על קרישיות יתר של הדם בהריון

אחד הנושאים הכאובים בתחום הגינקולוגיה הוא ההפלות. בין אם הן יזומות, פרי החלטה או אילוץ, ועל אחת כמה וכמה כאשר הן אינן מתוכננות, כאב האובדן, שלעתים דומה במאפייניו לאבל, הוא רב. הפרטים הקטנים, סוגי ההפלות וכינוייהן, ההליכים הטכניים והפרוצדורליים, אינם מועילים ולרוב אף מקשים על ההליך כולו, אבל נקודת אור אחת, העשויה להביא מעט עידוד, ניתן למצוא בעובדה כי המדע אינו שוקט על שמריו וכי המחקר הבלתי פוסק בתחום מצליח לעתים להגיע לפתרונות המובילים להבאת חיים חדשים לעולם.

את הדוגמה המשמחת לכך הביא כבר לפני חצי שנה ד"ר מיכאל קופרמינץ, ראש היחידה להריון בסיכון גבוה בבית החולים ליס. לטענתו, הצוות הרפואי שבראשו הוא עומד הצליח לאתר את הסיבה המרכזית להפלות.

מדובר בקרישיות יתר של הדם בין אם מולדת (האם מורישה לבת) או נרכשת במהלך החיים. לדבריו, נמצא כי קרישיות יתר מהווה בין 60% ל-70% מהסיבות להפלות חוזרות.

"בדם מצויות מערכות קרישה ומערכות נוגדות קרישה הסותרות זו את זו ובעצם מאזנות זו את זו", מסביר ד"ר קופרמינץ. "במצב תקין הן עובדות בהרמוניה ושומרות שהדם לא יהיה דליל מדי ושלא ייווצרו דימומים, ומצד שני - שלא ייקרש. קרישיות יתר היא נטייה של הדם להיקרש יתר על המידה ולגרום לפקקת עורקית או ורידית, כלומר לסתימות בכלי הדם".

במסגרת המחקר שערכו ד"ר קופרמינץ וצוותו, נמצא כי קרישיות יתר בזמן הריון יכולה לגרום לסיבוכי הריון מאוחרים כמו רעלת הריון חמורה, היפרדות שיליה, מות עובר ברחם ועיכוב בצמיחת העובר ברחם. צוות המחקר מאיכילוב, בשיתוף עם צוותי מחקר מבתי חולים נוספים, הגיע אף למסקנה שאותה תופעה של קרישיות יתר יכולה לגרום להפלות חוזרות. "במהלך ההשרשה וחדירת העובר לרחם האימהי", מבהיר ד"ר קופרמינץ, "על העובר לפתוח כלי דם של האם על מנת שהשיליה תוכל לקבל את תזונתה. אם תוך כדי התהליך העדין הזה נוצרים קרישי דם, העובר לא יוכל להיקלט".

על פי הנתונים, 12% מכלל האוכלוסיה, גברים ונשים, לוקה בקרישיות יתר, אולם רק 1%-2% מהנשים סובל מהפלות חוזרות. מכאן ברור כי לא כל אישה הלוקה בתופעה תפיל בהפלות חוזרות, והמדע היום אינו יודע להסביר מדוע חלק מהנשים ייאלץ לסבול מתופעת ההפלות החוזרות ואחרות לא. מכל מקום, נשים בעלות התסמין נמצאות בסיכון גבוה יותר להפלות חוזרות מאשר אחרות.

ד"ר קופרמינץ: "החשיבות עצומה. אישה העוברת הפלות חוזרות צריכה להיות מודעת לתופעה ולבדוק האם היא אכן סובלת מקרישיות יתר. במידה שכך הדבר, יש כיום טיפול הפותר את הבעיה וכך אנו מצליחים למנוע מספר עצום של הפלות.

"הטיפול עצמו פותח על ידי בית החולים איכילוב בשיתוף עם קבוצות רפואיות ישראליות נוספות והוא אנטי טרומבוטי, כלומר נוגד קרישה. האישה מקבלת זריקות הנקראות הפרין במשקל מולקולרי נמוך. זהו החומר הניתן לטיפול בתסחיפים, גם לא במצב של הריון, והוא מדלל את הדם וגורם לכך שהדם האימהי אינו נקרש בתהליך החדירה לרחם.

