שאלות נפוצות מפורום ביטוח בריאות

הביטוח המשלים של "לאומית" משתתף בתנאים מסוימים בניתוח שכזה. ע"מ לקבל תשובות מהימנות עלייך להתקשר לקבלת מידע בטלפונים הבאים:
אזור ת"א: 03-6080000 אזור השפלה: 08-9399222 אזור ירושלים: 02-5696777
אזור חיפה: 04-8607777 אזור הדרום: 07-6741777 אזור הצפון: 06-6240040
אזור השרון: 09-8633336 או באתר הקופה: www.meuhedet.co.il .

על מנת לקבל את הכיסוי הסיעודי במכבי ובכל שאר הקופות ( וגם בחברות הביטוח) על הלקוח לעמוד בקריטריונים הבאים: אי היכולת ( שנקבעה ע"י רופא) עקב מצב בריאות לבצע לפחות 4 מתוך 6 הפעולות הבאות הנקראות ADL:
1. לקום ולשכב. 2. להתלבש ולהתפשט. 3. להתרחץ ולהתגלח. 4. לאכול ולשתות.
5. לשלוט על סוגרים. 6. ללכת ( מרותק לכיסא גלגלים או למיטה).
קיימים הבדלים קטנים באופן הזכאות לגמלת הסיעוד בין הקופות והחברות.
אני מסכים איתך כי ניהול מו"מ עם חברת ביטוח לרכישת כיסוי ראוי עבור קבוצת אנשים רחבה הינה פעולה ברוכה אשר יכולה באמת למנוע עוגמת נפש . למרות הכל, אני ממליץ לכולם לא לבטל את הכיסויים הנוספים אותם רכשו מהקופה כדוגמת מכבי מגן ( מגן כסף וזהב) היות ולעיתים כיסוי זה ייתן פתרונות טובים, יחד עם זאת אני אמליץ למי שביכולתו לרכוש כיסוי פרטי לרכוש אותו בהקדם.

ישנם מספר סוגי כיסוי שונים לאובדן כושר בהם ההגדרות שונות. כמו כן היות ואינני רופא אינני יכול לקבוע את מצבך הרפואי מבחינת יכולת עבודתך. ובכל זאת, אם נניח כי נרכש עבורך כיסוי אובדן כושר עבודה סטנדרטי, תהיה זכאי לקבל את הקצבה החודשית אם איבדת למעלה מ 75% מיכולת עבודתך, וזאת לאחר שתעביר מסמכים רפואיים לחברת הביטוח המאשרים את מצבך הרפואי. כמו כן הכיסוי הרגיל מאשר פיצוי חודשי לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים, כלומר אם הרופא וחברת הביטוח אישרו לך 5 חודשי אי כושר עבודה, הנך זכאי לפיצוי חודשי החל מהחודש הרביעי כלומר פיצוי של חודשיים.

1. השתתפות עצמית של 3000$ לניתוח הכוונה היא שאם מבוטח צריך לעבור ניתוח מסוים אשר עלותו 17,500 $ - שזוהי עלות שכר רופא מנתח, שכר רופא מרדים, עלות שכירת חדר הניתוח ועוד הוצאות אחרות למיניהן, חברת הביטוח תממן את ההוצאה הזו אך תוריד את עלות ההשתתפות העצמית של המבוטח, כלומר המבטח ישלם 17,500$ פחות $ 3000 כלומר 14,500$. המבוטח בעצם ( כמו לעיתים בביטוח דירה ) מוכן לקחת על עצמו השתתפות עצמית גבוהה במקרה של צורך על חשבון הוזלת הפרמיה החודשית. זהו תחשיב שכל אדם צריך להתאים לאופיו ואישיותו( אוהב / שונא סיכון ).
2. בביטוח בריאות מושלמת טופ של מנורה יש התייעצויות עם רופא!! גם לפני ניתוח ( 3 ) גם לפני ניתוח בחו"ל ( 3 ) וגם בארץ ללא קשר לביצוע ניתוח ( 2 ).
3. ניתן לרכוש בנוסף כיסוי סיעודי. הכל תלוי בגיל הכניסה לביטוח ובמצבכם הרפואי.
לצערי בימים אלו אני נוטה להמליץ לכל אדם בישראל לרכוש גם את המשלים של הקופה ( בו הכיסויים נמוכים ) וגם כיסוי באופן פרטי.

