פריון, הריון, וסרטן השד

חלק גדול מגידולי סרטן השד מתפתח עקב אספקה של הורמוני מין נשיים טבעיים (אסטרוגן ופרוגסטרון). גידול שזקוק להורמונים על מנת להתפתח, נקרא גידול רגיש-הורמונים או גידול תלוי-הורמונים. כאשר הגידול זקוק לאסטרוגן (הורמון המין הנשי העיקרי) הוא נקרא תלוי-אסטרוגן או רגיש-אסטרוגן, וכאשר הגידול רגיש לפרוגסטרון מדובר בגידול תלוי-פרוגסטרון.
המושג "גידול קולטני אסטרוגן חיובי" (estrogen receptor positive ) מתייחס לסוג של סרטן השד המקבל גירוי מההורמון הנשי אסטרוגן אשר מעודד את התאים להתרבות ולגדול. מכאן נובע שמניעת אספקת ההורמונים לגידול תמנע את התפתחותו או את הישנות המחלה, וזו מטרת
הטיפול ההורמונלי הניתן באמצעות תרופות, דוגמת :
זולדקס ( goserelin)
טיפול תרופתי הגורם להפסקה זמנית של פעולת השחלות , דהיינו גם אי הפריון הנגרם כתוצאה מהשימוש בתרופה הוא זמני . ניתן לצפות להתחדשות הופעת המחזור החודשי לאחר כשישה חדשים מתום הטיפול בזולדקס. מידע מפורט על תרופה זו ניתן למצוא בפרק בשם זה באתר האינטרנט של אחת מתשע בכתובת www.onein9.org.il .
במהלך הטיפול בזולדקס ועד לשובו של המחזור כדאי להשתמש באמצעי מניעה שאינם על בסיס הורמונלי (קונדומים, התקן תוך רחמי או דיאפרגמה ולא גלולות) על מנת לא לשבש את השפעת התרופה.
טמוקסיפן
תפקידו של הטמוקסיפן לחסום השפעות האסטרוגן על התאים הסרטניים, כלומר הוא גורם לבלימת התפשטות התאים וגדילתם. ההחלטה על מתן טמוקסיפן מתקבלת על בסיס תוצאות הבדיקה של מידת קיומם של קולטני אסטרוגן בתאים הסרטניים. במקרים מסוימים גם סוגי סרטן שהם "גידולי קולטן אסטרוגן שלילי" ( ( estrogen receptor negative עשויים להגיב לטמוקסיפן.
אצל רוב הנשים הלוקחות טמוקסיפן שטרם הגיעו לגיל המעבר השחלות ממשיכות לתפקד כרגיל. למעשה בשלבים הראשונים של הטיפול בטמוקסיפן מתקיים אפילו ביוץ מוגבר המגביר גם את הפריון. אצל כמחצית מהנשים נפגעת סדירות המחזור או שהוא נפסק לחלוטין למרות שהשחלות ממשיכות לתפקד. אצל רוב הנשים הכל יחזור לקדמותו לאחר סיום הטיפול בטמוקסיפן, זאת בתנאי שבינתיים טרם התרחש התהליך הטבעי של גיל המעבר.

מומלץ לא להיכנס להריון בתקופת הטיפול בטמוקסיפן ובמשך כחודשיים לאחר סיומו. משום כך חשוב שגם אם המחזור נפסק נשים אשר פעילות מינית תשתמשנה באמצעי מניעה שלא על בסיס הורמונלי במשך הטיפול בטמוקסיפן על מנת למנוע אפשרות הריון. שימוש בגלולה אינו מומלץ במהלך הטיפול בטמוקסיפן כי זה עלול לשבש את השפעת התרופה.
מידע מפורט על הטמוקסיפן ניתן למצוא בפרק בשם זה באתר האינטרנט של אחת מתשע בכתובת www.onein9.org.il

פגיעה זמנית או בלתי הפיכה בפריון היא תופעת לוואי מוכרת של טיפול כימותרפי אצל נשים שקבלו את הטיפול לפני הגיען לגיל המעבר. הטיפול אינו פוגע בביציות עצמן אך הוא מביא לשינויים בשחלות אשר גורמים להפסקת ייצור הביציות.
הסיכון של אי פריון כתוצאה מהטיפול הכימותרפי מותנה בגיל האישה, בסוג התרופה הניתנת לה ובמינון. כללית ניתן לאמר שככל שגילה של האישה נמוך יותר כן גדולים סיכוייה לשמר את כושר הפריון שלה.