הטיפול מביא את ההריון לרמת הצלחה של הריון רגיל העומדת על 85%. 15% הנותרים הם בחזקת סיכון קבוע בכל הריון, כלומר, רמת הסיכוי להפלה נותרת כרמת סיכון של אישה שאינה סובלת מתופעת קרישיות היתר".

ד"ר קופרמינץ מדווח כי בשנתיים האחרונות טופלו אלפי נשים בארץ ובעולם בטיפול הייחודי, והודות לו ילדו בהצלחה. "יתרה מזו", הוא מוסיף, "הטיפול הניתן כנגד התסחיפים וקרישת הדם, מסייע אף במניעת סיבוכי הריון מאוחרים כמו מות עובר ברחם, היפרדות שיליה, רעלת הריון חמורה, ועיכוב צמיחה של העובר ברחם. מדובר על אותם מנגנונים. למשל, במקרה של רעלת הריון: אם כלי הדם המובילים דם לשיליה נסתמים, הדבר גורם לשיליה להפריד חומרים הגורמים לרעלת הריון.

במקרה אחר, השיליה אינה סופגת מספיק מזון עבור העובר, ומתגלה האטה בצמיחה. על פי מחקרים שנעשו, נמצא כי הטיפול מביא לתוצאות דרמטיות ופותר את הבעיה ב-90% מהמקרים של הפלות חוזרות".

אם הסיבה כה נפוצה והפתרון כה קל, מדוע שלא תיכלל בדיקה לקרישת דם בין הבדיקות הרבות שנשים מבצעות לפני הכניסה להריון?

"ראשית, מדובר בבדיקות יקרות מאוד. בנוסף, רק 12% מהאוכלוסיה סובלים מהתופעה, וגם אם נמצא את התסמינים, אין זה מצביע באופן ברור ומובהק על כך שאכן יתרחשו הפלות חוזרות. לצערנו, אין לנו עדיין הידע והיכולת להבחין מתי יתגלו מקרים כאלה. משום כך, לאישה אין מוצא אלא לעבור חוויה של אובדן או סיבוך כדי לדעת שיש לעשות את הבירור.

אני מקווה שבעתיד נוכל לאתר מראש את האוכלוסיה המועדת לבעיה, לבצע את הבדיקה המתאימה באופן שגרתי ומייד להתחיל בטיפול".

הרופאים מבדילים בין מספר סוגים של הפלות טבעיות ובין הסיבות השונות להתרחשותן. כאשר מדברים על הפלה שלמה מתכוונים לכך, שהעובר והשיליה נפלטים מן הרחם בשלמותם. הפלה לא מלאה מתרחשת כאשר הרחם פולט רק חלק מההריון.

במקרים אלה, על הרופא להוציא את שאר חלקי ההריון בפעולה המתבצעת תחת הרדמה ונקראת גרידה. מושג נוסף הוא הפלה נדחית, המתאר מצב שבו העובר מת, אולם הרחם אינו פולט את תוכנו. בסיטואציה זו, לא ניתן יהיה לראות דופק עוברי בבדיקת אולטרסאונד ויש לנקוט בפעולת הגרידה, שכן עובר מת הנותר ברחם אמו מעל שבועיים עלול לגרום להתפתחות סיבוכים בגופה של האם.

הפלה חוזרת, בין שהיא שלמה, לא מלאה, או נדחית, פירושה שמתרחשות שלוש הפלות חוזרות ועוקבות בטרימסטר הראשון להריון, אם כי יש המשייכים את ההגדרה גם לשתי הפלות במהלך הטרימסטר, וכן להפלה בודדת בטרימסטר השני.

עד לפני שלוש-ארבע שנים עמד מספר ההפלות הטבעיות בישראל על כ-10,000 בשנה, כשב-80% מהמקרים, הסיבה להתרחשותן לא היתה ידועה. את 20% הנותרים, תלו הרופאים בכמה גורמים עיקריים, אחד הנפוצים שבהם הוא בעיית מומי הרחם. במקרים של הפלות, כך הוברר, המום הבולט הוא קיומה של מחיצה קבועה ברחמן של אותן נשים.

