המתת חסד, בעד ונגד; כתבה רביעית בסדרה

למאמר הראשון בסדרה: הזכות למות בכבוד
למאמר השני בסדרה: מה בין אקטיביות ופסיביות?
למאמר השלישי בסדרה: כן או לא?

נקודת העימות העיקרית בין תומכי ה- Euthanasia לבין שולליה מצויה בפירוש המוסרי הנכון לצמדי המילים: "ערך החיים" או "קדושת החיים". דומה כי על כולנו מוסכמת ההנחה, שבחברה נאורה, אחת מזכויות האדם החשובות, אם לא החשובה שבהן, היא הזכות לחיים. על החברה מוטלת החובה המוסרית והחוקית לעשות כל שבידה כדי לשמור חיי אזרחיה מפגיעה, ולא רק באיום בפגיעה פיזית, מבית ומחוץ, אלא אף מפני תחלואות המסכנות את בריאותו.

מקורה של החובה בדבר הסיעוד הרפואי, היא ככל הנראה כפולה. מוסרית - מכוח שבועת היפוקרטס, היא שבועת הרופא, בה הוא מתחייב לעשות כל שביכולתו כדי להציל חיי אדם. משפטית מכוח החובה הסטטוטורית, המוטלת על בתי החולים הציבוריים לקלוט כל חולה המבקש את סעדם, וכן מכוח ההסכם, המפורש או המכללא, הנקשר בין החולה לבין רופאו כאשר זה מבקש את שרותיו.
במקרהו של החולה הטרמינאלי, הפרוגנוזה הרפואית צופה את מותו הקרוב, ומכך שאין בידי הרופאים יכולת של ממש להצילו. כל אשר ניתן בדרך כלל לעשות הוא לסעוד אותו בטיפול תומך ולעזור לו בשיכוך כאביו וסבלו, על ידי טיפול שגרתי, אך לעיתים ניתן גם לנסות ולהאריך את חייו באמצעים לא שגרתיים, בין אם על ידי התערבות כירורגית, ובין אם על ידי טיפול תרופתי או אמצעים אחרים, שמגמתם לנסות ולעכב את התפשטות המחלה, ובכך לדחות את המוות הצפוי.

היקפה של החובה הרפואית הוא חשוב לצורך קביעת אחריותו של הרופא, בין אם במישור של דיני העונשין ובין אם במישור של דיני החיובים. אך תהא טיבה של החובה אשר תהא נדמה כי היא פחות רלבנטית במקרה בו החולה הטרמינאלי מבקש מרופאיו להפסיק את הטיפול בו. כאן לא אמורה לכאורה להתעורר כל בעיה, שכן אם הרופא מחויב לטפל בחולה מכוח ההסכם שביניהם, הרי שהוא משוחרר מחובה זו ברגע שהחולה מבקש לסיים את ההסכם.

תומכי רעיון האוטונזיה הפסיבית אינם מסתפקים בהנמקה פורמאלית זו, אלא מוצאים לה בסיס מוסרי. לשיטתם, האדם הוא הפוסק היחיד בעניין חייו. אין כל חובה מוסרית הקובעת כי על חולה טרמינאלי להסכים לקבל טיפול רפואי כדי לנסות להאריך את חייו. אדרבא, אין זה מוסרי לכפות על חולה טרמינאלי סבל נוסף ופגיעה בכבודו כאדם, רק כדי להאריך את ימיו בעוד זמן מה. הם מדגישים, כי את ערך החיים יש לקדש ולשמר כל אימת שיש תוחלת לחיי האדם. ברגע שאפסה התקווה לשינוי לטובה במצבו של האדם, חייו הם ללא תכלית או ערך, והמשכם כרוך ביגון ובפגיעה בכבוד העצמי שיש באדם, יש לו את מלוא הצידוק המוסרי לבקש כי יניחו לו למות.

מנגד, שוללי האוטונזיה דבקים באקסיומה כי ערך החיים הוא ערך מוחלט וקדוש, ובתור שכזה נאסר על האדם לפגוע בעצמו. יתר על כן מוטלת על האדם החובה לא רק להימנע מכל פעולה רצונית של פגיעה עצמית, אלא הוא אך חייב בהצלת עצמו, ובכלל זה גם קבלת טיפול רפואי שיש ביכולתו לרפאו או להאריך את חייו.