ביטוח למחלה קשה הוא בד"כ פיצוי כספי הניתן אם התגלתה מחלה קשה ( סרטן, שבץ, התקף לב וכו'), לכל החברות מוצרים דומים. דוגמא: כיסוי למחלות קשות ניתן בד"כ לקנות עד לגובה של חצי מיליון ש"ח. אדם המשלם את הפרמיה בגין כיסוי זה וחלה בסרטן למשל, יקבל את סכום הפיצוי אותו רכש, זהו כיסוי טוב, וניתן כיום להוסיף אותו לפוליסות הבריאות הרגילות. לגבי חיתום רפואי: כל מי שנכנס לביטוח עובר חיתום רפואי, הוא מצהיר על מצבו הבריאותי וחותם על ויתור סודיות רפואית לטובת חברת הביטוח. ביום בו יתבע מבוטח את החברה , תבדוק החברה בתיק הרפואי בקופת החולים את אמיתות הצהרת הבריאות עליה חתם, אם הכל אושר כנכון, יקבל המבוטח את הכיסוי לו הוא זכאי. אם אדם נכנס לביטוח עם מחלה כלשהי קימים שלושה מצבים אפשריים: 1. חברת הביטוח אינה מוכנה לבטחו כלל, כלומר דחיה מביטוח. 2. קבלה לביטוח עם החרגת המחלה הקיימת אשר בגינה לא יהיה כיסוי כלל. 3. תוספת רפואית- חברת הביטוח מוכנה לבטח את החולה בתוספת נוספת לפרמיה ובתנאים רגילים כלומר התשלום הנוסף הוא פיצוי לחברת הביטוח על הסיכון הידוע מראש אותו היא לוקחת.

הפוליסות הנ"ל הן פוליסות המבטיחות את סכום החסכון/ ביטוח בכל מקרה גם אם ההורה איבד את כושר עבודתו או חס וחלילה נפטר. התוכניות הללו אינן תוכניות חסכון בנקאיות אלא תוכנית חסכון וביטוח. אם תכניסי 100 ש"ח לתוכנית חסכון בבנק למשך 15 שנה ותעמדי בכל בתשלומים במשך התקופה הנ"ל, אכן יצבר לך סכום כסף גבוה יותר מאשר בתוכנית החסכון והביטוח, אבל היות ואנו חיים בעולם מלא בסיכונים, ואיננו יודעים אם תמיד נהיה בריאים ושלמים אנו חשים צורך לבטח את עצמנו ולהעביר את הסיכול לידי גוף בעל יכולת כלכלית לספוג את הסיכון. כל אדם מחליט לפי ראות עיניו האם לקחת סיכון או לא, לטעמי עדיף להיות עם ציפור אחת ביד מאשר עם שתיים על העץ ולכן אני מעדיף שיהיה לי / לבני סכום חסכון קטן יותר אך ודאי, מאשר סכום חסכון גבוה יותר אשר לא בטוח שאצליח להתמיד בתשלום הפרמיות בגינו. קופ"ג בנקאית הינה תוכנית טובה אך כאמור איננה מבטיחה סכום חסכון כלשהו במקרה של הפסקת תשלום הפרמיות עקב אובדן כושר עבודה או מוות.