התרופות הכימותרפיות בעלות הפוטנציאל הגדול ביותר לגרום לאי פוריות משתייכות לקבוצה הנקראת alkylating agents , ובדרך כלל נכללת לפחות אחת מהן בטיפול הניתן. מידת ההשפעה של תרופות כימותרפיות אחרות על הפריון טרם נבדקה ביסודיות.

מינון התרופה אשר גורם להפסקת המחזור החודשי משתנה גם כן בהתאם לגיל האישה. נשים מעל לגיל 40 חוות את הפסקת מחזור לאחר קבלת מינון נמוך יחסית של תרופות כימותרפיות בהשוואה לנשים צעירות יותר. אצל נשים צעירות תיתכן הפסקה זמנית של המחזור, ושובו מספר חדשים לאחר סיום הטיפול.

אבחון פגיעה בפריון בעקבות טיפול כימותרפי אינו קל. הקריטריונים העוזרים לקבוע את מידת התפקוד של השחלות מבוססים על שובו של המחזור, רמת ההורמונים בגוף והופעת תופעות לוואי אופייניות לגיל המעבר. למרות זאת, גם אם המחזור לא חוזר, ייצור ביציות יכול להימשך והאפשרות להיכנס להריון קיימת. לנשים אשר פעילות מבחינה מינית ואינן מעוניינות להיכנס להריון מומלץ להשתמש באמצעי מניעה.

טיפול באמצעות הוצאת שחלות מתאים לנשים בגיל הפריון שגידול שלהן אובחן כבעל קולטן אסטרוגן חיובי (estrogen receptor positive) . יש הסוברים שיעילות הטיפול אצל נשים לפני גיל המעבר בשלב הגילוי המוקדם של המחלה דומה לזו של טיפול כימותרפי מבחינת סיכויי ההישרדות והפחתת הסיכון של מחלה חוזרת.
עם זאת המומחים מהססים להתוות את טיפול ניתוק השחלות לנשים צעירות בגלל השפעתו על הפריון והיותו זרז להקדמת גיל המעבר.
אם בכל זאת מחליטים שהטיפול המומלץ הוא הוצאת שחלות יש העדפה לשיטת הויסות ההורמונלי באמצעות תרופות, בתנאי שיעילותה אינה פחותה מזו של ניתוח או הקרנות.

מקובלות שלוש דרכים להפסקת פעילות השחלות : ניתוח להוצאת השחלות, הקרנות (רדיותרפיה), וויסות הורמונלי. כל שלוש שיטות הטיפול הוכחו כיעילות לטיפול בנשים לפני גיל המעבר הסובלות מסרטן שד משני ( סרטן שהתפשט לחלקי גוף אחרים) .
הוצאת השחלות יהיה הטיפול המועדף על פני טיפול כימותרפי לגבי נשים רבות, בעיקר אלו שהגידול שלהם הוכח כבעל קולטן אסטרוגן חיובי (estrogen receptor positive ) ואשר הגיבו היטב לטיפול הורמונלי בעבר.

ההנחה הכללית אומרת שניתן להיכנס להריון לאחר הטיפול, אלא אם המחזור לא חזר להופיע במשך שנה מאז שהופסק. כדאי להתייעץ עם הצוות המטפל לגבי השימוש באמצעי המניעה.
עדיף להשתמש באמצעי מניעה שאינם מבוססי הורמונים ( דהיינו קונדום, דיאפרגמה והתקן תוך רחמי, לא גלולות) היות ומרכיב ההורמונים בגלולות עלול לזרז את גידולם של תאי הסרטן.