אם ההריון משתרש על המחיצה, אספקת הדם שהוא מקבל לקויה, דבר שלרוב אינו מאפשר את קיומו. הטיפול בתופעה הוא הסרת המחיצה בניתוח שאינו נחשב למסובך, ונעשה בשיטת ההיסטרוסקופיה, כלומר בהסתכלות ישירה.

הפלות יכולות אף להיגרם כתוצאה מסיבה הורמונלית, זאת כאשר קיים חוסר בהורמונים מסוימים הגורמים להריון "לא להחזיק". הטיפול ניתן בצורת חיזוק הורמונלי, כמו פרוגסטרון.

תופעה נוספת היא בעיות במערכת החיסון. הגוף, מסיבה לא ברורה,

הפסקת הריון, גרידה, הפלה יזומה או בשמה הנוסף - הפלה מלאכותית, היא פעולה שנועדה להפסיק את מהלכו של הריון תקין. את הפעולה ניתן לבצע באמצעים כירורגיים בהרדמה כללית, מקומית, או באמצעות בליעת טבליות מיוחדות בשם מפיג'ין.

אולם, לדברי ד"ר שרגא וקסלר, גינקולוג בכיר, מנתח ומיילד, מנהל מכון שער לבריאות האישה וחבר הנהלה באגודה הישראלית לתכנון המשפחה, למרות שהחוק קובע במפורש את התנאים לביצוע הפסקת הריון, "עדיין מתבצעות הפלות רבות שלא בהתאם לחוק ולתנאים שנקבעו, ותוך לקיחת סיכון רב".

ד"ר וקסלר מאמין כי הדרך הבטוחה ביותר לביצוע הפלה כיום, היא בטכניקת השאיבה. "בשיטת השאיבה", הוא מסביר, "מוחדרת אל הרחם צינורית צרה במיוחד דרך צוואר הרחם ודרכה מתבצעת שאיבה של השק ההריוני וניקוי דפנות הרחם. לצערי, עדיין קיימים מקומות המבצעים את הליך הגרידה שמשמעותו גירוד דפנות הרחם לשם הוצאת ההריון. במקרים אלה, הדבר כרוך בפגיעה אפשרית ברחם ובסיכון לאובדן הריונות עתידיים".

לפני ביצוע ההפלה נהוג להרחיב את צוואר הרחם על מנת להכינו להליך עצמו. גם כאן, מתברר, יש המבצעים זאת בעזרת ברזלים דקיקים אשר לטענת ד"ר וקסלר, עלולים ליצור קרעים בסיבים האלסטיים של צוואר הרחם, ולגרום בעתיד להפלות. השיטה החדישה והבטוחה מכונה למינריה, ובה מחדירים מעין קפיס דק המיועד להרחיב את צוואר הרחם ולמנוע קריעתו בעת ביצוע הפעולה.

"המקלון הדקיק עשוי אצות, הוא סופג מים במשך לילה שלם וכך מרחיב את האזור", מסביר ד"ר וקסלר. "לפני ההליך עצמו, שולפים בעדינות את הקפיס ולפני שהצוואר חוזר לגודלו הטבעי, מחדירים את צינורית השאיבה. כל ההליך אורך בין חמש לשש דקות. כאשר מדובר בהליך כה קצר, ניתן להרדים את האישה לזמן מוגבל ביותר של עד 20 דקות, וכך החומר המוחדר לגופה אינו רב והיא מתעוררת כמעט מייד עם סיום ההפלה.

"לאחר מנוחה קצרה, יכולה האישה לעזוב את המקום והיא אינה מוגבלת בפעילות כלשהי. מדובר בשיטה בטוחה וקלה שאינה כרוכה בכאבים או דימומים, ונשים המטופלות באופן הזה יכולות לחזור לשגרת יומן. אחרי קבלת המחזור החודשי, רצוי להגיע לביקורת".