כאן מתבררות שתי תפישות מוסריות שונות, כשכל אחת מהן מעניקה תוכן שונה למושג "ערך החיים" בהקשרו של החולה הטרמינאלי. מצדדי האוטונזיה גורסים כי המושג "ערך החיים" אינו אלא מקבילו של המושג "תוחלת החיים", דהיינו אותה תקווה או ציפייה המעניקה טעם או משמעות לחיים. את טעם החיים או את משמעותם יש לבחון במבחן כפול, סובייקטיבי ואובייקטיבי.
סובייקטיבי לפי הכרתו של החולה הטרמינאלי, שכן מרגע שהוא הגיע להכרה כי שוב אין תוחלת לחייו, אין לאיש רשות לחלוק עליו.
אובייקטיבי - מקום בו הרופאים אכן אישרו כי אין תקווה להצלתו של החולה הטרמינאלי.
מקום ששני תנאים אלו מתקיימים, כי אז, עפ"י גישה זו, מצווה החברה להיענות לקריאתו של החולה ולעזור לו באופן אקטיבי לשים קץ לחייו.

מצדדי האוטונזיה האקטיבית אינם נעצרים בחולה, אלא מרחיקים מעבר לו וטוענים, כי אם הוא במצב שאין הוא מסוגל להעריך את מצבו, מותר לקרוביו, או לאלה הממונים עליו מבחינה משפטית, לדרוש כי הרופאים ישימו קץ לחייו. כבר לא מדובר בעדות על משאלתו המוקדמת של החולה, אלא הפלגנו למה שהוא היה עשוי לבקש לעצמו לו היה במצב המאפשר לו לבטא רצונותיו.

האם זכות האדם לעשות בגופו כאוות נפשו? לכאורה שאלה רטורית אולם זו מתעוררת בהקשר זכותו של האדם על חייו, כשהוא נמצא במצב סופני או מוגדר כחולה סופני, שולט על חייו וזכותו לשים קץ לחייו באם אינו מוצא בהם כל טעם וכאשר פעולתו אינה גורמת נזק לאחרים.
אבחנה זו אינה רואה את התועלת שמפיקה החברה מאי המתתו של החולה המתייסר המבקש זאת, או את הנזק שעלול להיגרם לחברה ע"י המתתו לנוכח סבלו של החולה, אלא מדגישה את חירות הפרט ואי התערבות החוק בקביעת דפוסי התנהגותו, כל עוד אינה גורמת נזק לאחרים. אולם, המצב המצוי הוא שונה, האדם קשור לחברה, לאנשים שקרובים לו, למשפחתו ונתון לסמכותה של המדינה הריבונית וחוקיה.

חיבור חולה וגטטיבי למכשירי הנשמה, לדוגמא, יכול להאריך חייו בשנים רבות, ללא כל שיפור באיכות חייו של החולה. מצב זה הוא הבסיס לדילמות המורכבות בפניהן ניצבת החברה, כאשר הפרט מבקש שלא יוארכו חייו באמצעים טכנולוגיים; שלא יבוצעו בו טיפולים עקרים מקום שמותו הקרוב ודאי; שיכובד רצונו למות באופן "טבעי" ללא פגיעה בכבודו וללא הארכת חיים שאין עמה שיפור באיכות חייו (2).
בפרשת שפר(3) , הפתרון הראוי והנכון הינו על פי עיקרון האיזון המצוי בסעיף 8 לחוק היסוד, שלשונו "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו" (4).

דיון זה אף מצוי בלב הקיטוב הדתי חילוני. נקודת המוצא של הדת היהודית הינה בריאת האדם "בצלם אלוהים" כיסוד מוסד לערך חיי אדם, באשר הוא אדם. נקודת המוצא של התרבות המערבית הליברלית, מנגד, הינה החירות האישית של האדם האוטונומי, אשר בידו זכות הבחירה החופשית באשר יעשה בגופו, חייו ובריאותו (5).
השאלה המרכזית שתידרש בסוגיה הנ"ל היא באילו סיטואציות יועדף עקרון קדושת החיים ובאילו יגבר עקרון כבוד האדם והאם ישנה אפשרות למצוא את "האיזון הראוי" ביניהם.