אם תופעת הדכאון הינה תופעה אשר החלה אחרי הכניסה לביטוח, ורופא תעסוקתי קבע כי איבדת את יכולת עבודתך לדעתי זו הילה מספקת לתביעה היות ואינני רואה כל חריג לכך בתנאי הפוליה של כיסוי זה. הייתי ממליץ לך לבדוק היטב עם סוכן הביטוח שלך את סוג הכיסוי אותו רכשתם ככיסוי אובדן כושר עבודה. עליי להזכירך כי הכיסוי הרגיל של אובדן כושר מתחיל להיות משולם רק לאחר שלושה חודשי אי יכולת עבודה.

אין לו ביטוח אובדן כושר עבודה, אך אובדן כושר עבודה רגיל מכסה את המבוטח רק לאחר שלושה חודשי אי יכולת עבודה, וגם זה תלוי בסוג הכיסוי. במקרה דנן ניתן לדעתי לתבוע את המעביד, אשר מן הסתם הגן על עצמו בפוליסת חבות מעבידים. עליך להתייעץ בנושא עם עו"ד ולא עם סוכן ביטוח. לגבי גובה התביעה ,העניין לדעתי סוביקטיבי לשכרו מעמדו ותפקידו של העובד וכמובן לרשלנותו של המעביד אם קיימת כזו.

אני ממליץ לדווח על כל תופעה או בעיה רפואית אשר קיימת היות וחברת הביטוח ממילא לא מבטחת תופעות שהיו קיימות טרם הכניסה לביטוח. אינני יודע מהי רמת אי הסדירות של בלוטת התריס שלך, אך היות ונתקלתי פעמים רבות בבעיה אוכל להגיד לך כי קיימות מספר אופציות אותן חברת הביטוח יכולה לדרוש:

1. החרגת הבעיה הקיימת (אי כיסוי ביטוחי עקב מקרה ביטוח הקשור לבלוטת התריס).

2. בקשה לתוספת רפואית. כלומר במקום שעלות ביטוח אי כושר העבודה יעלה לדוגמא 50 ש"ח בגילך, הוא יעלה 70 ש"ח. דרך אגב אם המעביד משלם את הכיסוי הנ"ל אז הבעיה נפתרה בינתיים כי הוא סופג את התעריף הגבוה יותר על חשבונו.

3. במקרה קיצוני תיתכן דחיית הבקשה לביטוח. לדעתי זה לא הסעיף הרלבנטי לבעייתך הפעוטה. אל תסתירי פרטים מהותיים מחברת הביטוח - תני לה להחליט היום מהם תנאי הקבלה לביטוח. בהכנס לביטוח את חותמת על וויתור סודיות לחברת הביטוח בקופת החולים שלך, ולכן כל בעיה רפואית תתגלה במוקדם או במאוחר.

אדם שנקבעו לו אחוזי נכות נמוכים מ 75% יוכל לתבוע את חברת הביטוח אם נרכש עבורו כיסוי אובדן כושר עבודה מתאים. קיים כיסוי ( שכיח ) המכסה אובדן כושר חלקי כבר מ 25% נכות. על כן הייתי ממליץ לך לבדוק עם סוכן הביטוח שלך מהו הכיסוי שנרכש עבורך. לרב נקרא הכיסוי הנ"ל "שלווה מורחב".

כמו כן קיים כיסוי "נכות מתאונה" אשר מפצה את המבוטח אשר קנה את הכיסוי בגין נכות חלקית.

כלומר אם נרכש כיסוי בגובה 100000 ש"ח ואדם הפך לנכה לצמיתות בגובה 47% אזי יקבל 47000 ש"ח.

לגבי גוף חיצוני אשר יקבע אחוזי נכות, אני חושב שכדאי להפנות את השאלה לעו"ד, היות ואם לדעתך קופחת מבחינת ביטוח לאומי ניתן אולי לערער ולבקש להיבדק ע"י ועדה רפואית חיצונית.

עוד בנושא ליחצו: ביטוח בריאות, פורום מקצועי