תסמונת טרנר: אבחון וטיפול

תסמונת טרנר (Turner syndrome) היא הפרעה גנטית, המתבטאת במספר לא תקין או מבנה לא תקין של כרומוזומי המין (על פי רוב, אצל בנות). התסמונת מתבטאת במגוון תסמינים, שונים מאישה לאישה. המשותף לכל מי שתיוולד עם התסמונת: קומה נמוכה ואי-פריון, כתוצאה מאי-ספיקה שחלתית.

באיזה שלב בהפריה מתרחש השיבוש בכרומוזומי המין?

בכל תא בגופנו יש 23 זוגות של כרומוזומים - 22 כרומוזומים אוטוזומליים וזוג כרומוזומי המין - אחד מגיע מהביצית ואחד מהזרע. אצל נשים - יש סך הכל 46 כרומוזומים, מהם 2 כרומוזומי המין X; אצל גברים - 46 כרומוזומים, מהם 2 כרומוזומי המין: אחד X ואחד Y.

תסמונת טרנר מתפתחת כתוצאה ממספר שיבושים אפשריים. התסמונת עלולה להתפתח על רקע שיבוש בתהליך חלוקת הביצית לקראת הביוץ; במקרה כזה, הביצית תהיה ללא כרומוזום X - והעובר המופרה יהיה רק עם X אחד מהזרע. התסמונת עלולה גם להיווצר כתוצאה משיבוש בחלוקת גרעין התא, לאחר הפריית הביצית. בשני המקרים, התוצאה של שיבוש בתהליך החלוקה הגנטי יגרום למונוזומיה - חסר של אחד מכרומוזומי ה-X, שיכול להיות מוחלט או חלקי.

בעבר, סברו כי אצל כל הבנות שנולדו עם התסמונת, קיים חסר של כרומוזום X אחד. עם זאת, הניסיון הקליני עם השנים לימד כי יש בנות שבכל תא קיימים אצלן שני כרומוזומי המין X , אלא שרק אחד תקין - והשני בעל מבנה שונה. כלומר: למרות שיש להן 46 כרומוזומים, הן תסבולנה מתסמינים של תסמונת טרנר. מצב זה - הימצאות מספר תקין של כרומוזומי המין, שאחד מהם בעל מבנה לא תקין - נקרא מונוזומיה חלקית.

אצל חלק מהבנות שנולדו עם תסמונת טרנר, נמצא בבדיקות גנטיות כי חלק מתאי הגוף תקינים - ויש בהם שני כרומוזומי מין X; ובחלק מהתאים נמצא רק כרומוזום X אחד. מצב זה (מונוזומיה רק בחלק מתאי הגוף) נקרא מוזאיקה.

מהי שכיחות הולדת עובר עם תסמונת טרנר?

ברוב המקרים, מדובר בתסמונת בבנות - הנתונים הסטטיסטיים מצביעים על תסמונת גנטית די שכיחה: על כל אלפיים לידות של בנות, נולדת תינוקת אחת עם תסמונת טרנר.
יצוין כי יש הרבה יותר עוברים עם תסמונת טרנר, אך הם אינם שורדים את השינוי הגנטי - 99% מההריונות בהם אובחן בבדיקות גנטיות עובר עם תסמונת טרנר, מסתיימים בהפלה ספונטנית.

כלומר: רק אחוז אחד מהעוברים אשר בחומר הגנטי שלהם חסר מלא או חלקי של כרומוזום X - יצליחו לשרוד עד הלידה.

במקרים נדירים, מאובחנת תסמונת טרנר בבנים - וגם הם יסבלו מאי-פריון ומתסמינים נוספים, אופייניים לתסמונת. אצל בנים עם תסמונת טרנר, חלק מהתאים יהיו עם כרומוזומי המין X ו-Y; וחלק מהתאים רק עם X.

ישנם מקרים נדירים אף יותר - של בנות שנולדו עם כרומוזום X וכרומוזום Y ה"גברי" בחלק מהתאים ובחלק אחר כרומוזום X בלבד.

באופן אישי, טיפלתי בילדה עם כרומוזומי המין X ו-Y. מבחינה חיצונית היא נראית נשית, אולם בבדיקה הגנטית מצאנו כי יש לה גם תאים שבהם יש כרומוזום X ואת הכרומוזום ה"גברי" Y, וגם תאים עם כרומוזום X בלבד, וכי היא סובלת מתסמינים אופייניים של תסמונת טרנר: קומה נמוכה וללא קבלת ווסת (מחזור חודשי).

מהם התסמינים של תסמונת טרנר?

תסמינים אופייניים לכל הבנות עם תסמונת טרנר:

קומה נמוכה - מתגלה בדרך כלל בגיל 3-5 שנים.

