דום נשימה בשינה בילדים

הפרעות נשימה בשינה שכיחות מאד בקרב ילדים. כ-20% מהילדים בגילאי 2-5 שנים נוחרים ו ל-3%-5% יש הפסקות נשימה בשינה. ילדים, בניגוד למבוגרים עם דום נשימה, אינם סובלים ממשקל יתר (בחלק ניכר מהמקרים הם סובלים מתת משקל). הסיבה העיקרית לחסימה של נתיב האוויר העליון בילדים היא הגדלה של השקדים והשקד השלישי. איברים אלה הם חלק מהרקמה הלימפתית של הגוף המגיבים בחשיפה לזיהומים.

השקדים והשקד השלישי נמצאים בשיא שגשוגם בגילאי 1.5-7 שנים - בדיוק הזמן שמרבית הילדים סובלים מדום נשימה בשינה. הגדלה של השקדים והשקד השלישי גורמת לחסימה של האף ולוע, ועקב כך לנחירות ודום נשימה.

דום נשימה בשינה. צילום: שאטרסטוק

מהם הסימנים לדום נשימה?

התסמינים לדום נשימה בילדים הם נחירות ליליות, שינה עם פה פתוח, הפסקות נשימה בשינה, יקיצות מרובות, היפראקטיביות, חוסר עלייה במשקל, הפרעות קשב וריכוז, הרטבת לילה ועוד. חומרת התסמינים תלויה בחומרת החסימה בדרכי הנשימה, כאשר הפסקות בנשימה מצביעות על דרגה משמעותית של הפרעה ומצריכות טיפול. דום נשימה בשינה מתמשך יכול לגרום להפרעה לבבית (יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב ימנית) והפרעה קוגנטיבית.

כיצד מאבחנים?

אצל ילדים האבחון נעשה על סמך תלונות הילד וההורים בהתאם לבדיקת הלוע (בה ניתן לראות את השקדים והחך). השקד השלישי (אדנואיד) לא נראה בבדיקה הרגילה של הלוע, ולצורך הדגמתו ניתן לבצע צילום צוואר צדדי (רנטגן) או להחדיר סיב אופטי דרך האף (בדיקה מצוינת אך מעט לא נעימה). ניתן גם לבצע בדיקה במעבדת שינה לכימות חומרת ההפרעה הנשימתית והגדרה מדויקת יותר של חיוניות ודחיפות הטיפול. יחד עם זאת, בילדים הבדיקה הנ"ל לרוב לא הכרחית כיוון שהסיפור הקליני והבדיקה הגופנית מספקים להגעה לאבחנה, וכיוון שהטיפול (הניתוחי) יעיל ביותר.

טיפול תרופתי, ניתוח ומסכת אוויר

1. במקרים של נחירות בלבד שמלוות גם בנזלת ניתן לנסות טיפול תרופתי על ידי תרסיס אפי (על בסיס מי מלח או סטירואידים).

2. ניתוח לכריתת שקד שלישי - מתאים במקרים של נחירות וחסימה אפית ללא הגדלת שקדים ניכרת וללא הפסקות בנשימה (בילדים מתחת לגיל שנתיים לעיתים כריתת שקד שלישי בלבד יכולה לפתור את דום הנשימה).

3. ניתוח לכריתת שקדים ושקד שלישי - מומלץ במקרים של נחירות והפסקות בנשימה ובדיקת לוע שמדגימה שקדים מוגדלים.

4. שימוש במכשיר CPAP - זהו מכשיר שמזרים בעת שינה לחץ חיובי דרך מסכה, וכך שומר על נתיב אוויר פתוח. מתאים לרוב למבוגרים, פחות שכיח אצל ילדים.

ניתוח לכריתת שקדים

זהו אחד הניתוחים הנפוצים בקרב ילדים - אלפי ניתוחים מבוצעים בישראל מדי שנה. הסיבה העיקרית לניתוח לכריתת שקדים היא דום נשימה בשינה. אולם, יש שתי סיבות נוספות: דלקות שקדים חוזרות (5-6 בשנה), אבצס פריטונסילרי (מוגלה מסביב לשקד).

הניתוח נעשה בהרדמה כללית דרך הפה. יש שיטות מרובות לכריתת השקדים, ובשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות לשימוש (דוגמת גלי רדיו). המטרה הניתוחית היא לכרות את השקד ללא פגיעה בשרירים העמוקים. התוצאות די זהות בכל השיטות הניתוחיות כאשר בשיטת הקובלציה (שימוש בטכנולוגיית גלי רדיו לכריתה של רקמת השקד) רמת הכאבים נמוכה יותר. הסיכון הדימומי זהה בכל השיטות.

לאחרונה נכנסו לשימוש גם שיטות של כריתה חלקית (צמצום נפח) שמובצעות על ידי מכשיר קובלשיין או מיקרודברידר. שיטות אלה מלוות ברמת כאב פחותה, אך מאידך הם מותירות רקמת שקד שיכולה לצמוח מחדש (באחוז קטן). ילדים בדרך כלל מחלימים מהר יותר ממבוגרים. התלונות העיקריות כוללות כאבי גרון וקושי בבליעה. שיא הכאבים מופיע ביום השני או השלישי, ולרוב חולף לחלוטין לאחר כשבוע.

סיבוכים אפשריים

הסיבוכים של ניתוח שקדים כוללים: 1. התייבשות עקב העדר שתייה ואכילה. לכן חשוב להתעקש ולנסות ו"להשקות" את הילד למרות הסבל שלו כדי למנוע מצב של התייבשות. 2. דימום מהלוע - תופעה שמתרחשת ב-1% מהמנותחים. לרוב, הדמם קל ונעצר בעצמו ללא צורך בהתערבות. במיעוט מהמקרים יש צורך לחזור לחדר ניתוח לעצירת הדימום. למרות שזהו סיבוך נדיר, יש צורך בהשגחה מצד ההורים והמשפחה בשבוע הראשון לאחר הניתוח, כיוון שדימום זה יכול גם להסתיים באסון.

העדר שקדים נתפס בעבר כמצב המגדיל סיכון לזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (דלקת ריאות וכו'). דבר זה הוכח כמוטעה. לשקדי החך יש רקמה לימפתית דמוית שקד גם בלשון ובלוע האחורי העליון שמספקות הגנה מספקת מזיהומים. כך שכריתת שקדים מקטינה באופן משמעותי את זיהומי הלע ולא מגדילה סיכון לזיהומים אחרים.

כריתת שקד שלישי (אדנואיד)

כריתת השקד השלישי (אדנואיד) נעשית אף היא דרך הפה, תוך שימוש בראי (כיוון שהאדנואיד נמצא בחלק האחורי של האף ולא ניתן לצפיה ישירה). גם הכריתה הנ"ל יכולה להתבצע בשיטות מרובות. ההחלמה מניתוח כריתת שקד שלישי בלבד קלה ומהירה מניתוח כריתת שקדים. החזרה לכלכלה רגילה מתבצעת תוך 1-2 ימים והסיכון לדמם נמוך באופן משמעותי (לעומת ניתוח שקדים).

הסיבוכים לאחר ניתוח זה נדירים וכוללים דמם קל מהאף. במקרים של אי ספיקה של החך הרך וחך שסוע חלקי, חשוב לבצע כריתה חלקית של האדנואיד - אחרת יש סיכון לדלף של מזון ונוזלים מהלע לאף.

ד"ר אריה גורדין הוא מומחה במחלות אף אוזן וגרון וכירורגיה של הראש צוואר.