איכות חיים היא, בדרך כלל, מושג סובייקטיבי וערכי, ולא מצב ביולוגי רפואי מוגדר. התייחסות בלתי זהירה לערך זה עלולה להוביל בקלות להידרדרות מוסרית במדרון החלקלק, ולכלול בחוסר הכדאיות של המשך החיים גם אנשים שנחשבים כנחותים כמו מפגרים, זקנים, נכים וכיוצא באלה.

סוקרטס בסרבו להציל את חייו על ידי בריחה מהכלא הצהיר: "לא החיים הם העיקר אלא החיים הטובים". אולם, ערך החיים או משמעות החיים, אלה מושגים המכוננים על ידי כל פרט לגבי חייו בלבד, על פי הכרעה אוטונומית-וולונטרית, בהסתמך על מצבור פעולותיו של אותו פרט, על מחשבותיו ותכונותיו, ועל מצבור החוויות הרגשיות והחושיות, הרוחניות והאסתטיות. ואין מדובר באמת אובייקטיבית הניתנת למדידה וניתוח סטטיסטי. וכשם שיש אנשים רבים בשיא הסבל הנראה לזולתם כבלתי נסבל, הם דבקים בחיים, כך יש אחרים אשר לכאורה נהנים מחיי אושר ועושר ובכל זאת שמים קץ לחייהם.

יש המטילים ספק מוסרי רב בהחלת עיקרון האוטונומיה בצורה קיצונית, ובעיקר במצב של החולה הנוטה למות, כאשר הרצונות האמיתיים של החולה לא ידועים באותו זמן ובאותו מצב, וכאשר ישנן הטיות סובייקטיביות של הגורמים המטפלים. הטיות אלו נובעות מהמעמסה הקשה הן הנפשית והן הכלכלית שחולים הנוטים למות מהווים על המטפלים, על הקרובים ועל החברה כולה. לפיכך, ברור שלא ניתן לדבר על אוטונומיה במונחים מוחלטים, ועל כן ניתן להצדיק הגבלות שונות באוטונומיה. מקור הבעיה בהתנגשות הערכים לעיל נעוצה מחד, ברצון הפרט לבטא את חירותו הבסיסית, ומאידך, רצון המדינה או הרשות החברתית להביע את כוח שלטונה.

לדעת (6) Joel Feinberg אין להתנגד לחלוטין לפטרנליזם או להתכחש לכך שטובת האדם היא בסיס לגיטימי להתערבות בחירות הפרט. לדעתו, יש להכיר בהתערבות רצויה במקרים של בחירה בלתי חופשית כגון: קטינים, שוטים או בלתי כשרים לבצע בחירה חופשית, קרי, הפטרנליזם "החלש", שמאפשר למדינה זכות התערבות למניעת היזק עצמי כאשר הפעולה היא כזו ששום אדם נורמאלי (בין עקב אי כשירות ובין עקב אי סבירות הפעולה ע"פ מבחן טובת הפרט) לא יוכל לבחור בה בחירה חופשית או להסכים לפעולה זו.

הזכות לאוטונומיות היא אבן יסוד בהגות ובתפישה הליברלית-מערבית של המאה ה-20. האוטונומיות הינה ביטוי מובהק לחירותו האישית של האדם כאל ישות סובייקטיבית, בפני עצמה (ולא כאל אמצעי או אובייקט), רציונאלי, תבוני ומודע לעצמו.

עפ"י הטענה הרווחת כנגד הכרה באוטונומיות החולה ובסירובו לטיפול רפואי, שיקול דעתו של החולה פגום והתבוניות שלו לקויה. הגורמים הפוגמים בשיקול דעתו הם רבים וביניהם דיכאון, חרדה, כאב, פחד, איום מהסובבים אותו, תרופות וסמים הניתנים לריפויו ולשיכוך כאביו. האוטונומיות המופחתת היא הנותנת כי אין להכיר ברצונותיו ו/או חירותו של החולה, בודאי לא אלה הנוגעות בחייו או במותו.

טענה נוספת היא הסיכון לטעות בהבנת רצון החולה. חשש זה עובר כחוט השני בין המבקרים והמתנגדים לכיבוד רצונותיהם של החולים. לפי הגישה הקיצונית האפשרות לקיומם של מקרים, בודדים אפילו, שבהם תוכר בקשה להתרת מוות שיסודה בטעות הנובעת מחולשה רגעית של הגוף או הנפש של החולה, יש בהם כדי לשקול כנגד ואף לבטל, ניסיון ללגליזציה של הכרה בזכות החולה לסרב לטיפול רפואי או לכבד החלטות אחרות הנוגעות לסוף חייהם (7).

