תלסמיה

הגלובין בנוי מ-4 מולקולות של חלבון 2 צמדי שרשרות :
בחיים העובריים עיקר ההמוגלובין הוא המוגלובין עוברי וזאת בגלל יכולתו של המוגלובין זה לקחת יותר חמצן מהשליה אל העובר שאין לו ריאות נושמות. לקראת הלידה עולה ייצור שרשרות וההמוגלובין משתנה בהדרגה להמוגלובין בוגר אשר מתאים יותר לחיים מחוץ לרחם. במקביל יורד ייצור שרשרות גמא. אזכיר שיש גם שרשרות גלובין דלתא ועוד סוגים של גלובינים עובריים מוקדמים שאין להם משמעות מעשית לאחר מכן.
ההמוגלובין התקין לאחר החיים העובריים (כחצי שנה לאחר הלידה) מכיל כ- 95% המוגלובין A, כ- 3.5%-2 המוגלובין A2 וכ- 2% המוגלובין F.

לכל מולקולת גלובין יש גן שאחראי לייצורה. תקלה או שינוי בגן תגרום להפרעה בייצור השרשרת שעליה מפקח אותו גן ולשינוי בהמוגלובין שיווצר בהמשך.
4 גנים אחראים לייצור שרשרות אלפא ו- 2 גנים אחראים לייצור שרשרות ביתא, ומעובדה זו נגזרות המשמעויות של התלסמיות השונות:
תלסמיה אלפא (בה יש הפרעה בייצור שרשרות אלפא) ותלסמיה ביתא בה יש הפרעה לייצור שרשרות ביתא.

תלסמיה אלפא

כאמור, נגרמת עקב פגיעה באחד עד ארבעה מהגנים האחראים לייצור שרשרות אלפא. שרשרות אלפא חיוניות ליצירת המוגלובין יציב ומתפקד ולכן פגיעה בכל 4 הגנים אינה מאפשרת חיים והעובר הנושא פגם זה מת ברחם אמו. במקרה כזה נוצר אצל העובר המוגלובין H המכיל 4 שרשרות ביתא או המוגלובין Bart המכיל 4 שרשרות גמא או המוגלובין המכיל 2 שרשרות גמא ושתי שרשרות דלתא.
- חסר גן אחד מתוך הארבעה הוא מצב שפיר שאינו מפריע לחיים התקינים. בד"כ רמת ההמוגלובין תקינה והרמז היחידי הוא מיקרוציטוזיס קלה MCV נמוך מעט מהתקין. זה מצב של "נשא שקט" של המחלה. במצב זה אין צורך בכל טיפול או בדיקות והדבר החשוב הוא הידיעה לצורך תכנון משפחתי. חשוב לציין שאין בדיקה שגרתית היכולה לאבחן מצב זה והאבחנה נעשית על סמך היקש מסיפור משפחתי של תלסמיה אלפא חמורה יותר ומנתוני ספירת הדם.
- חסר של שני גנים מתוך הארבעה מביא למצב של תלסמיה אלפא trait : אנמיה קלה, מיקרוציטוזיס, אריטרוציטוזיס (ריבוי כדוריות אדומות) והיפוכרומיה. האבחנה במקרים אלה נעשית גם כן על סמך היקש משפחתי וממצאי ספירת הדם ולאחר שלילת תלסמיה ביתא (שאותה כן ניתן לאבחן מעבדתית) ושלילת חוסר ברזל, שני מצבים שיכולים לגרום לממצאים דומים. מייד לאחר הלידה ניתן למצוא אצל היילודים הסובלים ממחלה זו רמה מוגברת של המוגלובין דבר שמחשיד לקיום סוג זה של תלסמיה אלפא. במחלה זו אין בד"כ הפרעה מהותית לחיים. האנמיה עלולה להחמיר בעת הריון. חשוב לוודא שלא יהיו חסרים נלווים שיחמירו את האנמיה (חסר ברזל או חסר חומצה פולית / ויטמין B12). יש הגיון בנטילת חומצה פולית באופן קבוע בגלל קצב הייצור המוגבר של כדוריות אדומות.
- חסר של שלושה גנים מתוך הארבעה מביא למחלה קשה מחלת המוגלובין H המתבטאת באנמיה בינונית, מיקרוציטוזיס, היפכרומיה ושברים של כדוריות אדומות במשטח הדם, ובמציאת המוגלובין H באלקטרופורזה של המוגלובין. המוגלובין H אינו מתפקד כהמוגלובין תקין. האפיניות שלו לחמצן גדולה עד כדי כך שאינו משחרר את החמצן לתאי הגוף כנדרש ולכן רמת ההמוגלובין הנמדדת "משקרת" ומשמעות האנמיה חמורה יותר מאשר הרמה בדם. בנוסף, הכדוריות האדומות המכילות את המוגלובין H נוטות להמוליזה בכל מצב של סטרס (זיהום, מאכלים או תרופות המביאות למתח חמצוני כמו בחולים חסרי G6PD) ועל כן יש להימנע ממצבים אלה ולספק לחולים חומצה פולית בקביעות.