חוסר בהורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון.

היעדר סממנים חיצוניים של התבגרות מינית (כגון: צמיחת ניצני שדיים או שיער ערווה). לבנות עם מונוזומיה חלקית - כלומר: שני כרומוזומי X, אבל אחד מהם בעל מבנה לקוי - יכולה להיות התפתחות מינית חלקית עם הופעת וסת; אולם ברוב המקרים, תפקוד השחלות איננו מספיק לפריון.

אי-ספיקה שחלתית, המתבטאת בהיעדר ביציות תקינות, לא מתרחש אצלן ביוץ והן אינן מקבלות ווסת, כתוצאה מכך הן עקרות.

תסמינים אשר עשויים להופיע אצל חלק מהבנות:

שינויים בעצמות.

מבנה שונה של אצבעות כפות הידיים- בצקת.

ציפורניים קטנות מאד.

צוואר קצר ורחב עם קו שיער נמוך.

חזה רחב עם מרחק גדול בין הפטמות.

כ-30% סובלות ממומים בלב הקשורים בדרך כלל לאבי העורקים (כדוגמת: היצרות של אבי העורקים והמסתם העורקי).

בצקת בעיקר בגפיים מיד לאחר הלידה.

שומות רבות על העור.

נטייה לתת פעילות של בלוטת התריס.

נטייה להשמנה.

נטייה לפתח סוכרת מסוג 2.

נטייה ליתר לחץ דם.

ייתכנו מומים בכליות.

ייתכנו בעיות שמיעה.

מבחינת הרמה השכלית, לרוב הבנות עם תסמונת טרנר יש אינטליגנציה ברמה תקינה; יש בנות עם תסמונת טרנר שיש להן קישורים וורבליים גבוהים מהממוצע. לעומת זאת, חלקן חוות קשיים בקואורדינציה ובמתמטיקה (אולם לא בשיעור גבוה יותר מהאוכלוסייה הבריאה).

כיצד מאבחנים ילדה עם תסמונת טרנר?

מכיוון שברוב המקרים, תסמונת טרנר איננה עוברת בתורשה - אלא מתפתחת כתוצאה משיבוש בחלוקת גרעין התא, האבחון איננו מבוצע באמצעות בדיקות סקר לפני ההריון, אלא באמצעות בדיקות במהלך ההריון.

הבדיקה הראשונה היא שקיפות עורפית - הבדיקה מבוצעת החל מהשבוע ה-11 להריון ועד לשבוע ה-14; במסגרת הבדיקה, מודדים את הנוזל בעורף העובר בעזרת אולטרסאונד. כאשר השקיפות העורפית מעובה - כלומר, יש נוזל רב יותר בעורף של העובר - עולה חשד לבעיה כרומוזומלית, כולל תסמונת טרנר.

במקרים אלה, תישלח האישה לבדיקת סיסי שיליה - שאיבת דגימה מהחומר הגנטי (DNA) בסיסי השיליה, כדי לבדוק את מספר כרומוזומי המין והמבנה שלהם. הבדיקה מבוצעת בשבוע ה-11 להריון; ואם מגלים כבר בשלב זה שהחומר הגנטי מעיד על תסמונת טרנר, מיידעים את ההורים על ההשלכות ועל העובדה כי יש סיכוי גבוה מאוד להפלה ספונטנית.

אם בני הזוג מחליטים להמשיך בהריון, האישה תישלח לביצוע כל הבדיקות הבאות:

סקירת מערכות ראשונה - בין השבועות 13-15 להריון.

דיקור מי שפיר - בדיקה המבוצעת החל מהשבוע ה- 17 להריון, במסגרתה נשאבים מי השפיר שבתוכם תאים המכילים חומר גנטי של העובר.

סקירת מערכות מורחבת - מבוצעת בין השבועות 22-24. כמו כן, מכיוון שיש סיכון של כ-30% למומי לב, בשלב זה יבוצע גם אקו לב עוברי.

מהן הבדיקות שיש לבצע לאחר הלידה?

כאמור, 99% מההריונות עם עובר שאובחן עם תסמונת טרנר - יסתיימו בהפלה ספונטנית.

אצל מי שתיוולד - ולא אובחנה במהלך ההריון - התסמינים אשר ידליקו נורה אדומה מיד לאחר הלידה הינם בצקת בגוף ובעיקר בגפיים; צוואר קצר עם עודף עור וציפורנים קטנות.
לכן, תבוצע בשלב ראשון בדיקת דם - על מנת לבדוק את הכרומוזומים; ובדיקת אקו לב -לאיתור מומי לב מולדים.

תינוקות שכבר אובחנו במהלך ההריון, יופנו לבדיקות שונות; ולמעשה, במהלך כל החיים ייערך מעקב - ויינתן טיפול כפי שיפורט להלן.