בפרשת שפר(8) מדגיש השופט אלון בעיקר את הסכנות האורבות ע"י אימוץ גורף של זכות ערטילאית לאוטונומיות.
הכרה באוטונומיות מדתית, קרי, שאין בה כדי להביא לפגיעה בוטה בעקרון קדושת החיים ולמימוש סכנת המדרון החלקלק, תאפשר איזון ראוי בין האינטרסים של הפרט המדינה.

פרופ' עמוס שפירא הבהיר בחיבורו (9) כי בחינה יסודית ומלאה של הנושא דורשת התייחסות למגוון קבוצות החולים ומצבי המחלה (חולים סופניים, חולים כרוניים, קטינים, מפגרים וכיו"ב) ואף למגוון הדרכים למתן הטיפול הרפואי או למניעתו וכן למגוון מקבלי ההחלטות. יתר על כן, סוגיה זו מחייבת בחינה ערכית של שיטת המשפט הנהוגה אצלנו.

דיון בנושא זה מחייב בירור בדבר מידת האקטיביזם השיפוטי ו/או ההתערבות הרצויה של שיטת המשפט בשאלות יסוד של החברה בכלל ובשאלות ערכיות-מוסריות בפרט, מקום שהמחוקק לא אמר את דברו.

פרופ' שטיינבג מביע דעה כי הגישה הזו שרואה באוטונומיה את חזות הכל בעצם מבטלת את כל מערכת הערכים החברתיים. שהרי כל אדם יכול לקבוע לעצמו מהו הערך החשוב לו והוא יחיה על פיו ואין לו שום שייכות ושום קשר לזולתו או לחברה כולה. הגישה הקיצונית של האוטונומיה בעצם מקבילה לאנרכיה מבחינה מוסרית, אם הולכים בה עד הסוף ואם הולכים בה בצורה קיצונית.

הסכנה בהערכת תוחלת החיים ואיכות החיים
תמיד קיימת אפשרות של טעות בהבחנה, בחיזוי, ביעילות הטיפולים, בסיבוכי המחלה או בסיבוכי הטיפולים, בהערכת מידת הכאב והסבל וכיוצא באלה. אין ספק שיש לשאוף להפחית עד כמה שניתן טעויות כאלה, על ידי שיקול דעת רחב ורב מקצועי בהתאם לצורך, ועל ידי הערכות חוזרות ומחודשות של מצבו הרפואי של החולה, בהתאם להתפתחות המחלה ולזמן החולף.

ייתכן שינוי פתאומי ובלתי-צפוי לטובה במצבו של החולה. יתכן חידוש רפואי, שעשוי להציל את החולה, וכיוצא באלה. אמנם ברוב המקרים ניתן להגיע להכרעה רפואית ברורה ובדוקה של המצב הנתון, אך לעיתים נוצר מצב של ספק, ובמצבים של פיקוח נפש יש להחמיר לטובת הארכת החיים.


1. ביטוי חוקתי לעימות אוניברסאלי זה מצוי בחוק יסוד: "כבוד האדם וחירותו", התשנ"ב-1992.
2. שם, ה"ש מס' 2, בעמ' 19.
3. ע"א 806/88, יעל שפר קטינה, באמצעות אמה, נ' מדינת ישראל, פ"ד מח (1) עמ' 98, בעמ' 192.
4. גליה הבר, "המתת חסד-ההשתקפות במוסר, בערכי הדמוקרטיה ובאתיקה הרפואית", רפואה ומשפט, גיליון היובל (25): 204-239, 2001, בעמ' 215.
5 . שם, ה"ש מס' 2, בעמ' 22.
6. ראה: Canadian Journal of Philosophy (1971) 407 1 Legal PaternalismJ.Feinberg
7 . עניין זה ראה:
Euthanasia Legislation, Some Non Religious Views Against Proposed Mercy Killing " Y.Kamisar,
Legislation" 42 Minn L. Rev (1958) 969, 1005-1013
8. שם, ה"ש מס' 12,בעמ' 124.
9. עמוס שפירא, "הסכמה מדעת לטיפול רפואי-הדין המצוי והרצוי", עיוני משפט יד (2) התשמ"ט-1989) 228, בעמ' 270.

בואו לדבר על כך בפורום רפואה ומשפט