בכל זאת, מהם הסיכונים הכרוכים בהפסקת הריון כירורגית?
"כמו בכל פעולה כירורגית, סיבוכים יכולים לנבוע מההרדמה הכללית. חלק מהסיבוכים מתרחש בזמן הפעולה, כגון דימום או זיהום. כאמצעי זהירות, רופאים רבים ממליצים על נטילת אנטיביוטיקה. במקרים חריגים וחמורים עלול להתרחש ניקוב הרחם או פגיעה באיבר תוך-בטני אחר, כמו למשל במעי.

בדרך כלל מאובחנים הסיבוכים המיידיים עוד בזמן ביצוע ההליך, והטיפול הוא, על פי רוב, השגחה על מצבה הרפואי של האישה. מעבר לכך עלולים גם לקרות סיבוכים מאוחרים. לעיתים נגרם נזק לרירית הרחם העלול להתבטא בהקטנת כמות ימי הווסת (תסמונת אשרמן). סיבוכים אחרים הם פגיעה בצוואר הרחם, העלולה לגרום ללידות מוקדמות בעתיד, ובמקרים קיצוניים - עקרות. ככל שמרבים בהפסקות הריון, שכיחות הסיבוכים המאוחרים עולה".

בניגוד לעבר, אז לא בוצעו הפלות בתחילת ההריון, היום ניתן לבצעה מייד עם היוודע על קיומו, וזאת משום שניתן לאבחן הריון בשלב מוקדם ביותר. הסיכון, לדברי ד"ר וקסלר, הוא מזערי. כאשר מבצעים הפלה עד השבוע השמיני, מדובר בסיכון נמוך אפילו מזה הקיים בהריון ובלידה תקינים.

מדוע הפסקת הריון אחרי 12 שבועות נחשבת למסוכנת ומסובכת יותר?

"לביצוע הפסקת הריון מעל לשבוע ה- 12 נדרשת מיומנות רבה, משום שהרחם גדול והסכנה של דימום או זיהום גדולים אף הם. הסכנה לניקוב הרחם באמצעות מכשיר הגרידה גבוהה יותר".

עד איזה שבוע מותר לבצע הפסקת הריון?

"מבחינת החוק, הפסקת הריון מותרת עד השבוע ה- 24. מעבר למועד זה, מוגדר העובר כבר-חיים, ולפיכך אין טעם לגרום ללידה מוקדמת, ואחר כך לטפל ביילוד בפגייה במשך זמן רב, ובתהליך מסובך ויקר. עם זאת, ניתן לבצע הפסקת הריון מאוחרת במקרים שאובחן בהם מום עוברי במסגרת בדיקת אולטרסאונד או בבדיקת מי שפיר".

מתי תשוב אישה שעברה הפלה לקבל את המחזור החודשי?

"ייתכן שהמחזור יופיע כבר שבועיים לאחר ההפלה או חמישה שבועות לאחריה. ככל שההריון מתקדם יותר, ייקח לגוף זמן רב יותר לחזור לתפקוד רגיל ולייצר מחזור, אך בכל מקרה העניין אינדיבידואלי ומשתנה מאישה לאישה. יחסי מין, אגב, אפשר לשוב ולקיים לאחר קבלת המחזור".

בנוסף להליך הכירורגי, קיימת תרופה להפסקת הריון בשם מיפג'ין. התרופה מכילה סטרואיד סינתטי, הנוגד את פעילות ההורמון פרוגסטרון הידוע כחיוני להצלחת ההריון ושמירתו. המיפג'ין מבטל את פעילות הפרוגסטרון ומונע ממנו לבצע את עבודתו ובדרך זו, גורם להפלה. את הטבליות ניתן לקחת בהריון שמשכו לא יותר מ- 49 יום ממועד הווסת האחרון, כלומר עד השבוע השביעי להריון, כאשר יש איחור במחזור של בין שבועיים לשלושה חודשים.

