיעדים אלה אינם קלים להשגה כלל ועיקר, הוכחה יעילותן של שיטות טיפול פסיכולוגיות בקידום תפקוד פסיכולוגי מסתגל אצל בני אדם רבים.

גישות רבות פותחו לטיפול פסיכולוגי. ראשי התיבות CAPER מייצגות מודל הממקד את תשומת הלב ביעד העיקרי שנבחר להתערבות. טיפולים מסוג C מכוונים לקוגניציות (cognitive) הלא-מסתגלות של המטופל. טיפולים מסוג A מתמקדים ברגשותיו (affects) הבלתי מווסתים. טיפולים מסוג P מתרכזים בתגובות או במצבים פיסיולוגיים (physiology) פתוגניים. טיפולים מסוג E עוסקים בסביבה המגיבה למטופל (environment), וטיפולים מסוג R בתגובות ההתנהגותיות החורגות (responses). מאחר שמרכיבים אלה מאורגנים בלולאה אינסופית, הרי שינוי חיובי בכל אחד מהם יחולל השפעה טיפולית כוללת טובה.

לגישות שונות אלו עמדה שונה כלפי השינוי העתיד להיווצר תוך כדי טיפול ולאופן הערכתו. הגישות ההתנהגותיות, למשל, מייחסות משקל רב לתלונות המוצהרות שבפי המטופל ולמטרות שברצונו להשיג. הן גם נוטות להניח שמה שקיים הוא מה שגלוי לעין וניתן למדידה מדויקת, כמו במדעי הטבע. דהיינו, אם אדם פנה לטיפול בגלל חרדות, למשל, ניתן למדוד את עצמת החרדה בתחילת הטיפול, לאורך הטיפול ולקראת סיומו, וזה יהיה המדד להצלחתו. קרוב לוודאי שגישה זו תהייה מקובלת על אלו שהביעו עמדות עוינות כלפי פסיכותרפיה עד כדי האשמת המטפל לא רק בכך שלא הושג שינוי, אלא שהמטפל לא איפשר כביכול למטופל לעזוב את הטיפול.

תוספת חשובה לטיפול ההתנהגותי הוא המרכיב הקוגניטיבי (אמונות, מחשבות, עמדות של המטופל). גישה זו, הידועה בשם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, מנסה לשנות את אמירותיו של אדם על עצמו כדי לשנות את התנהגותו. כמו המטפלים ההתנהגותיים, גם המטפלים הקוגניטיביים מרבים לעסוק במחקרי יעילות של תוצאות טיפוליהם, שלפי דיווחיהם מניבים הצלחות מרשימות ביותר אף בבעיות קשות כמו דיכאון עמיד, שלא הגיב לטיפול תרופתי לאורך זמן.

עמדה שונה לגבי הערכת תוצאות טיפול מבוטאת ע"י מטפלים מהגישה הפסיכואנליטית. גישה זו, שפותחה לפני למעלה ממאה שנה בידי זיגמונד פוריד הולידה שיטות מורכבות לטיפול פסיכודינמי. טיפול זה הוא "דינאמי" במובן זה שקיימת דינמיקה בין חלקי האישיות השונים. החרדה, או כל התנהגות אחרת המפריעה למטופל, נתפסת רק כסימפטום של הפרעה כלל-אישיותית, שבה ובמקורותיה יש לטפל. מן הסתם, טיפול זה ארוך יותר ונחשב בידי המצדדים בו כמעמיק ושורשי יותר.

עקב כך, חסידי השיטה אינם רואים טעם להעריך כמותית את השינוי שחל בסימפטום. יתר על כן, טענתם היא שהטיפול בהתנהגות בלבד, גם אם הוא מוצלח, תוצאותיו זמניות בלבד וכל עוד לא יטופל שורש הבעיה, יופיע סימפטום אחר שיחליף את הסימפטום שהיווה את המטרה שלשמה הגיע המטופל לטיפול. הדגש בגישה זו, בייחוד בגרסאות המודרניות יותר שלה, הוא על היחסים בין המטפל והמטופל, נושא בעל חשיבות להצלחת הטיפול, כפי שמעידים על כך מחקרים בתחום הערכת תוצאות טיפול, המלמדים כאמור שהתאמה אישית בין המטפל למטופל חשובה לאין ערוך מבחירת שיטת הטיפול.

בדיחות סרקסטיות רבות הושמעו כנגד הגישה האחרונה, אחת הנפוצות שבהן היא על גבר הסובל מהרטבה ותוך כדי טיפול פסיכודינמי ממושך ממשיך להרטיב, אך כעת הוא מרוצה ממצבו משום שהוא מבין את הסיבות להרטבה. לכאורה, בדיחה טובה, אך גם מבטאת ציניות ומרירות. אם נחזור לטענות שהובעו בפורום פסיכותרפיה נגד מטפלים שונים, היו בהחלט מטופלים שיצאו נגד הפתרונות המעשיים שהוצעו להם ע"י מטפליהם בהצביעם על חוסר אמפתיה של המטפל, קושי של המטפל להכיל מבחינה רגשית את קשייו של המטופל והרגשה שמדובר בפתרונות טכניים שהיו יכולים להגיע אליהם בכוחות עצמם, בעוד ממטפל פסיכולוגי הם מצפים לדבר-מה אחר.

שיטות נוספות של טיפול פסיכולוגי ידועות בשם טיפולים הומניסטיים-התנסותיים. אחת הגישות הראשונות היא הטיפול המתמקד במטופל כאדם, מיסודו של קארל רוג'רס. גישת טיפול זו זכתה לקבלה נרחבת ונתנה ביטוי מושגי רב-ערך לפעילות הגומלין בין המטופל למטפל וכן טכניקות ספציפיות ליצירת שינוי אישי או צמיחה אישית אצל מטופלים בעלי מוטיבציה.

המושג "חוויה מתקנת" תופס מקום מרכזי בגישה זו ותפקידו של המטפל "לתקן" חוויות ילדות קשות ביחסיו של המטופל עם הוריו ששפטו אותו ודחפו אותו להגיע להישגים
(http://doctors.co.il/magazine/article-view/477/) תוך התעלמות מצרכיו הפנימיים. הקבלה של המטפל את המטופל והיחס החיובי הבלתי-מותנה מעמידים אותו במקום פאסיבי, שגם הוא היווה מקור לבדיחות ולביקורת על גישה זו, שרבות מהן הובעו בפניות לפורום פסיכותרפיה. המטפל המהנהן בראשו לאות הסכמה עם המטופל ומסתפק בהקשבה בלבד זכה לביקורת קשה אף הוא.

מניסיוני אני יכול להעיד כי גישה הפוכה, כזו המנסה לערער על התנהגותו של המטופל ולהציע לו פתרונות מעשיים בעייתית לא פחות. פעמים רבות מטופל המרבה לשאול "מה לעשות?" מבקר בחריפות את הפתרונות המוצעים לו, נמנע מלנקוט בהם, או נוהג על פיהם ורואה שהפתרון אינו בעשייה אלא בשינוי פנימי יותר.

הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי דוגל בגישה שהמטופל רוצה להשיג את המטרות שהוא מציב, אך הוא חסר את הכלים הדרושים להשגתן. על כן, הטיפול הוא סוג של למידה. לעיתים זהו המצב ולעיתים מתברר במהלך הטיפול, תוך כדי אותה למידה, שהמטופל מצויד היטב בכלים הנדרשים להשגת המטרה, אך רצונו להשיג את המטרה אינו חד-משמעי. או אז המקום לשנות את הגישה הטיפולית.

נראה לי שהמרירות הרבה שהובעה כלפי מטפלים בוויכוח שהפניתי אליכם אליו היא תוצאה של אי-התאמה בין אישיותו של המטופל לאישיותו של המטפל, או במילים אחרות: שידוך לא מוצלח. ההמלצה הרווחת כיום היא לאפשר למטופל תהליך של ניסוי וטעייה, משהו הדומה ל-shopping בין מטפלים שונים.

גישה זו מתייחסת אל המטופל כאל צרכן נבון וממליצה לו לערוך מעין סקר שווקים קצר, או באנלוגיה מתחום אחר, לצאת לפגישות עיוורות עם מטפלים ולהחליט עם מי יש לו כימייה. ברור, שעם המועמד לטיפול עבר מטפלים רבים וגילה שאף אחד אינו מתאים לו, הדבר עשוי לספק לו מידע חשוב על עצמו ואז כדאי לו בהחלט להפסיק את התהליך, לבחור באחד המטפלים, אולי אפילו לשתפו בתהליך, ולבדוק איך קורה שהרקדן מוצלח כל כך והרצפה עקומה כל כך ושמא תהליך זה של פסילת הזולת ותפיסה של עצמי כקורבן של הנסיבות אופיינית לאותו אדם גם מחוץ להקשר
הטיפולי והיא-היא המקור לקשייו.