סיכום העשור ברפואה

כולם סיכמו את העשור הראשון של המאה ה-21 בפוליטיקה, בתרבות, בספורט ובמה לא. אנחנו חשבנו שיש מקום גם לסיכום בתחום הרפואה. מומחים שיתפו אותנו באירועים ובהתפתחויות הבולטים ביותר בעיניהם ברפואה בעשור שחלף.

תחום הקרדיולוגיה התברך בעשור האחרון במספר טיפולים חדשניים שהביאו לשיפור משמעותי באיכות החיים ובתוחלת החיים של חולי הלב.

התרופות החדשות ממשפחת הסטטינים הביאו לירידה משמעותית ברמות הכולסטרול, ומחקרים רבים שפורסמו בנושא הראו ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה - הן במניעה שניונית והן במניעה ראשונית. השימוש בצנתורים דחופים במקרי אוטם חריף (Primary PCI) הביא לשיפור משמעותי ולירידה של כ-50% בתמותה מאוטם חריף בין תחילת העשור לסופו. הכנסת השימוש בדפיברילטורים ("קוצבי לב") לטיפול בחולים עם תפקוד לב ירוד הביאה לשיפור משמעותי בהישרדותם של חולים אלה, גם כמניעה ראשונית. השימוש בקיצוב לשני החדרים (CRT) הביא לשיפור תפקודי אצל חולים עם אי ספיקת לב מתקדמת. בחדר הצנתור הוכנסו לשימוש בתחילת העשור הסטנטים (תותבים) המצופים, שהביאו לירידה משמעותית בצורך בצנתורים חוזרים. לקראת סוף העשור הוכנסה הפרוצדורה של החלפה או השתלה של מסתם אאורטלי בצורה מילעורית (מסתם אב העורקים מוחלף או מושתל בהליך שאינו מצריך חשיפת האבר בניתוח). פרוצדורה זו תביא למהפכה בטיפול במחלת לב מסתמית בשנים הקרובות.

(פרופ' חיים לוטן)

ענף האורתופדיה מיוחד בזיקה של הענף להנדסה, מכניקה, תורת המתכות, חוזק חומרים, תפיסה מרחבית, גיאומטריה, חישוב זוויות ומדידת אורכים, וקטורים, שיקול כוחות, מרכז הכובד ומומנטים. בכיס החלוק שוכן מד זווית, גוניומטר, ולעיתים סקוליומטר - פלס. טבלאות הארכה, תבניות של משתלים מלאכותיים ושרטוטים מסובכים על המחשב מעסיקים אותנו, ממלאים את יומנו ומהווים את התשתית לעיסוק שלנו.

הרושם שלי הוא שבעתיד הנראה לעין, ה"מכניקה", שהייתה עיקר עולמנו המקצועי, תידחק מהביומכניקה לטובת ה"ביו". למה אני מכוון? מחקר תאי הגזע הולך ומתפשט בכל ענפי הרפואה וגם באורתופדיה. בנוירולוגיה נפוצים מחקרים על טיפול בעזרת תאי גזע במחלות שונות כפרקינסון, טרשת נפוצה, ALS, פגיעות טראומתיות בחוט שדרה ושבץ מוחי. בענפים אחרים משתמשים בתאי גזע למחלת לב איסכמית, תאי גזע לסוכרת ותאי גזע למחלות ממאירות. כך גם באורתופדיה: נעשה שימוש בתאי גזע ליצירת דיסקים בין חוליות הגב, ליצירת סחוס, לטיפול במקרים של חסר עצם או במצבי אי חיבור שברים. אנו יודעים להפיק ולבודד תאי גזע מרקמות שונות, כמו מח עצם, דם פריפרי, רקמת שומן, שריר, רקמת חיבור ועוד. אנו יודעים איך לגדל תאים אלו במעבדה. נמצא כבר כי תאי האב (או האם) האלו יכולים להתמיין לרקמות שונות ולתפקד כתא רקמה בוגר. המחקר מתרכז בכמה היבטים: בידוד תאי הגזע, התנאים הסביבתיים ההכרחיים להתמיינות לתא בוגר מרקמה מסוימת, הדרך להעבירם לרקמת המטרה, וחשוב מכל: מניעת סיבוכים (שגשוג והתרבות בלתי מבוקרים, למשל). אנחנו שם - המחקר מתקדם בצעדי ענק ומחקרים בבני אדם כבר מתנהלים בימים אלו.

