סיכון חיים: אוסלר-ובר-רנדו

אוסלר-ובר-רנדו או כפי שמקובל לקרוא לה כיום HHT הינה מחלה תורשתית אוטוזומלית שולטנית. מתוך שני הגנים שאנו יורשים מההורים מספיק גן אחד חולה על מנת לגרום למחלה. ההסתברות למחלה אצל ילד להורה חולה הינה 50%, ללא תלות במין, מוצא וכ"ו. לפי דיווחים מהשנים האחרונות מעריכים כי שכיחות המחלה הינה כ-1:5,000.

המחלה מתאפיינת בקיום נצורים (כלי דם מורחבים המקשרים ישירות בין עורקי וורידי האיבר). במצב נורמלי קיימת רשת של נימים המקשרת בין עורקים וורידים. כלי דם מורחבים אלו יכולים להופיע בצורות שונות, כמו נגעים טלאנגיאקטטיים שהם כלי דם עדינים מורחבים הנראים כנקודות אדומות בעור ובריריות (אף, שפתיים, לשון, מיטת הציפורניים). בנוסף, בנצורים עורקיים-ורידיים באברים שונים, בעיקר בריאות, במוח, במערך העיכול ובכבד. למרות שתסמיני המחלה קלים ברוב החולים, מיעוטם יפתחו סיבוכים מסכני חיים. חולים עם נצורים ריאתיים (PAVM) ומוחיים (CAVM) עלולים להיות א-תסמיניים עד להופעת סיבוכים.

שלושה גנים נמצאו גורמים לשלוש צורות של מחלה זו -Endoglin ,HHT 1 ו-2 HHT. לאחרונה תואר עוד גן הגורם ל-HHT עם פוליפים במעי. אבחנה גנטית קיימת, אם כי עדיין לא בשימוש קליני נרחב בישראל; כמו כן, נעשות עבודות על זיהוי גנים נוספים שעלולים לגרום למחלה.

למרות היותה מחלה גנטית, ישנם חולים ללא כל תסמינים קליניים לאורך כל החיים או עד גיל מסויים; לכן יש צורך לגלות את קיום המחלה אצל כל חולה פוטנציאלי, כבר בהיותו ילד. בעולם קיימים כ-22 מרכזים ייעודיים לטיפול במחלה זו; אחד מהגדולים נמצא בטורונטו ועוקב אחר כ-800 מבוגרים. במרכז ילדים מהראשונים מסוגו שהוקם בטורונטו בוצע מעקב אחר כ-130 ילדים, רובם עם סיפור משפחתי של HHT. בילדים אלו, כמו במבוגרים נמצאו נצורים מסכני חיים. תופעות קליניות קשות, כגון שבץ מוחי, דימומים ריאתיים ואי ספיקה נשימתית ניצפו בילדים כבר מינקות.

לאור היות חלק מהתסמינים שכיחים באוכלוסיה הכללית גם בהעדר המחלה נקבעו קריטריונים לאבחנתה:

דימומי אף מופיעים ב-95% מהחולים וחומרתם עולה עם הגיל.
טלאנגיאקטזיות מרובות. המקומות האופייניים להמצאות נגעים אלו הינם: ריריות אף, השפתיים, הלשון וריריות הפה, פנים ואצבעות הידיים.
קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם אבחנה זו.
נגעים באיברים פנימיים: נצורים בריאות, מוח, חוט השדרה או כבד, או נגעים טלאנגיאקטטיים במערכת העיכול.

^^ריאות:^^

נצורים עורקיים-ורידיים ריאתיים (נעו"ר) מופיעים בכ-30% מהחולים עם HHT. הם נוטים לגדול עם השנים וכן במהלך ההריון. כ-70% ממקרי נעור מופיעים כחלק ממחלת HHT, ושכיחות המחלה אף עולה בחולים עם נעו"ר מרובים. ההשלכות הקליניות הינן: הדם הזורם דרך הנצורים הריאתיים עוקף את נימי הריאה ועקב כך אינו עובר את שחלוף הגזים בריאה. במקרים רבים מעקף זה הינו א-תסמיני, אך הוא עלול גם לגרום לקשיי נשימה במאמץ, עייפות, כחלון, לעיתים עד כדי סכנת מוות. כמו כן, נימי הריאה משמשים כמסנן שתפקידו למנוע הגעת תסחיפים מהמערכת הורידית ההיקפית למוח. בנוכחות דם העוקף את נימי הריאה עלולים קרישי דם או חיידקים להגיע למוח ולגרום לשבץ או למורסה מוחית. סיבוכים אלו עלולים להופיע גם בהעדר תסמינים נשימתיים.

^^מוח:^^

נצורים עורקיים-ורידיים מוחיים (נעומ) תוארו בכ-5-10% מחולי HHT. סיבוכים עצביים ב-HHT יכולים לנבוע הן מנעומ, העלולים לגרום לדימומים מוחיים ופרכוסים, והן מתסחיפים למוח דרך נעור, העלולים לגרום לשבץ ומורסות מוחיות. ב-2/3 מהמקרים, הסיבוכים העצביים נובעים דווקא מנעור ולא מנעומ.

