בזכות המישוש

יעל חן

למשש או לא למשש, זו השאלה. במשך שנים רבות התרגלו הנשים לשמוע את ההנחיות החד משמעיות של "האגודה למלחמה בסרטן", שהורו לנשים לבצע בדיקה עצמית של השדיים, והסבירו איך בדיוק לעשות זאת: לשכב על הגב, לתמוך את הכתף בכרית, ולמשש את השד בתנועה עגולה וסיבובית. לגעת בצדי השד, באחוריו, לא חשוב איפה. העיקר למשש. ולא סתם, אלא בקפידה, בכל כמה חודשים, ורצוי לעשות זאת מגיל צעיר.

אלא שלפני זמן קצר, עדכנה האגודה את המלצותיה הוותיקות: מישוש בכלל- נהדר. מישוש בטכניקה הוותיקה (מישוש מובנה) - חבל על הזמן. המהפך הזה, שחולל סערה רבתי, אירע בעקבות פרסום תוצאותיהם של שני מחקרים בינלאומיים, שבדקו את מידת יעילותה של הבדיקה העצמית לצורך גילוי מוקדם של סרטן השד. החוקרים הסינים והרוסים בדקו כמה מקרים של סרטן שד מתגלים בזכות הבדיקה העצמית, האם הגילוי אכן נעשה בשלב מוקדם של המחלה, ועד כמה הבדיקה העצמית מעלה אצל הנשים ה"ממששות" את מפלס החרדה. עוד בדקו החוקרים, האם נערכות יותר ביופסיות עקב ממצאים שמתגלים בבדיקה העצמית, והשאלה החשובה ביותר: האם בסופו של דבר, הבדיקה תורמת להורדת התחלואה והתמותה מסרטן השד.

המחקר הראשון נערך בסין, במשך חמש שנים. הוא הקיף 267,040 נשים, שחולקו לקבוצת מחקר (133 אלף נשים) ולקבוצת ביקורת. רק הנשים מקבוצת המחקר זכו להדרכה אינטנסיבית בטכניקה המקובלת לבדיקה העצמית. בתקופת המעקב אובחנו 331 מקרים של סרטן השד בקבוצת המחקר,
ו- 332 מקרים בקבוצת הביקורת.

ההבדל הדרמטי בין הקבוצות, היה במספר הגידולים השפירים שאובחנו בשתיהן: 1,457 מקרים של גידולים לא ממאירים בנשות קבוצת המחקר, לעומת 623 מקרים בלבד בקבוצת הביקורת. ובמילים אחרות: בקבוצה ש"מיששה" נעשו הרבה יותר בדיקות פולשניות מיותרות (גם אחרי מעקב של עשר שנים, לא השתנה מספרם של הגידולים השפירים).

אבל הממצא המפתיע ביותר, היה של שיעור התמותה כתוצאה מסרטן ממאיר בשד, שהתגלה כזהה בשתי הקבוצות. כלומר: שיעור התמותה לא השתנה כתוצאה מהבדיקה העצמית. המחקר השני בנושא נערך ברוסיה, בקרב כ=120 אלף נשים, והוביל למסקנות דומות: אכן, הבדיקה העצמית זולה, ומגבירה את מודעות האישה לבריאותה ולאחריות שיש לה עליה
אבל היא גם מעלה חרדות קשות, גורמת לביצוען של ביופסיות מיותרות, והחשוב מכל - הבדיקה לא הוכחה כמסייעת בגילוי סרטן השד בשלביו המוקדמים, וככזו שמורידה את שיעור התמותה מהמחלה. מחקר אמריקני בנושא, שגם תוצאותיו התפרסמו לאחרונה, היה קיצוני מאוד במסקנותיו, ושלל את הבדיקה העצמית מכל וכל.

"האגודה למלחמה בסרטן" מיהרה, כאמור, לאמץ את תוצאות המחקרים הללו, וכעת היא קוראת לנשים לוותר על הבדיקה העצמית המובנית, אך להמשיך ולמשש את השדיים כדי לגלות שינויים.

"אנחנו יודעות כבר כמה שנים, שהטכניקה של בדיקה עצמית לא הוכחה כיעילה כאמצעי להפחתת תמותה, וכי האמצעי היחיד לגילוי מוקדם הוא בדיקת ממוגרפיה לנשים מעל גיל 50, אבל חיכינו לתוצאות המחקרים המבוקרים מסין ומרוסיה, שנעשו בתנאים אופטימליים", אומרת מירי זיו , מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן. "סברנו, ואנחנו עדיין סבורים, שהמישוש תורם לחינוך לבריאות, להכרת הגוף ולפיתוח האחריות האישית על הבריאות".