בשלבים מאוחרים יותר של ההריון, כמות הפרוגסטרון המופרשת כה גדולה, עד שהתרופה אינה יכולה לבטלה. הטיפול בתרופה ניתן רק בבתי החולים המורשים לכך וכרוך בשלושה ביקורים אצל רופא הנשים. ד"ר וקסלר מסביר כי לאחר שהיא עוברת בדיקה שתאשר את קיום ההריון, מקבלת האישה שלוש גלולות לבליעה בנוכחות רופא. לאחר כ-12 שעות, מופיע אצל מרבית הנשים דימום, והן חשות בכאבי מחזור, אך הפעם אלה כאבים קשים יותר מכאבי המחזור הרגילים. כעבור 35-48 שעות מגיעה האישה לביקור חוזר, ומקבלת שתי גלולות של תרופה בשם סייטוטק. תרופה זו מכילה חומר בשם פרוסטגלנדין, המכווץ את הרחם ומרכך את צוואר הרחם ולמעשה, דואג שכל תכולת הרחם תיפלט החוצה.

לאחר נטילת הסייטוטק, יש להישאר בבית החולים להשגחה למשך שש שעות. בזמן הזה יופיעו אצל מרבית הנשים כאבים ודימום. בביקור האחרון במרפאה, שיתקיים כשבועיים לאחר הטיפול השני, יוודא הרופא באמצעות אולטרסאונד, שאכן אין הריון, ובכך הסתיימה ההפלה.

לצד היתרון של השיטה - מניעת פעולה כירורגית, מציין ד"ר וקסלר כמה חסרונות: "משך הטיפול הוא ארוך יחסית, עד לסיום הליך ההפלה, בניגוד להפסקת הריון רגילה, שבה 'גומרים' עם העניין באותו היום. בנוסף, בהפלה הדימום נמשך יומיים-שלושה, אם בכלל. עם המיפג'ין, הדימום שהוא יחסית קל, יכול להימשך שבוע עד עשרה ימים ויכול להיות מלווה בכאבים חזקים למדי, הנמשכים בין שלוש לשש שעות. יתרה מזאת, קיימת החובה להישאר 'צמודים' לבית החולים ולרופא הנשים במשך כשבועיים עד חודש וכן, תמיד קיים הסיכוי שהאישה תיאלץ לעבור גרידה בנוסף לטיפול בכדורים, עקב היוותרות ההריון ברחם למרות הטיפול בכדורים. סיכוי זה נע בין 5%-15%, על פי מחקרים שונים".

ד"ר וקסלר מזכיר כי בכל מקרה יש לוודא, לפני נטילת הכדורים, כי ההריון אינו בן יותר מ- 49 יום, שאין מדובר בהריון חוץ רחמי ושלא התחילה הפלה טבעית. כמו כן, התרופה אינה מומלצת לנשים שסובלות מאסטמה.

הפסקת הריון מורידה את יכולת הפריון והלידה
לא בהכרח נכון.

הפסקות הריון מורידות את יכולת הפריון והלידה רק ב-10%. לעומת זאת, הפסקת הריון אחת עלולה להיות קריטית ולגרום לעקרות מוחלטת, אם בוצעה בתנאים לא מתאימים או בידיים לא מיומנות. התנאים האופטימליים לביצוע הפסקת הריון, הם: רופא נשים מומחה ומיומן בשיטה, מתן אנטיביוטיקה לפני הביצוע, הרחבת צוואר הרחם לפני הביצוע באמצעות למינריה, בית חולים מוכר, מרדים מומחה, וביצוע הפסקת ההריון בשאיבה.


"שיטות סבתא" ישנות וחדשות יגרמו להפסקת הריון
לא נכון.

גם אם תנסי לקפוץ חזק, להרים משקל כבד, לשטוף עם שפריץ של טוש, להחדיר פיית בקבוק קולה לאחר ניעור והקצפה והחדרת הנוזל לנרתיק, אמבטיה חמה מאוד, לשתות מי לימון, לשתות אלכוהול, לשאוף סמים ולהחדיר קולבים. כל אלה לא יגרמו להפלה אם ההריון תקין.

ככל שמבצעים הפלה בשלב מוקדם יותר נשקפים פחות סיכונים לאישה
נכון.

לפיכך, ניתן לעשות הפסקת הריון כבר ימים ספורים לאחר האיחור בווסת. בין הסיכונים בהפלה בשבועות המתקדמים (אחרי שבוע 8 ובמיוחד אחרי שבוע 12): דימומים, זיהום, עקרות, ניקוב הרחם.