^^מערכת העיכול:^^

נגעים טלאנגיאקטטיים ונצורים במערכת העיכול תוארו בכ-11-40% מחולי HHT. הנגעים מופיעים בדרך כלל לאחר גיל 30 ונדירים בילדים. התסמינים הם: אנמיה, מחסור בברזל ולעיתים אף דימום חריף.

^^כבד:^^

נצורים בכבד תוארו בעד 30% מהחולים. הנצורים מקשרים עורק הפטי או וריד פורטלי עם וריד הפטי. לרוב הנצורים הם א-תסמיניים, אך נצורים גדולים עלולים לגרום לאי ספיקת לב עם תפוקת לב גבוהה, מיימת ואנספלופתיה.

בנוכחות שני קריטריונים תהיה האבחנה - חשד ל-HHT. אבחנה ברורה של המחלה תהיה בנוכחות 3 מ-4 קריטריונים.

^^דימומי אף:^^

דימומים אלו עלולים להיות קשים לשליטה ולעיתים מלווים באנמיה קשה. קיימים טיפולים שונים בדימומים אלו, כמו:
צריבת הנגעים הטלאנגיאקטטיים בחלל האף.
טיפולי לייזר.
תיסחוף העורקים המספקים דם לנגעים אלו (embolization).
שתלי עור לרירית האף ((dermoplastics.
טיפולים מקומיים עם משחות.
טיפולים הורמונליים (אסטרוגן ופרוגסטרון).
טיפולים בתרופות נוגדות פיברינוליזיס.

^^טלאנגיאקטזיות:^^

מופיעות בדרך-כלל מאוחר יותר מאשר דימומי האף, אם כי לעיתים ניתן לראותן כבר ביילודים. למרות שנגעים אלו מדממים בקלות, הטיפול בהם הינו בדרך כלל קוסמטי בעיקרו.

^^ריאות^^

אנגיוגרפיה ברירנית של עורקי הריאה. בדיקה זו הינה הרגישה ביותר לאיבחון נעו"ר, אך הינה חודרנית.

בדיקות הדמיה: הממצא האופייני בצילום חזה הינו גוש עגלגל עם כלי דם עורקיים וורידיים מורחבים סביבו. בדיקה זו הינה קלה לביצוע, אך עלולה לא לגלות נעו"ר קטנים.

טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד ברזולוציה גבוהה נחשבה עד לאחרונה לבדיקת הסקירה המקובלת.

בדיקת ריווי החמצן בדם לאחר נשימת 100% חמצן. בדיקה עם רגישות גבוהה, אך מצריכה דגימת דם עורקי ומלווה בבעיות טכניות נוספות.

אקוקרדיוגרפיה עם בועות: בבדיקה זו מוזרק נוזל פיזיולוגי שעבר אגיטציה ומכיל בועיות מיקרוסקופיות לוריד היקפי. בדיקה זו הוכחה כרגישה ביותר ובשנים האחרונות מומלצת בכבדיה לאבחון נעו"ר.

בעוד שבעבר היה מקובל לכרות את האונה הנגועה, הטיפול המקובל כיום הינו תיסחוף העורק המספק דם לנצור באמצעות סליל או בלון. באמצעות פעולה זו חוסמים את זרימת הדם לנעו"ר.

^^מוח^^

הבדיקה המקובלת לאבחנת נעומ הינה MRI של המוח. הגישה לנעומ א-תסמיני נתונה לדיון, מאחר והמהלך הטבעי של נגעים אלו אינו ברור. במערכת השיקולים יש להתחשב בגילו של החולה, במיקום הנגע, בסכנה הצפויה אם אכן יופיע דימום ובמיומנות הצוות המטפל. במידה ומוחלט לטפל, הטיפול המקובל הינו תיסחוף של העורק המספק דם לנגע, אך דווח גם על ניתוחים מיקרוכירורגיים וטיפול קרינתי סטראוטקטי.

^^מערכת העיכול^^

הטיפול כולל: עירויי דם בעת הצורך, מתן ברזל פומי, טיפול הורמונלי באסטרוגן ופרוגסטרון וצריבת הנגעים או טיפול בלייזר.

^^כבד^^

האבחנה היא באמצעות: אולטרה סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ו- MRI. במקרים תסמיניים הטיפול הוא בעיקרו תומך. תיסחוף העורק המספק דם לנצור מלווה בסיבוכים קשים ולכן אינו מומלץ. במקרים קשים יש לשקול השתלת כבד.

ד"ר מאיר מי-זהב, מנהל פורום תסמונת אוסלר-וובר-רנדו, הוא מומחה ברפואת ילדים וברפואת ריאות ילדים היחידה למחלות ריאה בילדים, בית החולים טורונטו, קנדה ובית חולים "שניידר", פ"ת.

המאמר מתפרסם לקראת הכנס השני של העמותה הישראלית לטיפול בסינדרום אוסלר-וובר-רנדו (HHT) בהשתתפות רופא אורח, ד"ר רוברט ווייט, אחד המומחים העולמיים ב-HHT ויוזם כ-28 מרכזים רפואיים לטיפול ב-HHTבעולם.