לימפדמה - בצקת לימפטית - מה עושים עם זה?

נשים לאחר ניתוח שד עלולות לפתח לימפאדמה, שמשמעותה היווצרות בצקת בגפה עליונה וברבע הגוף הצמוד אליה (אזור בית החזה והגב העליון). הבצקת מתבטאת בנפיחות של היד או הידיים ולעתים גם בשינויים בצבע או בטקסטורה של עור הידיים. כ - 30% מהנשים שעברו הסרה מלאה או חלקית של השד והוצאת קישוריות הלימפה (עם או בלי הקרנות) ייפתחו לימפאדמה בשלב כלשהו בחייהן. תהליך זה יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, או אפילו שנים רבות לאחר מכן.
ההתמודדות עם הלימפאדמה אינה קלה. אישה שחלתה בסרטן השד ועברה את סידרת הטיפולים מגלה לפתע שהמאבק לא הסתיים. ניתן לדמות אותה לחיילת קרבית, אשר לאחר סיום "הקרב שלה" נוחתת עליה פתאום "פצצה" נוספת ללא כל אתראה. ההתמודדות עם הלימפאדמה קשה במיוחד לנשים המעדיפות להסתיר את עובדת היותן נפגעות סרטן שד, שכן נפיחות היד והצורך בחבישתה חושפות את מחלתן.

המערכת הלימפטית מרשתת את כל הגוף ועוברת דרך תחנות, שהן קישוריות הלימפה (מקובל לקרוא להן בלוטות לימפה). התחנות המרכזיות מצויות במפשעה, בבתי השחי, באזור הצוואר, בבטן וליד עצמות הבריח, והן המאפשרות את הזרמתם של הנוזלים הלימפטיים בחזרה אל הלב. זוהי מערכת איסוף חד כיוונית - מן הפריפרייה לכיוון המרכז, בעלת ניקוז עמוק וניקוז שטחי.
תפקידה של המערכת הלימפטית הוא להחזיר כ10% מן הדם שאינו מסוגל לחזור דרך הוורידים, מאחר שהוא מועמס בחלבונים ובשומנים, הגדולים מכדי לחדור דרך דפנותיהם.

בצקת היא תמיסה של חלבונים גדולים ושומנים הכלואה בחלל הבין תאי שלנו.
למערכת הלימפטית יש חשיבות עצומה גם כמערכת חיסונית החוסמת את כניסתם של וירוסים, חיידקים ופולשים מסוכנים אחרים, וכן תפקידים חשובים במערכת העיכול, במעיים ובייצור תאי דם לבנים.

ניתן להתייחס אל המערכת הלימפטית כאל מפה גיאוגרפית, בעלת אזורי ניקוז מוגדרים. יש אזורים שניתן לדמותם לקווי פרשת המים, והם מכתיבים את כיוון הניקוז. אך למרות הסדר הנראה קבוע וברור, יש "נחלים" שחוצים את קו פרשת המים ומאפשרים לנוזל הלימפטי לזרום מצד לצד. מצב זה מציל אותנו במקרים של בצקת לימפטית, כי הגוף יכול להעביר את העומס לצד השני, בעזרת הניקוז הלימפטי הידני. (ראו הסבר בהמשך).

לדוגמה, אצל אישה שעברה ניתוח בשד השמאלי ויחד עמו הוסרו קישוריות הלימפה של היד השמאלית, למעשה נפגע הניקוז הלימפטי של היד השמאלית ורבע הגוף השמאלי. במצב רגיל, הנוזלים מנוקזים אל הקישוריות בבית שחי שמאל. מאחר וניקוז זה נפגע, מובלים הנוזלים באמצעות הניקוז הלימפטי הידני אל המקומות הקרובים ביותר למקום הפגוע - אל המפשעה באותו צד, או אל בית השחי השני.

- שלב האפס: בשלב זה המטופלת יכולה להרגיש כובד או מתח ביד. רצוי להתחיל את הטיפול באמצעות ניקוז לימפטי ידני כבר בשלב זה, שבו הבעייה עדיין הפיכה. חשוב מאד להקשיב לגוף ולא לוותר גם אם הרופא אומר ש"הכל בסדר" כיוון שהוא אינו רואה נפיחות של היד. אם אכן מדובר בשלב התחלתי של לימפאדמה, אבחון בשלב זה הוא קריטי, ויאפשר את ריפוי המחלה. אישה הנמצאת בשלב אפס אמורה לפנות לאחד מן הפיזיותרפיסטים המתמחים בטיפול בלימפאדמה, אשר יבצעו ניקוז לימפטי ידני, שהנו יעיל ואפקטיבי מאד, ואף ילמדו אותה לעשות ניקוז עצמי.