קיימות טכניקות אחדות לשימור הפוריות, אם כי חלקן בשימוש מוגבל וחלקן עדיין בשלבי מחקר שונים :
הקפאת ביציות - תהליך הקפאת הביציות מוגדר כשמירת ביציות בטמפרטורה נמוכה לעצירת כל התהליכים הביולוגיים, ובביצית מופרית, לרבות עצירת חלוקת התאים בה.
על מנת להקפיא ביציות יש קודם כל לבצע פעולת נטילת ביציות. מבחינה משפטית מותר לבצע נטילת ביצית רק מאישה הנמצאת בטיפולי פוריות ואשר לגביה קבע רופא אחראי כי יש בנטילת הביצית משום קידום הטיפול בה. הביציות מוצאות בתהליך ניתוחי קל ומופרות בצורה מלאכותית על ידי הזרע של בן הזוג או של התורם. העוברים המופרים מוקפאים ומאוחסנים . אין בתהליך זה משום הבטחה שהאישה אכן תיכנס להריון.

התהליך כרוך בנטילת הורמונים במטרה לעודד את השחלות לייצר מספיק ביציות להפריה ולהקפאה. יש לזכור שלמרות שהשפעת ההורמונים אינה ידועה קיים תמיד הסיכון שהם יעודדו גם את התפתחות תאי סרטן השד שאולי נותרו בגוף. חשוב לציין גם שתהליך הקפאת ביציות גורם גם לעיכוב של כחודש בקבלת הטיפול הכימותרפי.

נכון להיום מוגבלת הקפאת ביציות לרבות ביציות מופרות בישראל לתקופה של חמש שנים. בית החולים רשאי להאריך את תקופת ההקפאה בחמש שנים נוספות במידה ונתקבלה בקשה לכך בכתב, חתומה בידי האישה שמגופה נטלו הביציות ובידי בעלה, והבקשה מאושרת בחתימתו של הרופא האחראי.
כל פעולה הכרוכה בהפריה חוץ-גופית תיעשה רק לאחר שהרופא האחראי הסביר לכל אחד מהנוגעים בדבר את משמעותה ואת התוצאות העשויות לנבוע ממנה, וקבל הסכמה מדעת בכתב חתומה על ידי אחד מבני הזוג בנפרד.

הקפאת רקמת השחלות - דרך נוספת לשימור הפוריות היא על ידי הסרה והקפאת חלק קטן של רקמת השחלות לפני הטיפול הכימותרפי. בשלב מאוחר יותר ניתן לגדל את הביציות במעבדה או לשתול את הרקמה המוקפאת בגוף האישה. טכניקה זו נמצאת בשלבי מחקר ראשוניים ואינה בשימוש נרחב.

כניסה להריון תיתכן על ידי קבלת תרומה של ביצית שניטלה מאישה אחרת, הופרתה, והושתלה ברחמה של האישה. גם תהליך זה כרוך בנטילת תרופות הורמונליות ולפיכך אינו מתאים לכל אישה, בעיקר כאשר מדובר במי שחלתה בסרטן השד. גם לגבי הליך זה קיימות מגבלות חוקיות המוגדרות בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות.

השינויים החלים בשדים בזמן הריון
רוב הגושים והשינויים המאובחנים בשד במהלך הריון מתגלים כשפירים (לא ממאירים ).
עם זאת התהליכים ההורמונלים המתרחשים במהלך הריון או הנקה עלולים להשפיע על התפתחות גידולים הרגישים לאסטרוגן. בין הגידולים השפירים המתפתחים לעתים במהלך הריון והנקה ניתן למנות ציסטות, גלקטוצילים (ציסטות מלאות חלב galactoceles), ופיברואדנומים (גידול שפיר מוצק ועגול נפוץ ביותר fibroadenomas) ו- breast infractions
(אזור בו הרקמה גוועת בגלל אספקת דם לקויה). עקב פעילות הורמונלית מוגברת גדלים במהלך ההריון הפיברואדנומים שהיו קיימים גם לפני תחילתו.

