שקיפות עורפית מעובה בהריון

במהלך ההריון, נדרשת האישה לעבור מספר בדיקות לאיתור מומים גנטיים או מומים הקשורים בהתפתחות לא תקינה של העובר. אחת הבדיקות הראשונות, המבוצעות במהלך ההריון, היא בדיקת השקיפות העורפית.

מהי בדיקת שקיפות עורפית (Nuchal Translucency)?

זוהי בדיקה המבוצעת בשבועות 11-14 להריון, באמצעות אולטרסאונד (לרוב בטני) - ובודקת את הנוזל בעורפו של העובר. אנו יודעים שלעובר עם בעיה כרומוזומלית, יש נוזל רב יותר בעורפו. הבדיקה מודדת זאת.

בנוסף, הנתונים מוכנסים לתוכנה המחשבת הן את הסיכון הבסיסי לשאת עובר עם בעיה כרומוזומלית והן את הסיכון המשוקלל (על פי גיל האישה, שבוע ההריון ומדידת השקיפות העורפית). שקיפות עורפית מעובה קשורה לבעיות כרומוזומליות, כגון: תסמונת דאון, תסמונת טרנר, טריזומיה 18, טריזומיה 13 ועוד. כמו כן, במומי לב, בתסמונות גנטיות שונות, בזיהומים עובריים ועוד.

מתי שקיפות עורפית נחשבת מעובה?

שקיפות עורפית נחשבת מעובה, כאשר עובי הנוזל שווה / גבוה מ-3.4 מ"מ (אחוזון 99). ככל שהשקיפות עבה יותר, כך עולה הסיכון למומים. אין מבצעים הפסקת הריון רק על סמך תוצאות בדיקת השקיפות העורפית.

כאשר ממצאיה אינם תקינים, תישלח המטופלת בדרך כלל לבדיקת קריוטיפ (Karyotype), שהיא בדיקה גנטית של הכרומוזומים. בדיקה זו מבוצעת מדגימה של החומר התורשתי (DNA), מנוזל מי השפיר או מסיסי השיליה.

האם כדאי למהר לבדיקת קריוטיפ, בעקבות תוצאות שקיפות עורפית מעובה, או שיש חלופות נוספות?

לאחרונה התקבלה לפרסום בעיתונות המקצועית בארה"ב, עבודה שלי ושל רופאים נוספים (Zalel Y, Zemet R, Kivilevitch Z. The added value of detailed early anomaly scan in fetuses with increased nuchal Translucency. Prenat Diagn. 2017 )
על היתרון בהפניית כל הנשים, עם תוצאות שקיפות עורפית מעובה - קודם כל לסקירת מערכות מוקדמת מאד ומפורטת, עוד לפני הפנייה לבדיקת קריוטיפ פולשנית.

במקרה של עובר עם שקיפות מעובה, היעדר מומים או נוכחות מומים מבניים, בבדיקת אולטרסאונד, נבחנה כגורם מנבא לבעיות כרומוזומליות.

בעבודתנו, נבדקו 43 נשים (עוברים) עם שקיפות עורפית מעובה של 4.5 מ"מ בממוצע (טווח 3.4-9.0 מ"מ). שבוע ההריון הממוצע, בעת הסקירה המוקדמת, היה שבוע 12.4 (טווח 12-13.6). ממצאים חמורים נצפו ב-30 עוברים (69.8%), ל-24 מתוכן בוצעה בדיקת קריוטיפ. שאר ה-13היו ללא ממצאים באולטרסאונד ורק אחת מהן עם בעיה כרומוזומלית. 6 נשים עם ממצאים חמורים הפסיקו ההריון עוד לפני ביצוע קריוטיפ. קיבלנו ערך מנבא חיובי של 58.3%, של סקירה מוקדמת - לתוצאות קריוטיפ לא תקינות. המומים המבניים שאובחנו בעבודתנו כללו מומי לב, מח, פנים, מערכת העיכול והשתן ומומי גפיים ושלד. הממצאים שנמצאו בעקבות מומים אלה התחלקו לממצאים כרומוזומליים ותסמונות גנטיות

מהי השורה התחתונה של המחקר האמור?