זהו מבחינתי החידוש העיקרי, המהווה תפנית ושינוי קונספטואלי ברפואה בכלל. המפרק שחוק? הסחוס התנוון? הפתרון המקובל היום הוא החלפת מפרק. אולי בעוד 20 שנה נדע להשתיל לא רק טלאי סחוס קטנים (השתלת כונדרוציטים), אלא נוכל לשחזר את כל המשטח המפרקי על ידי תאי גזע, שנבודד מהדם הפריפרי של אותו מטופל, נספק להם תנאים מתאימים במעבדה כך שיתמיינו לכונדרובלסטים יוצרי סחוס, אשר יוזרקו בהמשך למפרק ויבנו סחוס מושלם במפרק. דיסקים מנוונים בעמוד שדרה מותני וצווארי? קלי קלות, לא איחוי חוליות, אלא הזרקת תאי גזע. לא עוד תחליפים מלאכותיים שמשך חייהם מוגבל, לא פגיעה והפרה של הביומיכניקה התקינה, לא ניתוחים מסובכים לשינוי ציר מפרק על מנת לנצל את המשטח הסחוסי שטרם נפגע, אלא טיפול בעזרת תאי גזע, ריפוי אמיתי, לטווח ארוך, בעזרת תאים אוטולוגיים ללא צורך בדיכוי המערכת החיסונית ועם רקמה מקורית תקינה.

(ד''ר אבי פנסקי)

ממחקרים פרוספקטיביים אשר התפרסמו במהלך העשור החולף, שבהם עקבו אחר עשרות אלפי אנשים למשך שנים רבות, התברר כי כושר גופני ירוד הוא גורם סיכון משמעותי למחלות שונות ולתמותה. כך למשל, נמצא כי בקרב בעלי כושר ירוד סיכון התמותה ממחלות לב גבוה ב-70% מהסיכון אצל נבדקים בעלי כושר טוב. למעשה, הכושר הירוד הגביר את התמותה אף יותר מאשר עישון, יתר לחץ דם, כלוסטרול גבוה או השמנה. גם בנוכחות כל גורם סיכון אחר, האדם בעל הכושר הטוב היה מוגן בצורה משמעותית מתמותה. נמצא גם כי לרזים בעלי כושר גופני ירוד יש סיכון תמותה כפול מזה של שמנים בעלי כושר גופני טוב! לרזים בכושר ירוד היה סיכון גבוה פי שלושה למוות ממחלות לב לעומת הרזים או השמנים בעלי הכושר הגופני הטוב. במחקר אחר נערך חישוב של תוספת הסיכון לתמותה על ידי גורמי סיכון שונים על פי נוכחותם בתחילת מעקב בן עשרות השנים. אכן נמצא כי השמנה, סוכרת ורמת כולסטרול גבוהה בדם מגבירות את סיכוני התמותה במשך השנים הבאות, אך באחוזים בודדים בלבד; עישון נמצא כמגביר את סיכוני התמותה בכ-9%. לשם השוואה, כושר גופני ירוד היה אחראי ל-16% ממקרי התמותה - הרבה מעבר לגורמי הסיכון המסורתיים המוכרים היטב. ההגנה שמספק הכושר הגופני הטוב ניתנת להדגמה גם בקרב חולים: במעקב ארוך טווח אחר 2,300 גברים עם סוכרת מסוג 2 נמצא, כי לאדם שמן עם סוכרת, אך בעל כושר גופני טוב, יש סיכוני תמותה הנמוכים ב-50% לעומת הרזה הסוכרתי שכושרו הגופני ירוד. כלומר, גם בנוכחות מחלה משמעותית כגון סוכרת, ולמרות עודף משקל והשמנה, הכושר הגופני הטוב מגן בצורה משמעותית מפני תמותה.

בעשור האחרון התברר כי כושר גופני טוב הוא גורם מגן משמעותי מפני תחלואה ותמותה. נזכיר כמה זמן מוקדש ללימוד הטיפול בעודף כולסטרול, ביתר לחץ דם ובסוכרת בבתי הספר לרפואה ובהתמחויות השונות, אך מה מעטים הכלים שבהם מצויד הרופא לעידוד האוכלוסייה לפעילות גופנית ולמתן מרשם נכון לפעילות גופנית. אנו תקווה כי בעשור הבא נראה עלייה בתשומת הלב הניתנת לאורח החיים הבריא במניעה ובטיפול של המחלות הכרוניות השונות.