- השלב הראשון: בשלב זה קיימת בצקת דינמית, המתבטאת בכך שאם לוחצים על נקודה כלשהי ביד, נוצר שקע בעור שאינו נעלם מיד. גם שלב זה עדיין הפיך, וניתן לרפא אותו בעזרת טיפול.

- מן השלב השני מדובר על מצב בלתי הפיך. לצערנו, רוב הנשים מגיעות לטיפול בשלב זה. לכן רצוי, כאמור, לא להתבייש ולפנות לרופא עם כל תחושה מיוחדת, וזאת כדי להימנע מלהגיע לשלב השני. בשלב זה, אף שלא ניתן לרפא את הבצקת, ניתן בעזרת טיפול להביא לשיפור במצב היד.

- השלב השלישי נקרא אלפנטיאזיס, והוא בצקת מאוד נוקשה, שחלק קטן ממנה בלבד נוזלי. בשלב זה יש כמות גדולה של רקמת חיבור, ושינויים בעור. בארץ, בזכות המערכת הרפואית המתקדמת ובזכות העמותות המספקות מידע ותמיכה לנשים, מעטות המטופלות המגיעות לשלב זה. לעומת זאת, בין העולות מרוסיה יש חולות רבות המגיעות עם בצקת חמורה, אך גם אצלן ניתן לשפר את המצב על ידי טיפול רב מערכתי.

המערך הטיפולי בלימפאדמה כולל ניקוז לימפטי, חבישות לחץ, תרגילים מיוחדים וטיפול בעור ושמירה על שלמותו.

הניקוז הלימפטי הידני הוא טכניקה מאוד עדינה ואיטית, המסיעה את הנוזל הלימפטי לאזור הרצוי, אך אינה מרחיבה כלי דם. (ניקוז לימפטי נקרא לעתים בטעות מסז' לימפטי. אולם, מסז' אינו מיועד לטפל בלימפאדמה בהיותו טכניקה המרחיבה את כלי הדם, ומגדילה את עומס הנוזל הלימפטי על הרקמות). הטיפול בניקוז לימפטי נעשה על ידי פיזיותרפיסטים שהתמחו בתחום זה. לכל אישה יש לתת טיפול אישי על פי מצבה וצרכיה. כך למשל, אצל חלק מן הנשים יש צלקות וחתכים אשר מהווים מעין "סכר" שאי אפשר לעבור מעליו, ויש צורך לעקוף אותם בעת הטיפול בניקוז לימפטי.
הפיזיותרפיסטים גם מלמדים את הנשים לעשות ניקוז עצמי ומדריכים אותן איך להימנע מעומס מוגבר על המערכת הלימפטית.

טיפול נוסף המסייע בהקטנת הבצקת הוא טיפול בחבישות לחץ. התחבושות בהן משתמשים בטיפול זה כמעט ואינן נמתחות, בניגוד לתחבושות אלסטיות רגילות. בזכות זה, כאשר האישה במנוחה מופעל רק לחץ מועט על היד, והיא יכולה ללכת לישון עם התחבושת מבלי שתהיה לה חסימה. לעומת זאת כשהיא בפעילות, השריר מתכווץ ומופעל לחץ על אזור הבצקת. תהליך זה גורם לנוזלים הלימפטיים אשר יצרו את הבצקת לנוע הלאה. התחבושת גם מונעת חזרה של הנוזלים לגפה לאחר הטיפול, וכך שומרת על תוצאותיו.
כאשר מסיימים את השלב האינטנסיבי של הטיפול בעזרת חבישות לחץ, שמטרתן הורדת הבצקת, מתאימים לאישה שרוול וכפפה ליד.
רצוי שהאישה החבושה בשרוול או בתחבושות תניע את היד ותבצע תרגילים ופעילות גופנית.
מומלץ שהאישה תשקול תמיד איך לנהוג לפי הרגשתה האישית. כך למשל, אם אישה נמצאת זמן רב בשמש והשרוול מחמם מאוד את היד, רצוי שתנהג לפי תחושתה, ותוריד את השרוול לזמן מה.

טיפול מומלץ נוסף הוא תנועה בתוך מים. זו דרך יעילה מאד לטיפול. השחייה יכולה לשפר את יכולת התנועה של הגוף מבלי להעמיס על מערכת השלד ולטפל בו זמנית במערכת הלימפטית.

1. ש להימנע מחשיפה לטמפרטורות קיצוניות. החום מרחיב את כלי הדם, והרחבתם מחריפה את הבצקת. מוטב שלא לשהות בשמש, באמבטיה חמה מאוד או במרחצאות חמים וסאונה. בנוסף, בזמן המקלחת רצוי להסתבן בכיוון מעלה והחוצה, (מהפריפריה למרכז) כדי "לרוקן" את היד ולא "למלא" אותה.