נוכחות ממצאים לא תקינים בבדיקת אולטרסאונד (סונוגרפיים) מהווה גורם מנבא בלתי תלוי, להפרעות כרומוזומליות בעובר. על כן, מומלץ לשקול הפניית אישה עם שקיפות עורפית מעובה - לסקירה מוקדמת מפורטת, עוד לפני ביצוע קריוטיפ.

הטכנולוגיה המתקדמת, שפותחה בשנים האחרונות, מאפשרת לבצע סקירת מערכות מורחבת, כבר בשליש הראשון להריון ולאתר מומים - שעלולים לחייב הפסקת הריון, עוד לפני ביצוע בדיקות קריוטיפ פולשניות.

כך, תימנע מהאישה בדיקה פולשנית יקרה, הכרוכה בכאבים; ויימנע זמן המתנה ארוך, עד לקבלת התוצאות. אם גם השקיפות העורפית מעובה וגם ממצאי בדיקת אולטרסאונד אינם תקינים - ניתן לבצע הפסקת הריון מוקדמת הרבה יותר, עם פחות סיכונים, לעומת הפסקה מאוחרת. במקרה של העדר מומים שכאלה בבדיקת האולטרסאונד, תוכל האישה לעבור את בדיקת הקריוטיפ, כאשר סיכוייה גבוהים לשאת עובר תקין - מבחינה כרומוזומלית.

מהי בדיקת קריוטיפ?

כאשר אישה נדרשת או בוחרת לבצע בדיקת קריוטיפ של העובר, ישנן שתי אפשרויות.

אפשרות ראשונה - בדיקת סיסי השיליה (CVS): בדיקה זו מבוצעת בשבועות 11-13 להריון, להערכת הקריוטיפ של העובר, באמצעות סיסי השיליה. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית או וגינלית, בהתאם למיקום השיליה וניסיון הרופא.

יתרונה הגדול של הבדיקה בכך שהתוצאה המתקבלת מהירה יותר - וניתן, במקרה של בדיקה לא תקינה, לבצע הפסקת הריון מוקדמת. חסרונותיה האפשריים של הבדיקה: בספרות המקצועית יש אינדיקציה ליותר מקרים של אובדן הריון לאחריה, לעומת דיקור מי שפיר. בנוסף, במקרים נדירים, מתקבל בבדיקה קריוטיפ של האם (ולא של העובר). כמו כן, לא ניתן לבדוק חלבון עוברי, בבדיקה זאת.

דיקור מי שפיר (AMNIOCENTESIS): מי השפיר מכילים, פרט לאלקטרוליטים, מלחים וחלבונים - גם תאים עובריים, שניתנים לבדיקה באמצעות דיקור מי שפיר.

דיקור מי שפיר היא בדיקה פולשנית, המבוצעת באופן סטרילי, תחת הנחיית אולטרה סאונד.

יתרונה בכך שהסיכון להפלה קטן יותר - ואם מתקבלת תשובה לא תקינה, עדיין ניתן לבצע הפלה, בהליך של גרידה ולא בלידה מוקדמת (אם כי התשובה מאוחרת יותר, לעומת סיסי שלייה).

באיזה מקרים מבצעים דיקור מי שפיר?

במקרים של סיכון גבוה לבעיות כרומוזומליות.

גיל האם: אם נסתמך על גיל האם בלבד, הרי בנשים שגילן מעל 35, נאבחן רק חלק מהמקרים של ילודים עם תסמונת דאון.

לכן, קיימות אינדיקציות נוספות לביצוע הדיקור:

1. בדיקות סקר לא תקינות כגון בדיקת השקיפות העורפית (עובר שבבדיקת השקיפות העורפית או בתבחין המשולב התגלה סיכון גבוה מ-1:380 שילקה בתסמונת דאון),
בדיקת החלבון העוברי או התבחין המשולב - שכולל גם את השקיפות העורפית.

2. היסטוריה של הריונות עם מומים כרומוזומליים.

3. כאשר קיים חשד כי האם נדבקה בווירוס CMV (ההדבקה עלולה לגרום למומים קשים).