תחושת השד וגודלו משתנים במהלך ההריון, ובמיוחד במחציתו הראשונה. ככל שההריון מתקדם השדיים נהיות מוצקות ובולטות יותר, כהכנה להנקה. הורמון הפרולקטין המיוצר על ידי בלוטת יתרת המוח מביא לגידול רקמות השדיים ומגרה את יצור החלב.

עם תחילת ההריון, לפני שהשדיים גדלים ועוברים תהליכי שינויים האופייניים להריון, חשוב לעשות בדיקה ידנית מקיפה אצל הרופא. למרות שבמהלך ההריון קשה להעריך שינויים בשדיים כדאי להקפיד על ביצוע בדיקת שד עצמית מדי חודש.

סרטן שד יכול להתפרץ גם במהלך הריון. השוואת מספר המקרים שאובחנו אצל נשים באותה קבוצת גיל מראה על שכיחות גבוהה יותר של המחלה אצל נשים הרות מאשר אצל נשים שאינן הרות. סטטיסטית מדובר באחת מתוך 3000 עד אחת מ- 000, 10 מכלל הנשים ההרות.
מקרי סרטן שד רבים יותר מאובחנים אצל נשים שדחו את כניסתן להריון לשנות ה- 30 המאוחרות או תחילת שנות ה- 40 לחייהן.

אבחון של סרטן שד במהלך הריון קשה יותר. יש חשש שהאבחון בזמן ההריון יהיה מאוחר מדי כאשר הסרטן כבר מפושט ונמצא בשלב מתקדם. במידה מסוימת ניתן למנוע זאת על ידי הקפדה על שיגרת בדיקות גם במהלך ההריון ולאחר מכן גם בתקופת ההנקה .

על פי רוב אצל נשים צעירות מתחת לגיל 40 צפיפות רקמת השד אינה מאפשרת אבחון בממוגרפיה . בנוסף לכך, השינויים החלים ברקמת השד במהלך ההריון משבשים את התמונה המתקבלת ממוגרפיה. כמו כן, למרות שרמת הקרינה של מכשיר הממוגרפיה נחשבת לנמוכה עדיין קיימת סכנה של גרימת נזק לעובר. כל אלו הן הסיבות מדוע לא נעזרים בממוגרפיה לאבחון סרטן שד במהלך הריון. לעומת זאת ניתן לערוך בדיקת אולטראסאונד ( הדמייה באמצעות גלי קול) אשר אינה מסכנת את העובר. אולטראסאונד יעיל פחות בסריקת משקעי סידן קטנים הנקראים microcalcifications והעלולים להתברר כסימנים ראשוניים של סרטן השד.
במקרים של צורך באבחון במהלך הריון מבצעים גם בדיקת שאיבת הנוזלים מהגוש החשוד במחט דקה (aspiration FNA-fine needle ) או בדיקת biopsy core בה משתמשים במחט גדולה להוצאת דגימת הרקמה. שתי בדיקות אלו אינן מהוות סכנה לעובר.

אם הגוש החשוד מתגלה במהלך תקופת ההנקה ( לאחר הלידה ) אסור לדחות את ביצוע בדיקת הממוגרפיה ( במידה והאישה בגיל המתאים לביצוע סריקה זו ) או כל בדיקת הדמיה אחרת. אישה מניקה תידרש על פי רוב לרוקן את השד מחלב לפני ביצוע הסריקה (על ידי הנקה או בעזרת משאבה) על מנת להפחית את הצפיפות דרכה צריכות קרני הרנטגן לחדור ובכך לשפר את איכות התמונה המתקבלת.

הבעיות העיקריות בהן נתקלים באבחון בתקופת ההנקה נובעות מסיבוכים דלקתיים שונים בשד
שמקורם באורגניזמים ( .(Nasopharyngeal המגיעים דרך מעברי האוויר של התינוק .
שד מרוקן מחלב מעודד את ההחלמה היות וניתק הקשר עם מצע התרבית המזינה את הדלקת. מכאן גם נובעת ההמלצה להפסיק את ההנקה כאשר יש דלקת בשד.