מה פסול בטכניקה של הבדיקה המובנית?

"מתברר שנשים רבות שפעלו לפיה לא גילו גידולים ראשוניים, בדיוק כמו אלה שסתם מיששו את עצמן. נכון שהתגלו גושים, אבל עובדה ששתי הקבוצות גילו את הגושים באותו שלב, ולא בגילוי מוקדם. שיעור התמותה לא פחת בגלל הגילוי, והנשים שעברו ביופסיות מיותרות חוו חרדות, הרדמות וצלקות".

אז מה עושים עכשיו? מירי זיו טוענת, כי האחריות האישית על גופנו ממשיכה להיות קריטית, וכי הגילוי העצמי חשוב, "אבל לא צריך ללמד איך למשש. כל אשה מכירה את גופה, ואם היא חשה בשינוי עליה לפנות לרופא".

את לא חוששת שבעקבות ההמלצות החדשות, נשים יפסיקו למשש את עצמן לחלוטין?

"גם שכשהתעקשנו על הבדיקה רוב הנשים לא עשו אותה, כי הטכניקה היתה מפחידה והן נכנסו לחרדה. עכשיו אנחנו אומרים לנשים: המשיכו למשש באופן אקראי, לא כל שינוי שאתן מרגישות הוא ממאיר, והכי חשוב - מגיל 50 חובה לבצע ממוגרפיה, שהוכחה כמפחיתת תמותה ב=30%. למעשה, זוהי הבדיקה היחידה לגילוי מוקדם של סרטן השד. אבל גם כאן יש פספוסים, ולכן לא כדאי לוותר על המישוש".
גם ד"ר אוריאל בן אהרון, מנהל מרפאות השד של קופת חולים כללית במחוז הדרום, מסכים עם הקריאה להפסקת המישוש המובנה, שאינו תורם לדעתו להפחתת התמותה מסרטן השד. במקום, הוא מציע לפתח את המודעות "להכרת השד". "צריך למשש את השדיים באקראי, לא להפוך את זה לטקס קבוע, כי לעניות דעתי יש נשים שזה מכניס אותן לחרדה" .

למי צריך לגשת כשמגלים ממצא חשוד?

"לכירורג שמתמחה ברפואת השד. יש ארבעה בעלי תפקידים שעוסקים בבדיקת השד: כירורג, אונקולוג, רופא משפחה וגינקולוג. בפועל, גם בדיקה על ידי כירורג לא הוכיחה בשום מחקר הפחתה בתמותה בסרטן שד, והדבר מצביע על כך שגם בדיקה עצמית וגם בדיקה על ידי רופא שנעשית אחת לשנה, לא משנה באופן מהותי את התמותה. אבל חשוב לבדוק, להיבדק, ושיהיה שילוב בין שלושה מרכיבים: מודעות של האישה; בדיקה של רופא כירורג; ובעקבות החלטת הרופא ביצוע של ממוגרפיה או ביופסיה".

ד"ר בן אהרון ממליץ לגשת לבדיקה אצל כירורג אחת לשנה, מגיל 30. "לאישה שיש 'היסטוריה משפחתית' של סרטן השד מומלץ להיבדק אחת לחצי שנה; מגיל 40 מומלץ לערוך ממוגרפיה אחת לשנתיים, וכך גם מגיל 50, אלא אם האישה נמצאת בקבוצת סיכון, ואז יש לערוך את הבדיקה לעתים תכופות יותר".

בניגוד למירי זיו ולד"ר בן אהרון, הפרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה בבית חולים הדסה בירושלים, דווקא מודאגת מאוד מהאפשרות, שמעתה יזניחו הנשים את הבדיקה העצמית בטכניקה המקובלת (הבדיקה המובנית) בכלל, ואת המישוש בפרט.

