טיפול משולב בכאב

כאב מוגדר כחוויה תחושתית אמוציונלית לא נעימה וכנזק רקמתי. לעתים הנזק הרקמתי הוא אמיתי ולעתים הוא רק מתאר את החוויה. ההגדרה של האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב, ה-IASP, נטבעה על ידי קבוצת מטפלים בכאב שבראשה ישב פסיכיאטר והיא מקובלת היום כאבן הפינה של הטיפול בכאב. כאב הוא אפוא מלכתחילה מושג ערטילאי ורב פנים. מדובר במשהו חושי ברור אבל גם בתגובה נפשית, מדובר גם בפציעה ממשית וגם בהרגשה של פציעה שאיננה ניכרת בעליל. למשל: "מתפוצץ לי הראש", "שורף לי באצבעות", "יש לי סכין בבטן" וכו'.

מורי הראשון בנושא הטיפול בכאב, פרופסור מרדכי (מרק) חן שהקים את מרפאת הכאב באיכילוב, הדגיש תמיד שטיפול בכאב, ובעיקר בכאב מתמשך, חייב להיות מולטידיסציפלינרי: טיפול ב"תחושה" על ידי תרופות וחסמים עצביים למיניהם, ובמרכיבים הנפשיים והתפקודיים על ידי פיזיותרפיה ותמיכה נפשית בקבוצות ובודדים. כמו כן נעשה שימוש במגוון טיפולים מתחומים שונים, גם מתוך השיטות המשלימות, כמו דיקור כירופרקטיקה שיאצו וכו'.

גם הטיפול התרופתי בכאב הוא טיפול משולב. לפרופסור חן היה מעין קוקטייל שהוא היה רושם לחולי המרפאה ושבית מרקחת אחד בפינת הרחובות ארלוזרוב וויצמן היה מכין. עד היום ישנם חולים שבאים למרפאה ונזכרים בגעגועים ב"קוקטייל של פרופ' חן". התערובת, אגב, הכילה מרכיבים מאוד באנאליים כמו קודאין פרצטמול ופנרגן שהיו מומסים במים ממותקים. שיטת ה"קוקטיילים" הייתה מקובלת בשנים ההן. זכור לטוב עד היום ה"ברומפטון קוקטייל" לחולים סופניים, שנקרא על שם בית החולים בלונדון שהגה את השילוב המנצח - דיאצטיל מורפין (הרואין) עם קוקאין וכלורפרומזין מומסים בתוך אתיל אלכוהול או בתוך ג'ין. שילוב תרופות הוא עדיין שם המשחק בטיפול בכאב, אלא שהשילובים, כמו כל הטיפולים היום, נעשים ביתר שקיפות.

מטרת הטיפול המשולב היא הגברת היעילות של הטיפול, הארכת משך ההשפעה של כל מרכיב, הקטנת תופעות הלוואי והסיבוכים של כל אחד ממרכיבי הטיפול. השילובים השכיחים ביותר שנמצאים בשוק בצורת תרופות מוכנות הם של תרופה נרקוטית, כמו קודאין או פרופוקסיפן, עם פרצטמול. השילוב החזק ביותר בקבוצה הזאת היום בשוק הוא "פרקוסט 10", שמכיל פרצטמול עם אוקסיקודון 10 מ"ג. ההיגיון שעומד מאחורי התרופות הללו הוא, שבאמצעות השילוב החולה נזקק לפחות מהתרופה הנרקוטית וכך ישנן פחות תופעות לוואי כמו ישנוניות, עצירות או בחילות מחד, אבל למרות זאת, בגלל הערך המוסף האנטי-דלקתי של הפרצטמול, התרופה יעילה.

ישנם שילובים של NSAID אספירין עם פרצטמול, כך שמופחתים הנזקים האפשריים שכל אחת מתרופות הייתה גורמת לו הייתה ניתנת בפני עצמה - למערכת העיכול ולכליות מה-NSAIDS, ולכבד מהפרצטמול. שילוב של קודאין וקפאין מבטל את ההשפעה המרדימה של הקודאין. אצל חולים עם כאבים כרוניים וכאבים קשים אנחנו נוטים לשלב מספר תרופות שונות עם פעילות שונה בעליל.

נמצא בבדיקות הדמיה חדשניות שמסלולי הכאב במוח מקבילים, אם לא זהים, למסלולי הדיכאון. הממצאים נתנו תימוכין למציאות הקלינית היומיומית שבה חולים עם תסמונות כאב קשות ועיקשות הם דיכאוניים, ולעומתם חולים עם דיכאון מתלוננים לעתים קרובות (מעל 50% מחולי הדיכאון במחלקות פסיכיאטריות) על תסמונות כאב.