צורת הטיפול במקרה של סרטן השד אצל אישה בהריון תיקבע בהתאם לסוג הסרטן, למידת התפשטותו, ולשלב של ההריון בו אובחנה המחלה.

כימותרפיה - כימותרפיה נחשבת כיום לטיפול המקובל לסרטן שד במהלך הריון. לבחירה בשיטת טיפול זו יש שיקולים נוספים בהתאם לנסיבות הייחודיות של החולה.
במהלך שלושת החדשים הראשונים של ההריון העובר מתפתח בקצב מהיר, ומתן כימותרפיה בשלב זה עלול לגרום להיווצרות מומים . לפיכך, במידה וסרטן השד אובחן בשליש הראשון של ההריון וההמלצה היא לטיפול כימותרפי נשקלת האפשרות של הפסקת ההריון. אם המחלה מאובחנת בשלב מתקדם יותר של ההריון תיתכן האופציה של גרימת לידה מוקדמת ודחיית הטיפול הכימותרפי עד לאחריה.טיפול כימותרפי במהלך השליש השני והשלישי של ההריון נחשב לבעל סיכון נמוך לעובר וברוב המקרים נולדים תינוקות בריאים.

ניתוח והקרנות אינם מקובלים כטיפול בסרטן השד במהלך הריון . טיפולים אלו ניתנים רק לאחר הלידה.

טמוקסיפן - מידת הבטיחות של השימוש בתרופה במהלך ההריון טרם הוכחה. משום כך עדיף להימנע משימוש בטמוקסיפן עד לאחר הלידה.

אין הוכחות שסרטן השד במהלך הריון עלול לפגוע בהתפתחות העובר ברחם, ובכל מקרה מחלת הסרטן אינה מועברת מהאם לעובר. אין הוכחות לכך שילדים הנולדים לאמהות שחלו בסרטן שד במהלך ההריון יחלו בסרטן בעתיד.

אין הוכחות חד משמעותיות לכך שסרטן שד במהלך הריון תוקפני יותר מסרטן שד בזמנים רגילים. הסכנה היא שאצל נשים הנמצאות בהריון או בתקופת הנקה האבחון עלול להיות באיחור עקב הקושי בזיהוי הגוש כאשר השד נפוח ומוגדל ( כתוצאה מההריון או ההנקה ).

אין כל הוכחה שהפסקת הריון תשפר את סיכויי ההחלמה של נשים שאובחנו בסרטן השד במהלך הריון. בדרך כלל תומלץ הפסקת הריון כאשר יש צורך לטפל בחולה בכימותרפיה במהלך השליש הראשון של ההריון, או כאשר הסרטן מתפשט במהירות לחלקי גוף אחרים.

לאישה המקבלת טיפול כימותרפי לאחר הלידה מומלץ לא להיניק היות והחומרים מרכיבי התרופה עלולים להגיע אל התינוק דרך החלב. אם האישה קיבלה טיפול בהקרנות לפני ההריון סביר להניח שלא תיווצר כמות משמעותית של חלב בשד. יחד עם זאת, במקרים בהם נשים שקבלו טיפול בהקרנות היניקו בכל זאת לא אובחנו תופעות לוואי לאם או לתינוק.
כאשר האישה עברה כריתת מלאה ניתן עדיין להיניק מהשד השני אשר בדרך כלל מייצר חלב בכמות גדולה יותר כפיצוי.

כניסה להריון לאחר סיום הטיפולים סרטן השד אינה מהווה סיכון מוגבר לשובה של המחלה. בדרך כלל ממליצים הרופאים להמתין לפחות שנתיים ממועד האבחון הראשון היות וזה פרק הזמן שמקובל כמסוכן מבחינת שובה של המחלה.
גם סוג הסרטן שאובחן ודרגתו מהווים שיקול חשוב בהחלטה להיכנס להריון.