2. כאשר המערכת הלימפטית נפגעת יש פגיעה גם במערכת החיסונית. כדי להימנע מזיהומים, צריך להיזהר מדקירות, עקיצות ושריטות של בעלי חיים. אין צורך להפסיק ללטף חתולים וכלבים, אך רצוי לשאת בתיק מגבונים מיוחדים עם חומר מחטא, שאותם ניתן לרכוש בבית המרקחת (עדיפות חבילות שבהן כל מגבון מקופל בנפרד, לשם השמירה על סטריליות). במקרה פציעה יש לנגב מיד את המקום הפגוע בעזרת המגבונים (ללא פעולת מניעה מסוג זה, הזיהום עלול לחדור לעור.

3. יש להימנע מהפעלת עומס על היד, כמו למשל כתוצאה מנשיאת משאות כבדים, כיוון שהדבר יוצר הגדלה של העומס על המערכת הלימפטית. מומלץ לחלק את המשקל באמצעות תרמיל גב בעל שתי כתפיות. אם עושים פעילות הקשורה בנשיאת משקל, כמו למשל תרגילים בחדר כושר, רצוי לפני כן ללבוש שרוול על היד. כדאי להשתדל ללבוש בגדים רפויים. אביזרי לבוש, כמו חזייה לוחצת, (במיוחד אם יש בתוכה פרוטזת שד, שהיא כבדה מאוד), חגורה הדוקה או גומי מהודק במכנסיים, עלולים להוות מעין "סכרים" ללימפה.

4. אין לעשות בדיקות לחץ דם, שקיעת דם והרכבת אינפוזיה ביד הפגועה. מתפקידן של הנשים עצמן לקחת אחריות בנושא זה וליידע את הצוות הרפואי, כדי להישמר מסכנת זיהומים. הזיהום עלול לגרום ללימפאדמה כרונית.

5. בזמן טיסות חובה ללבוש שרוול. מסיבה לא ברורה, איש כמעט אינו מזכיר נושא חשוב זה. טיסות, ובמיוחד טיסות ארוכות, גורמות ליד להתנפח. הדבר חשוב לכל מי שעברה ניתוח שד והוצאת קישוריות לימפה, גם אם אינה סובלת מלימפאדמה. את שרוול הלחץ אפשר לקנות על פי מידות מדף בכל חנות אורטופדית. אין צורך להפסיק את שיגרת החיים וניתן להמשיך לנסוע ולטייל, אבל על הנוסעות ללבוש שרוול על היד בזמן הטיסה.

6. מומלץ להשתמש בכפפות גומי כשעובדים עם חומרי ניקוי חזקים.

7. רצוי להשתמש בקרם או בדאודורנט היפואלרגני, כדי שלא יתהוו אלרגיה או גירוי.

8. מומלץ לאכול הרבה פירות וירקות ולהמנע ככל האפשר מאכילת דברים מלוחים ומטוגנים.

לאחרונה יש ניסיון להימנע ככל האפשר מפגיעה בבלוטות, ולכן מבצעים, בחלק מבתי החולים בארץ, ניתוחים הנקראים "ניתוח בלוטת הזקיף". במהלך ניתוחים אלה מכניסים חומר ניגודי לאזור הגידול, והוא מסמן את הניקוז הלימפטי של הגידול. בשלב שני מוציאים את הבלוטה הראשונה, בלוטת "הש?ער" או "הזקיף" ובודקים אותה. אם בלוטה זו נקייה אין צורך להסיר בלוטות נוספות, ובדרך זו ניתן למנוע את הלימפאדמה. אם בלוטת הזקיף אינה נקייה, מעמיקים את הניתוח יותר ויותר לפי הצורך. כמו בתחומים רבים ברפואה, ייקח עוד זמן עד שחידוש זה יוכנס לכל בתי החולים.

הצוות האונקולוגי והכירורגי מתרכז במטרה של הצלת חיי המטופלות ובדרך כלל אינו מתייחס לתופעות העלולות לבוא בעקבות הניתוח, כמו הלימפאדמה. עקב כך, נשים שאינן מקבלות מידע מתאים, לא יגלו ערנות שתאפשר את אבחון הלימפאדמה בשלביה הראשונים, ובכך יחמיצו את האפשרות למנוע את הפיכתה של הלימפאדמה לכרונית.
לאור זאת, יש חשיבות ממעלה ראשונה להגברת המודעות של הצוותים הרפואיים לנושא על מנת שהם יוכלו להתריע בפני הנשים שעוברות את הניתוח על קיומה של סכנת הלימפאדמה.

ניתן לקרוא מידע נוסף באתר האינטרנט של אחת מתשע שכתובתו www.onein9.org.il תחת הפרק מידע/ מידע רפואי/תופעות לוואי/כישלון המערכת הלימפטית.
כמו כן ניתן למצוא באתר רשימת פיזיותרפיסטים בפרק - מידע/למי ניתן לפנות/פיזיותרפיסטים לניקוז לימפטי.