(ד''ר נעמה קונסטנטיני וד"ר גל דובנוב-רז)

מחקר בעל חשיבות בתחום התזונה-קרדיולוגיה שבחרתי הוא מחקר ה-GISSI-HF (ראו כאן דיווח), אשר תומך בתרומה הנוספת של שמן דגים להפחתת תמותת חולים עם אי ספיקת לב. ניתן למנות מעט תרופות על גבי בתא-בלוקר, חוסמי ACE, ופוסיד (spironolactone) אשר מפחיתות תמותה קרדיווסקולארית בשיעור של 10% בקרב חולים עם אי ספיקת לב. זוהי תועלת משמעותית ומרשימה.

(דלית וייסמן)

התחום העיקרי שעבר מהפכה משמעותית ברפואת עיניים בעשור האחרון הוא תחום מחלות הרשתית, וליתר דיוק מחלת רשתית אחת - ניוון מקולרי מחמת גיל (נמ"ג). למחלה זו, הידועה כגורם המוביל לפגיעה בראייה בזקנה בעולם המערבי, לא היה טיפול עד העשור האחרון. בתחילת העשור הצליחו בעזרת טיפולי לייזר וטיפולים פוטודינמיים לעצור את הידרדרות הראייה בסוגים מסוימים של המחלה בצורה יעילה למדי. אולם, לקראת המחצית השנייה של העשור האחרון, הייתה פריצת הדרך המשמעותית, כאשר הוכח שהטיפול בהזרקות חוזרות לזגוגית של מעכבי פקטורי גדילה אנדותליאליים וסקולריים לא רק עוצר את התקדמות המחלה, אלא גם מאפשר במצבים מסוימים לשפר את הראייה שנפגעה מנמ"ג. ההתוויות לטיפולים אלה הולכות ומתרחבות למצבים נוספים שבהם יש פגיעה ברשתית כתוצאה מצמיחה פתולוגית של כלי דם חדשים.

בד בבד התרחשה מהפכה משמעותית גם בשטח ההדמיה של הרשתית, כאשר בדיקת טופוגרפיה אופטית קוהרנטית (OCT) מחליפה במקרים רבים מאוד את האנגיוגרפיה הפלואורסצנטית (שיטה לבדיקת כלי הדם בעין על ידי הזרקת צבע לווריד) ומאפשרת לבצע בקרה טובה עוד יותר אחר הטיפול בזריקות נוגדי פקטורי גדילה אנדותליאליים. מכשירי OCT שפותחו לאחרונה מאפשרים לקבל תמונה של חתכים של הרשתית כמעט ברמה תאית.

חידושים טכנולוגיים היו בתחומים רבים אחרים אשר משפרים את יכולות הבדיקה, האבחון, הטיפול והניתוח בשטחים שונים של רפואת העיניים: מכשירי האולטראסאונד השתפרו מאוד והם כוללים כיום גם אולטראסאונד של המקטע הקדמי של העין. מכשירי ה-OCT ומכשירים אחרים מודדים פרמטרים שונים של הדיסקה והרשתית ומשפרים את המעקב אחר התפתחות מחלת הגלאוקומה. לטיפול תרופתי במחלת הגלאוקומה פותחו טיפות שניתנות פעם אחת ביום, וכן פותחו תכשירי קומבינציה של שתי תרופות. לטיפול בגלאוקומה פותחו גם לייזרים חדישים. שיפורים רבים נעשו בשיטות הניתוח ובמכשירים שמשמשים לניתוחי רפרקציה, ניתוחי קטרקט, ניתוחי גלאוקומה, ניתוחי השתלת קרנית וניתוחי רשתית.

(פרופ' מרדכי רוזנר)

ללא ספק ההתפתחות הדרמטית והחשובה ביותר בתחום ניתוחי כלי הדם היא התיקון האנדווסקולרי של מפרצת בטנית, שמאפשר לנו לטפל ביעילות ובבטיחות גבוהות וברמת פולשנות מינימלית.

(פרופ' יהודה וולף)

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום קרדיולוגיה וצנתורים
פורום ורידים וכלי דם
פורום תזונה קלינית