"לבדיקה הזאת יש חשיבות מכרעת, ועובדה שיותר ממחצית ממקרי סרטן השד מתגלים על ידי הנשים עצמן. לגילוי המוקדם יש משמעות קריטית, כי ברור לחלוטין שהסיכוי להירפא תלוי במידה רבה בבשלב האבחון של המחלה. הסיבה לתחלואה ולתמותה מסרטן היא לרוב לא בגלל הגידול הראשוני, אלא עקב התפתחותן של גרורות סרטניות, כתוצאה מהתפשטותם של תאים שמקורם בגידול הראשוני. לתאים הללו יש נטייה להתפשט לאיברים חיוניים כמו הכבד, הריאות והמוח", מדגישה פרופ' פרץ. "כיום ידוע, כיום כי ככל שהגידול גדול יותר, יש סיכוי רב יותר שיתפתחו בו תאים בעלי יכולת לפתח גרורות. מאידך, ככל שהגידול קטן יותר, הוא נושא פחות תאים שיש להם היכולת הזאת, ןלכן הגילוי המוקדם הוא קריטי. ועובדה, שיותר ממחצית ממקרי סרטן שד מתגלים על ידי האשה העצמה".

באשר למחקרים שחוללו את המהומה, אומרת פרופ' פרץ, כי מדובר על מדינות שבהן לא פורסמו עד כה מחקרים מדעיים רבים. "המסקנה שעלתה מתוצאות המחקרים הללו, על בדיקות מיותרות שנעשו לנשים שגילו גוש בשד, נכונה אולי לסין ולרוסיה, אך אין לי ספק שבמערכת מנוסה, הרופאים יודעים להבדיל בין גוש שפיר ודאי לגוש חשוד, ולא יבוצעו בדיקות מיותרות.

זאת ועוד: צריך לזכור שכל הרפואה בנויה על כך, שמבצעים פעולות על אוכלוסיה נרחבת, כדי למנוע מחלות קשות מאחוז קטן באוכלוסיה. אין ברירה. לפעמים צריך לבצע ביופסיה, גם אם היא מתגלית כמיותרת".

אז את ממליצה לנו להמשיך בביקה המובנית, המוקפדת?
"בהחלט. קשה להבין את הדקויות שבין בדיקה עצמית מובנית לבין מה שמכנים 'עירנות לשד'. אנחנו עלולים לשפוך את התינוק עם המים, כי הנשים יכולות להבין מזה שלא מוכרחים לשים לב למה שקורה בגוף. אני ממליצה לכולן להמשיך להיות עירניות, ולהמשיך למשש כמו שהן יודעות. לא כדאי להסתכן, כי סרטן השד בישראל הוא ממש מגיפה, והמספרים מבהילים: לצערי, אנחנו במקום השלישי או הרביעי בעולם, עם קרוב ל=4,000 מקרי סרטן שד חדשים בשנה. זה מספר מצמרר".

גם לנעמה ט. (השם המלא שמור במערכת), בת 52 מתל אביב, שעברה לפני ארבע שנים ניתוח להסרת גידול ממאיר משד ימין, אין ספק: צריך להמשיך ולמשש. אחרי הכל, הבדיקה העצמית היא זו שהצילה את חייה. "מעולם לא ביצעתי בדיקה טכנית מכוונת כמו שהמליצו לי בקופת חולים, אבל בהחלט היתה בי מודעות לשינויים בשד", היא מספרת.

"מדי פעם נגעתי בשדיים, לא באופן מתוכנן, אבל באופן מודע. אחרי שחברה שלי חלתה בסרטן השד, הגברתי את ה'שיטוטים', ויום אחד באמת עליתי על גוש קטן. הוא היה מונח מתחת לשד, בקפל, מקום נורא מוזר. קראתי לבעלי, גם הוא מישש את הגוש, ועוד באותו היום רצנו לחבר שלנו, שהוא כירורג".

הכירורג שלח את נעמה לממוגרפיה, שעלתה על עקבותיו של הגוש רק בפעם השנייה. "הגוש צולם, עשיתי אולטרסאונד ומדידות, והרופא פסק: 'לחתוך'. בתוך יומיים מרגע הגילוי הוציאו את הגוש, ואחרי חמישה ימים נוספים נודע לי שהוא סרטני".
נעמה עברה הקרנות, וכיום היא ניגשת לביקורת בכל כמה חודשים ו"ממשיכה למשש".
"בבית החולים מאד התפעלו מכך שגיליתי את הגוש, כי הוא היה קטן מאוד. ברור לחלוטין, שהגילוי שלי מנע אסון. חשוב למשש מדי פעם ובלי לחץ - כי אנחנו מכירות את הגוף שלנו הכי טוב, אבל זה לא מספיק. אם מגלים משהו - צריך לעשות משהו עם הגילוי. אני מכירה נשים שגילו גוש, אבל הדחיקו ולא עשו עם זה כלום, מתוך תקווה שהוא ייעלם. אבל הגוש אף פעם לא נעלם".