כניסה להריון תוך כדי שימוש בגלולות גורמת להפלה
לא נכון.

אין סיכון מיוחד להפלה בשל קליטת ההריון במהלך שימוש בגלולות מניעה.

לא ניתן למנוע הריון אחרי שבוצעו יחסי מין לא בטוחים
לא נכון.

הגלולה שאחרי - "פוסטינור 2" - מיועדת למניעת הריון לאחר קיום יחסי מין לא מוגנים, ונוטלים אותה עד כ-72 שעות לאחריהם. היא ניתנת לרכישה ללא מרשם רופא ומומלץ להחזיקה בבית למקרה ש...

אפשרות נוספת למניעת השתרשות ההריון ברחם לאחר שעברו 72 שעות, ולפני תום 96 שעות מאז קיום יחסי המין הלא מוגנים היא באמצעות התקן תוך רחמי זמני שיותקן למשך שבועיים בלבד.

מידע נוסף על הפלות ונושאים גינקולוגיים: www.genicolog.net

פעילות האגודה הישראלית לתכנון המשפחה:

במסגרת האגודה הישראלית לתכנון המשפחה ניתנים שירותים בהתנדבות למניעת הריון בקרב בני נוער ושירותי הפלה לנערות העוברות הפלות על מנת שיצלחו את התהליך ללא נזקים נפשיים וגופניים. בנוסף, מעניקים במקום ייעוץ לכל פונה בנושאי הפלות ובמניעת מחלות מין.

מנהלי האגודה יועצים למשרדי הבריאות, החינוך והרווחה ובאחרונה אף העלו על סדר היום הציבורי את מחירי אמצעי מניעה היקרים בארץ פי עשרות מונים מאשר בחו"ל.


תפקידה ומעמדה של הוועדה להפסקת הריון:

מספר הפסקות ההריון היזומות בארץ עולה בהתמדה. בשנת 2001 למשל, בוצעו בישראל למעלה מ-20 אלף הפלות. יותר ממחצית מהפסקות ההריון, אגב, בוצעו בנשים מתחת לגיל 30. על פי חוק העונשין משנת 1977, הפסקת הריון דורשת את אישורה של הוועדה להפסקת הריון אשר לה חוקים ברורים למתן האישור: כאשר גיל האישה נמוך מגיל הנישואין או שהיא מעל 40 שנה, כאשר ההריון נובע מיחסים אסורים או שהתרחש מחוץ לנישואין.

הוועדה מאשרת הפלות בכל מקרה שבו עלול להיוולד ילד בעל מום גופני או נפשי ובמידה שהמשך ההריון מהווה סכנה לחייה של האישה או עלול להיגרם לה נזק גופני או נפשי כתוצאה ממנו.

הוועדה מונה אישה אחת לפחות ושני רופאים ונמנים עמה רופא או רופאת נשים, רופא נוסף ועובדת סוציאלית. כאשר הסיבה להפלה עונה על החוק, נחוצה הסכמת האישה בלבד על מנת לבצעה. כאשר מגיעות לוועדה נערות מתחת לגיל 18 הן אינן זקוקות לאישור הורים אך נחוץ להן אישור שירותי הרווחה.

באמצעות הוועדה מופנית האישה למרכז רפואי מורשה, שם יבצע את ההפלה רופא נשים מומחה או מתלמד בהשגחת רופא נשים מומחה. על מנת לשמור על נוחות ודיסקרטיות, נשים יכולות לפנות לוועדה להפסקת הריון ללא קשר לאזור מגוריהן ואף לבצע את ההפלה בכל מוסד מורשה ברחבי הארץ, שוב - ללא קשר למקום המגורים. מכל מקום, בפנייה לוועדה על האישה להציג תעודת זהות. חובה אף להציג מסמך מעבדה או של מכון אולטרסאונד להוכחת הריון.

לעוד שאלות ניתן לפנות למומחים בפורום גיל המעבר באתר דוקטורס וכן לפורומים נוספים באתר דוקטורס העוסקים בהריון ולידה,גניקולוגיה ואולטרא
סאונד.