4. אם בסקירות האולטרסאונד נמצאו מומים מבניים או שניים או יותר מה"סמנים הרכים". מוקדים אקוגניים בלב, במעיים, ציסטות במח או בצוואר, אגני כליה מורחבים ושני כלי דם טבוריים - הם הנפוצים שבהם. רק כאשר קיימים שני סמנים ויותר, יש מקום לשקול את ביצוע הבדיקה.

5.כאשר האם או האב נוטלים או נטלו בעבר תרופות העלולות להעלות שכיחות של מומים. בין היתר, מדובר על תרופות כימותרפיות וכן תרופות נגד קדחת ים תיכונית.

מה כוללת בדיקת מי השפיר?

א. קריוטיפ - מידע מאקרוסקופי על הכרומוזומים: מספר, צורה, הפרעה גסה במבנה. בעובר תקין, ישנם בכל תא מגופנו 46 כרומוזומים (23 זוגות המתקבלים מכל הורה). בתסמונת דאון, לדוגמא, ישנם 47 כרומוזומים: 3 כרומוזומים מספר 21 (לכן נקראת גם Trisomy 21).

ב. ניתן לבצע גם בדיקת FISH או QFPCR - בדיקות המספקות תשובה מהירה, בתוך 24-48 שעות לגבי 5 גלאים (מס' 13, 18, 21, X ו-Y הקשורים למרבית הבעיות הכרומוזומליות). בדיקות אלה מיועדות בעיקר למקרים של סיכון גבוה, לבעיה כרומוזומלית (כמו גילוי מומים בסקירה, או תשובה מאד לא תקינה בחלבון עוברי), או גם לנשים עם חשש גדול או חרדה מהבדיקה, המבקשות לקבל תשובה מהירה - ככל האפשר.

ג. ניתן להוסיף בדיקת "צ'יפ גנטי": גם היא מבוצעת תוך כדי הבדיקה הפולשנית אך בהשוואה לבדיקת קריוטיפ, הבודקת את הכרומוזומים בצורה מקרוסקופית, , מטרת בדיקת הצ'יפ הגנטי לזהות חסרים או תוספות של מקטעים זעירים תת-מיקרוסקופיים, ברזולוציה פי 100 מבדיקת הקריוטיפ הרגילה. זוהי טכנולוגיה חדשה יחסית, המאפשרת לבדוק בבת אחת מאות אלפי מקטעים גנטיים, על גבי הצ'יפ, בשיטות מולקולריות. הסיכוי לגלות ממצא פתולוגי (שינוי כמותי) בבדיקות אלה, עולה ככל שמזוהים יותר מומים בעובר (וכאן יתרונה הגדול של הבדיקה).

אמנם חוסר הבהירות הולך ופוחת, ככל שמבוצעות יותר בדיקות באוכלוסייה נתונה - אך עדיין הוא קיים; לכן, מומלץ לבצע את הבדיקה רק לאחר ייעוץ גנטי מתאים. בדיקת הצ'יפ הגנטי מומלצת במקרים של מחלות גנטיות ידועות במשפחה ו/או ממצאים לא ברורים או מרובים, המתגלים בסקירות המערכות.

חשוב לציין כי בדיקות הסקר השונות נותנות אינדיקציה לסיכון לשאת עובר עם תסמונת דאון, אך לא יגלו הפרעות רבות אחרות ושונות, הנבדקות במי השפיר.

מהם הסיכונים הכרוכים בדיקור מי השפיר?

במקרים נדירים ביותר, קיים סיכון לחיי האישה, מדיקור מי שפיר.

כמובן, הסיכון העיקרי הוא הפלה - בעקבות הדיקור עצמו. המחקר המבוקר היחיד, שבדק את שיעורי ההפלה, נערך בדנמרק ב-1986 ומצא סיכון להפלה של 1%.

הדיווחים השונים והעדכניים יותר (אם כי לא במחקר מבוקר), מציינים סיכון שנע בין 0.2-0.5%. סיכונים נוספים הם פגיעה בעובר במהלך הדיקור; ואולם, עם השימוש באולטרסאונד ומיומנות גוברת, סיכון זה הפך לזניח.

