ניתוח לפרוסקופי של יותרת הכליה

יותרת הכליה, ובשמה הלועזי האדרנל, היא בלוטה הממוקמת מעל כל כליה, עמוק בתוך חלל הבטן. לבלוטה תפקידים חשובים בהפרשת הורמונים שונים, אך מדי פעם יש צורך להרחיקה לטיפול בהפרעה בפעילותה, או להרחקת גידולים שפירים או ממאירים בבלוטה.

בלוטת יותרת הכליה צמודה למשטח הפנימי של שרירי הגב, בערך בגובה הקצה התחתון של השכמות. לבלוטה מראה הדומה קצת לכובע נפוליאון משולש היושב על הקצה העליון של הכליה, והיא קטנה למדי - משקלה של בלוטה תקינה הוא גרמים ספורים. לבלוטה שני אזורים המפרישים שני סוגי הורמונים: הורמונים "ממריצים", כמו אדרנלין ונוראדרנלין, והורמונים הקשורים לאיזון המטבולי של הגוף, כמו קורטיזול ואלדוסטרון. הבלוטות נשלטות על ידי מנגנונים מורכבים של בקרה הקשורים לבלוטת יותרת המוח ולמנגנונים נוספים, כך שייצור ההורמונים ושחרורם למחזור הדם מתבצע לפי צרכי הגוף. בלוטת יותרת הכליה מכונה לפי האקדמיה ללשון גם טוחה, אך כמעט לא נעשה שימוש במונח זה.

ניתן לסווג את המחלות הקשורות לאדרנל למספר קטגוריות:

^^יתר פעילות ללא גידול:^^

לעיתים, מסיבה בלתי ידועה, מפסיק האדרנל "לציית" למנגנוני הבקרה ההורמונליים ומתחיל לייצר הורמונים בעודף מבלי שיהיה בכך צורך. מצבים אלו נדירים, ובמקרים קיצוניים דורשים כריתת שני האדרנלים.

^^גידול שפיר מפריש הורמון:^^

גידולים שפירים של יותרת הכליה עשויים להיווצר מכל תא מפריש הקיים באדרנל. במרבית המקרים גם גידול שפיר של האדרנל לא "יציית" למנגנוני הבקרה ותתפתח תסמונת הקשורה להפרשת יתר של הורמון מסוים. התסמונות שונות זו מזו וקשורות להורמון המסוים המופרש בעודף. התסמונות השכיחות הן: תסמונת קושינג, הקשורה להפרשת יתר של קורטיזול, היפראלדוסטרוניזם (הפרשת יתר של אלדוסטרון), ופאוכרומציטומה, גידול המפריש אדרנלין או נגזרותיו, הגורם לתסמונת אופיינית. לכל אחת מהתסמונות ישנה קשת של תלונות וממצאים ובמקרים רבים עובר זמן רב עד שנעשית האבחנה הנכונה.

גידולים שפירים עשויים לגרום לתלונות וממצאים בבדיקות גם כשהם קטנים, והטיפול בהם הוא כמעט תמיד ניתוחי. למרות זאת, במרבית המקרים עד שמבוצעת האבחנה הנכונה ישנו גידול של לפחות 2-3 ס"מ בקוטרו. יש לציין, כי כאשר התסמונת קלה וניתנת לאיזון תרופתי ניתן לשקול אם הטיפול הניתוחי הכרחי, במיוחד כשמדובר בחולים מבוגרים או עם מחלות רקע קשות. כאשר גידול שפיר גדל מהר או שגודלו מתקרב לקוטר של 5 ס"מ, מומלץ להרחיק את הבלוטה מחשש להתפתחות גידול ממאיר.

^^גידול שפיר שאינו מפריש:^^

בדומה לגידולים השפירים מפרישי ההורמון, עשויים להתפתח באדרנל גידולים שפירים שאינם מפרישים. גידולים אילו מתגלים באקראי ברוב המכריע של המקרים כאשר מבוצעת בדיקת הדמייה כמו CT או אולטראסאונד של הבטן מסיבות אחרות. בניגוד לגידולים המפרישים, כאן השיקול להרחיק את האדרנל קשור רק לגודלו של הגידול והחשש שיהפוך לממאיר. גידול הגדל מהר או המתקרב לקוטר של 4-5 ס"מ מומלץ להרחיק בניתוח.

^^גידול ממאיר:^^

גידול ממאיר באדרנל יכול להיות ראשוני, שמקורו כנראה בגידול שפיר שגדל עם הזמן, או משני, כלומר גרורה ממקור אחר. גידולים אלו הם גידולים שהטיפול היחיד המתאים להם הוא כריתה רדיקלית של הגידול עם הרקמות הצמודות אליו, אם ניתן לעשות זאת. כאמור, האדרנל הוא אתר לגרורות של גידולים ממקור אחר; השכיחים מביניהם הם סרטן הריאה ומלנומה. בשני גידולים אלו, אם הגרורה היחידה המודגמת היא באדרנל, מוצדק לכרות אותה בניסיון למגר את המחלה.