עמותת "אחת מתשע" (על שם הסיכוי הסטטיסטי של נשים ללקות בסרטן השד), נשים למען נפגעות המחלה, פיתחה מודל ייחודי של סדנאות לקידום בריאות השד, בהן ניתנת לנשים ההזדמנות לבדוק את עמדתן האישית בנושא.

בעזרת מודלים מסיליקון, לומדות הנשים בסדנה מהו מבנה השד וכיצד לחוש אותו במגע. בבית הן מיישמות את הידע שרכשו, מזהות ומכירות את המבנה האישי של שדיהן. בדרך זו משתכללת העירנות לגבי שינויים החלים בשד, כמו גוש חשוד, הפרשה מהפטמה, שקע או בלט בשד ועוד.

בעקבות פרסום תוצאות המחקרים מסין ורוסיה, ובהמשך להמלצות של האגודה האמריקנית למלחמה בסרטן, ממליצה העמותה לנשים על בדיקת שד עצמית-ביתית; על בדיקת רופא אחת לשנה, או בהתאם לשינויים החלים בשד; ועל ממוגרפיה בהמלצת רופא או אחת לשנתיים, מגיל 50.

עם התפתחות המחקר הגנטי ומיפוי הגנום האנושי, התגלו הגנים (החומר הנושא מידע תורשתי) BRCA-1 ו=2, והתברר כי מוטציות (גירסה שונה מעט של הגן, המשבשת את פעילותו) בהם קשורות להגברת הסיכון ללקות בסרטן השד והשחלה.

המוטציות עוברות בתורשה: לכל בן או בת של נשאית יש סיכון של 50% לרשת אותן (אם כי לבנים סיכון קטן בהרבה לפתח את המחלה). בעקבות הגילוי, החלו הרופאים להמליץ לנשים שיש במשפחתן ריבוי של מקרי סרטן שד ושחלה, לעבור בדיקה גנטית לאיתור המוטציות. המטרה: להימנע מגורמי סיכון נוספים להתפתחות המחלה, לתת טיפול מונע (כמו גלולות "טמוקסיפן") או להגיע לאבחון מוקדם ככל האפשר של המחלה, אם היא מתפרצת.

לנשים הנושאות את המוטציה, משמעות הגילוי היא גדולה: בעוד שהסיכון של אשה באוכלוסיה הכללית לפתח את המחלה עומד על 21%, הסיכון של נשאית המוטציה באחד הגנים לפתח אותה הוא 36 85%. מוטציה בשני הגנים גם מגבירה את הסיכון ללקות בסרטן השחלה (מ=1.5% באוכלוסיה הכללית ל=10-50% בקרב הנשאיות).

עם זאת, החוקרים מציינים, כי רוב מקרי סרטן השד אינם תורשתיים, וכי מוטציות תורשתיות משפיעות על 10% מהחולות לכל היותר.

מירי זיו, האגודה למלחמה בסרטן: "גם שכשהתעקשנו על הבדיקה בטכניקה הישנה, רוב הנשים לא עשו אותה. עכשיו אנחנו אומרים לנשים: המשיכו במישושהאקראי, לא כל שינוי שאתן מרגישות הוא ממאיר, והכי חשוב - מגיל 50 חובה לבצע ממוגרפיה, שהוכחה כמפחיתת תמותה ב=30%. אבל גם כאן יש פספוסים, ולכן לא כדאי לוותר על המישוש"

פרופ' תמר פרץ: "המסקנה שעלתה מתוצאות המחקרים נכונה אולי לסין ולרוסיה, אך אין לי ספק שבמערכת מנוסה לא יבוצעו בדיקות מיותרות. אני ממליצה לנשים באופן חד משמעי להמשיך בבדיקה המובנית. לא כדאי להסתכן, כי סרטן השד בישראל הוא ממש מגיפה, ובכל שנה מתגלים 4,000 מקרים חדשים"

"בבית החולים מאד התפעלו מכך שגיליתי את הגוש, כי הוא היה קטן מאוד. ברור לחלוטין, שהגילוי שלי מנע אסון. חשוב למשש מדי פעם ובלי לחץ - כי אנחנו מכירות את הגוף שלנו הכי טוב, ואם מגלים משהו - צריך לעשות משהו עם הגילוי", אומרת נעמה, שעברה ניתוח להסרת גידול מהשד