סיבוכים נוספים הם ירידת מים, צירים מוקדמים וזיהום (שעלול להיות חמור ואף מסכן חיים).

יש לזכור כי עדיין יש צורך בביצוע חלבון עוברי, מאחר שנבדקים עוד שני פרמטרים בחלבון העוברי, שאינם נבדקים במי השפיר. ניתן לשמור תאים מבדיקה זו, עד לסוף ההריון - כדי להימנע מדיקור נוסף, במקרה שמתעורר צורך בבדיקות נוספות.

מהי בדיקת NIPT?

NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) היא בדיקת דם, המבוצעת כ"תחליף" לדיקור מי שפיר.

כמובן שאין תחליף לבדיקות סיסי שלייה ודיקור מי שפיר, מבחינת דיוק והיכולת להוסיף בדיקות נוספות, כמו "הצ'יפ הגנטי". החיסרון - בהיותן בדיקות פולשניות והסיכון הכרוך בכך.

לאור הסיכונים שהוזכרו, יש ניסיון מתמיד למצוא בדיקה בלתי פולשנית, אשר תחליף את דיקור מי השפיר.

הבדיקה מסתמכת על קיום מקטעי DNA עוברי בדם האם. בעובר תקין, נשמר יחס קבוע בדם האם של המקטעים מכל כרומוזום, יחס המשתנה בהפרעה כרומוזומלית. בדיקת הדם מזהה הבדלים מזעריים אלה, אם כי לא ב-100%. לכן, בכל תוצאה חריגה - יש לאמת את הממצאים, באמצעות סיסי שלייה או דיקור מי שפיר.

יתרונה הברור של הבדיקה - בכך שהיא איננה פולשנית. החיסרון - בעיקר בשל העובדה שרק כ-5%-10% מכלל התאים העובריים נמצאים בדם האם; ויש צורך בשיטות מעבדה מתוחכמות ביותר ויקרות, למיצוי התאים הללו - מדם האם.

בארץ קיימות חמש חברות הבודקות זאת. כולן מציעות לבצע את הבדיקה החל משבוע 10 להריון. אני מתנגד נמרצות להמלצה הגורפת ואף פרסמתי זאת.
Zalel Y.Non-invasive prenatal testing--it's all a matter of timing. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):115-6.

ראינו לא מעט מקרים שבהם הבדיקה היתה תקינה (כלומר נשללה תסמונת דאון וכ"ו), אך בעת סקירת המערכות נתגלה מום שחייב או הפסקת הריון או בצוע בדיקה פולשנית. כך גם קבלה האשה "בטחון שגוי" , גם שילמה תשלום נכבד עבור הבדיקה וגם נאלצה או לעבור בכל זאת בדיקה פולשנית או הפסקת הריון. ולכן, אנו ממליצים על ביצוע בדיקת הדם רק לאחר!! ביצוע סקירת מערכות מפורטת בשבועות 14-16 (או אף לפני כן במקרים של שקיפות ערפית מוגברת, ספור משפחתי קודם ידוע וכו).

לסיכום: בעבודה שפורסמה, הראינו כי במקרים של שקיפות עורפית מעובה, הצעד הראשון המומלץ הינו ביצוע סקירת מערכות מוקדמת ומפורטת; ובהתאם לממצאיה, ניתן להחליט על הפסקת הריון או ביצוע בדיקת קריוטיפ והמשך ההריון לפיה. הראינו כי ניתן לזהות מומים מבניים - ובעקבותיהם ממצאים כרומוזומליים / גנטיים, כבר בשלב מוקדם להריון וכי המלצה זו עשויה לחסוך לאישה בדיקה פולשנית מיותרת.

פרופ' ירון צלאל הוא מומחה בגינקולוגיה ומיילדות, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות, במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. מבצע דיקורי מי שפיר בבי"ח אסותא וסקירות מערכות במסגרת פרטית בתל-אביב.

למידע נוסף: מחשבון הריון

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום אבחון טרום-לידתי, סקירת מערכות ודיקור מי שפיר.