תלסמיה ביתא

יש עשרות סוגים אפשריים של פגיעה בשרשרות ביתא וקבלת המוגלובינים שונים ומשונים, אך אתייחס כאן לתלסמיה הנגרמת עקב חסר באחד או שני הגנים לשרשרות ביתא, כי זה הסוג השכיח במקומותינו.

- תלסמיה ביתא מינור חסר של גן אחד מתוך השניים. מתבטא באנמיה, מיקרוציטוזיס, היפוכרומיה, ובתמונת הדם רואים "תאי מטרה". האנמיה יכולה לבוא לידי ביטוי בעת ביצוע מאמצים גופניים והיא מחמירה בהריון או אם יש בנוסף חוסר ברזל או חוסר אחר. האבחנה נעשית בעזרת אלקטרופורזה של המוגלובין בה מוצאים רמה מוגברת של המוגלובין A2 ושל המוגלובין F. חשוב לציין שאם יש חוסר ברזל רמת המוגלובין A2 יכולה להיות "תקינה" ולכן חשוב לוודא שאין חוסר ברזל בעת הבדיקה. במחלה זו אורך חיי הכדוריות האדומות מקוצר באופו משמעותי ולכן קצב הייצור שלהם במח העצם מוגבר, דבר שעלול להביא לחוסר משני בחומצה פולית. נטילה קבועה של חומצה פולית מומלצת כדי למנוע מחסור שכזה.

- תלסמיה ביתא מייג'ור אנמיה ע"ש קולי היא מחלה קשה שבה הכדוריות האדומות הנוצרות נהרסות במהירות ע"י הטחול ומח העצם "מתרחב" לכל חלל אפשרי בעצמות כדי לנסות ולהדביק את קצב הייצור הנדרש. הדבר בא לידי ביטוי באנמיה המלווה בלויקוציטוזיס (עליה במספר הכדוריות הלבנות) וטרומבוציטוזיס (עליה במספר הטרומבוציטים), בהגדלת הטחול ובשינויים בעצמות. ההמוגלובין הנמצא בדם מורכב ברובו מהמוגלובין F והדבר ניתן לזיהוי בקלות באלקטרופורזה של המוגלובין. ההורים, כמובן, הם נשאים (תלסמיה ביתא מינור). הילדים החולים נזקקים לעירויי דם רבים והם חשופים לזיהומים ולצבירת ברזל ברקמות הגוף (דבר המצריך טיפול מונע בתרופות להוצאת ברזל מהגוף) ובד"כ לא שורדים מעבר לעשור השני אלא אם כן הם עוברים השתלת מח עצם.

הדבר החשוב ביותר הוא ייעוץ גנטי טרם הריון כדי למנוע מצב של הרייתו של עובר שיסבול מתלסמיה מייג'ור.

יש עוד עשרות הפרעות אפשריות, כולל שילובים של תלסמיה אלפא וביתא והמוגלובינופתיות אחרות שיביאו למחלות שונות בדרגות חומרה שונות: תלסמיה אינטרמדיה, המוגלובינופתיות ספציפיות ועוד, אך אין כאן מקום להאריך.

מאמר זה ומאמרים נוספים בנושאים המטולוגיים ניתן למצוא באתר העזר להמטולוגיה בכתובות הבאות:
http://doczz.netfirms.com
http://doczz.tripod.com
http://dochematology.tripod.com
http://drzwi.tripod.com
http://hematology2.tripod.com (מתאים גם לנטסקייפ)