גיל ילדות: מקרים אשר לא התגלו במהלך הריון ולא נראו בהם תסמינים אופייניים לאחר לידה - עשויים להתגלות בגיל 3-5 (בדרך כלל, כאשר ההורים יבקשו לבדוק מדוע הבת נמוכה ביחס לבני גילה). במקרים אלה, תישלח הילדה לייעוץ גנטי ואנדוקרינולוגי; ויבוצעו בדיקות דם לזיהוי של בעיות כרומוזומאליות אפשריות.

גיל ההתבגרות: נקודת הזמן הקריטית, במקרה שהתסמונת לא התגלתה לפני כן - היא בגיל ההתבגרות. אם לא יופיעו סימני התבגרות מינית, או יופיעו בחלקם - והילדה לא תצמח לגובה ולא תקבל ווסת (לכל המאוחר עד גיל 16), יעלה חשד לתסמונת טרנר. במקרה זה, תבוצע בדיקת דם לזיהוי בעיות כרומוזומאליות, בדיקות הורמונאליות וגניקולוגיות.

כיצד מתבצע מעקב וטיפול בתסמונת טרנר?

המעקב והטיפול הם רב-מערכתיים ומבוצעים על ידי מומחים בייעוץ גנטי, אנדוקרינולוגיה, קרדיולוגיה; ובהמשך - גניקולוגיה.

טיפול בקומה הנמוכה - כבר מגיל הינקות ניתן הורמון גדילה. הטיפול בהורמון גדילה יאפשר לבנות להגיע לגובה תקין בבגרות.

טיפול בהיעדר התבגרות מינית - בגיל ההתבגרות, מקבלת הילדה הורמוני מין (בעיקר אסטרוגן), בגלל 3 סיבות:

1. סיבה פסיכולוגית-פיזית: על מנת שהנערה תקבל וסת - ותחוש כמו נערות בנות גילה, גם אם מחזור הווסת מלאכותי. כמו כן, מתן ההורמונים יגרמו לרחם להתכונן ולהיות מוכן להריון עתידי.

2. חסר באסטרוגן גורם להתפתחות של אוסטאופורוזיס - ועלול לגרום להתפתחות מחלות קרדיווסקולריות, כפי שקורה לנשים, לאחר הפסקת הווסת.

3. הורמוני המין הנשיים תורמים לעיצוב מבנה גוף נשי יותר.

טיפול בחוסר פריון - כאמור, באמצעות מתן טיפולים הורמונליים, ניתן לגרום להופעת וסת ולעיבוי הרחם; אולם לא ניתן לגרום לשחלות לייצר ביציות. לכן, אישה עם תסמונת טרנר תוכל להרות רק באמצעות תהליך הפריית מבחנה - לאחר קבלת תרומת ביצית, שתופרה על ידי הזרע של בן הזוג.

בנוסף לכל אלה, נדרש מעקב של מומחה באנדוקרינולוגיה, שיבחן את תפקוד בלוטת התריס; כבד; רמות הסוכר בדם; ומתן טיפול תרופתי בהתאם. למי שסובלת מליקויי שמיעה - יינתן מעקב וטיפול בהתאם.

לסיכום: ברוב המקרים, תסמונת טרנר מתגלה בבדיקות המבוצעות במהלך ההריון. מדובר בתסמונת גנטית שכיחה בקרב בנות, אשר תגרום להפלה ספונטנית ברוב המקרים. כאשר מתגלה תסמונת טרנר במהלך ההריון, ניתן להורים מידע מלא על סיכויי הישרדות ההריון ועל ההשלכות ללידה של ילדה עם תסמונת טרנר. תפקידו של הצוות הרפואי איננו להשפיע על ההורים להפסיק את ההריון או להמשיכו אלא לתת להם ידע עדכני ולאפשר להם לקבל החלטות המתאימות להם. תינוקת אשר נולדת עם תסמונת טרנר תהיה במעקב על ידי רופאים מומחים בתחומים שונים - ותקבל טיפול להתמודדות עם התסמינים האופייניים. רוב התסמינים ניתנים לטיפול, באמצעות מתן הורמונים וטיפולים תרופתיים. נושא האי-פריון ניתן לפתרון באמצעות תרומת ביצית והליך של הפריית מבחנה.

פרופ' ציפורה פליק-זכאי היא מומחית ברפואת ילדים ובגנטיקה רפואית; מנהלת את המכון לגנטיקה של האדם, במרכז הרפואי לגליל בנהריה; פרופ' חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטה ע"ש עזריאלי, בר אילן.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת Zap Doctors.

בואו לדבר עם זה בפורום אבחון טרום לידתי וייעוץ גנטי.