כיום צימבלטה (דולוקסיטין), תרופה אנטי-דיכאונית, רשומה בהתוויה לכאבים נוירופטיים (של העצבים ההיקפיים) וגם לתסמונת הכאב פיברומיאלגיה (כאבי שרירים ותשישות). מקובל לשלב תרופות כמו אלטרול מירו וצימבלטה בטיפול התרופתי לחולי הכאב.

תסמונות כאב רבות הן בעלות אופי נוירופטי. מתסמונות הכאב הנוירופטי האופיניות: נוירופטיה סוכרתית, נוירופטיה פוסט-הרפטית, תסמונות של עצבים כלואים או פגיעות טראומטיות ישירות לעצבים, ועד פגיעות עקיפות וכאבים סרטניים. לטיפול בכאבים כאלה אנחנו מכירים כבר שנים את השימוש בתרופות נוגדות כפיון (אפילפסיה). איגוד הכאב הישראלי אימץ את המלצות איגוד הנוירולוגים האמריקאים ואיגוד רופאי הכאב האמריקאי, האומרות שטיפול תרופתי יעיל בכאב נוירופטי צריך להיות שילוב של תרופה אנטי-אפילפטית, תרופה אנטי-דיכאונית ותרופה נרקוטית (בעקר אוקסיקונטין).

כאב סרטני הוא כמובן בעייתי במיוחד בגלל חומרתו. כאן אנחנו משתמשים כמובן בתרופות נרקוטיות ביד רחבה, ויחד איתן בתרופות נוגדות דלקת, לעתים קרובות סטרואידים, ומשלבים גם תרופות אנטי-דיכאוניות, תרופות מרגיעות, בעקר בנזודיאזפינים, תרופות למניעת המרכיב הנוירופטי בכאב (ליריקה), תרופות שמונעות בחילה, הקאות וגרד (שהם תופעות לוואי לטיפול הנרקוטי) כמו פנותיאזינים, וכך גם תרופות שמונעות עצירות.

בעיית העצירות בטיפול בכאב קשה מאוד, וחוסר ההתייחסות אליה הוא טעות שעלולה לא רק לגרום להחמרה קשה באיכות חיי החולה, אלא גם לתחלואה קשה ואפילו למוות. התרופות הנרקוטיות גורמות תמיד לעצירות. לאחרונה נכנסה לשוק תרופה שהיא שילוב של אוקסיקונטין עם נלוקסון. הנלוקסון, שהוא אנטגוניסט של אופיאטים, נקשר לרצפטורים של האופיאטים במעי ועל ידי כך מונע את העצירות שנגרמת על ידם. נלוקסון במתן פומי עובר מטבוליזם בכבד, כך שהוא נעצר במערכת ההפטית ואינו מגיע למוח - שם פועלים האופיאטים משככי הכאב - ואינו מפריע להשפעה המיטיבה של האוסיקונטין. התרופה המשולבת הזאת היא התשובה המועדפת לדעתי לחולי כאב שמקבלים תרופות נרקוטיות פומיות.

אצל חולי סרטן צריך גם לתת את הדעת לאפשרות של כאב מתפרץ, מעבר לשיכוך הכאב היומיומי הרגיל, ולשלב טיפול מיוחד לצורך הזה. התרופה החדשה והמובילה בישראל לצורך העניין היא לכסנית המציצה אקטיק, המכילה פנטניל שנספג במהירות דרך רירית הלחי בפה ושהשפעתו מקבילה למתן מורפין תוך ורידי.

תרופה נוספת שמראש פועלת כשילוב היא הטרמדול. טרמדול פועלת על הרצפטור של האופיאטים יחד עם פעילות אנטי-דיכאונית (SNRI). מכאן שהטיפול מלכתחילה הוא טיפול באמצעות שילוב תרופות.

תרופה חדשה-נושנה שהולכת ותופסת את מקומה בארסנל של רופאי ארצנו היא הקנביס הרפואי. למרות שזו עדיין איננה תרופה רשומה חוקית הנמכרת בבתי המרקחת, אנחנו במרפאות הכאב נוכחים לראות עד כמה היא יעילה בטיפול בכאבים נוירופטיים ובתסמונות כאב אחרות וכתרופה לחולים עם בחילות, הקאות וירידה במשקל.

ד"ר ברקת שיף קרן היא רופאה מרדימה ומטפלת בכאב.

בואו לדבר על זה בפורום הרדמה, רפואה סב-ניתוחית ורפואת כאב.