התלונות המביאות את המטופל לבדיקות עשויות להיות מגוונות, לפי סוג המחלה באדרנל. תופעות הקשורות בפעילות הורמונלית עשויות להופיע, כמו כאבי ראש ודופק מהיר במצבים של הפרשת יתר של אדרנלין, עליה במשקל ותשעורת יתר כמו ביתר הפרשת קורטיזול, או יתר לחץ דם קשה לטיפול, כמו ביתר הפרשת אלדוסטרון. במקרים בהם אין פעילות יתר של הבלוטה עשוי להופיע כאב גב עליון, או שכמו במקרים רבים, הגידול מתגלה באקראי.

במרבית המקרים ניתן לאבחן גידול באדרנל על ידי אולטרא סאונד בטן, אם כי כמעט תמיד יבוצע גם CT או MRI, כדי לוודא את האבחנה ולנסות לאפיין את הגידול.

ברוב המכריע של המקרים הניתוח המומלץ לכריתת יותרת הכליה הוא ניתוח לפרוסקופי. יתרונות ניתוח זה כוללים גישה בטוחה וראות מצוינת למקום שקשה להגיע אליו בניתוח מסורתי. בנוסף, ישנם חתכים קטנים ולכן ההחלמה מהירה מאד בהשוואה לניתוח המסורתי. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, כשהמטופל מושכב על צידו לאחר ההרדמה.
המנתח מבצע חתך קטן בבטן הימנית ומחדיר דרכו צינור (לפרוסקופ) ובו מערכת וידאו משוכללת, וכן כבל אופטי המחדיר אור לחלל הבטן. הניתוח מתבצע כאשר צוות חדר הניתוח מתבונן במסך וידאו גדול. דרך שלושה חתכים קטנים נוספים מוחדרים מכשירי הניתוח, והאדרנל מופרד מרקמות סביבו, מכלי דם שונים, ואז הוא מוצא דרך אחד הפתחים כשהוא נתון בשקית אטומה המוכנסת לבטן.

באחוז קטן של המטופלים הניתוח אינו יכול להיות מבוצע בלפרוסקופיה, וזאת בשל קושי בזיהוי מספק של האנטומיה, קושי בהפרדת האיבר או סיבוך תוך ניתוחי, כמו דמם שלא ניתן לטיפול לפרוסקופית. כאשר המנתח מחליט כי לצורך שמירה על בטיחותו של החולה יש לעבור לניתוח "פתוח" זהו אינו סיבוך ניתוחי, אלא שיפוט רפואי נכון ושקול. מצבים כמו ניתוחי בטן עליונה קודמים, גידול גדול במיוחד או דמם עשויים להגדיל את הסיכוי לעבור לניתוח "פתוח". ההחלטה על ניתוח מסורתי, בין אם היא נעשית לפני הניתוח או במהלכו, היא החלטה של הצוות המטפל ונעשית אך ורק לשמירה על בטחונו של המנותח.

בדרך כלל יש צורך לבלות מספר שעות בבית החולים ביום לפני הניתוח לצורך בדיקות והכנה. מרבית המנותחים יכולים להשתחרר למחרת הניתוח, אלא אם התסמונת האנדוקרינית דורשת איזון תרופתי לפני השחרור. מרבית המנותחים יכולים לחזור לפעילות רגילה תוך שבוע מהניתוח, כמובן בהתחשב בסוג העבודה. אין מגבלה על מאמץ גופני או הרמת משאות, פרט לכאבים בתקופה הקצרה לאחר הניתוח. זאת לעומת החלמה של כשישה שבועות לאחר ניתוח מסורתי. לאחר הניתוח נשארים ארבע סימנים קטנים בעור הבטן.

מאמרים רבים בספרות הרפואית הראו כי לניתוח הלפרוסקופי שיעור נמוך משמעותית של סיבוכים מאשר לניתוח הפתוח, אם הוא מבוצע על ידי צוות מיומן. לכריתת האדרנל, כמו לכל ניתוח, ישנם סיבוכים נדירים. יש לזכור כי לפני שמחליטים לבצע כל ניתוח, המנתח שוקל את הסיכון בניתוח לעומת הסיכון במחלה ללא ניתוח. במרבית המקרים הסיכון בניתוח קטן באופן ניכר מהסיכון להשאיר את כיס המרה במקומו.

סיבוכים של כריתת האדרנל הם נדירים, וביניהם דמם, זיהום, דלקת ריאות, בעיות בלב, פגיעה באברי בטן שכנים כמו הכבד, הסרעפת, הכליה או התריסריון. הסיבוכים עשויים גם להצריך ניתוח או פעולה לתיקון המצב.

ד"ר עמיר סולד הוא מומחה לכירורגיה לפרוסקופית ב"אסיא מדיקל", המרכז לכירורגיה ורפואה התערבותית, במתחם אסותא ובמרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה.