כוח להשחית - על אלימות בבתי החולים

אלימות בבתי החולים אינה תופעה חדשה, סיר הלחץ שמהווה בית החולים, הקטליזטור שהוא מהווה עבור אנשים השוהים בין כתליו מביא בקלות להתפרצות רגשות שיכולה להתבטא בקלות גם באלימות.

מקרי קיצון הם עניין שבשגרה בבית החולים, ועבור אדם מן השורה שצריך להתמודד יום אחד עם מערכת גדולה, לעיתים מסורבלת, לעיתים אדישה ולעיתים אדיבה - כל אלו כשהיקר לו מכל נמצא בסכנה, או אפילו "סתם" מחכה שעות בתור, כל אלו מביאים את הנטייה הטבעית של חלק מהאנשים להגיב באלימות לרמה מסוכנת.

לאור התחושה הגוברת של עלייה בהיקף האלימות במערכת הבריאות בכלל ובחדרי המיון בפרט, מטרות המחקר היו:

1. לאמוד את היקף התופעה של אירועי אלימות כלפי הצוות הרפואי והאחר בחדרי מיון לאחר כניסתו של חוק בטוח הבריאות הממלכתי.
2. לתאר, לאפיין ולנתח אירועי אלימות נגד אנשי צוות בחדרי מיון, ולאתר את הגורמים והמצבים המעלים את הסתברות התרחשותן של תקריות אלימות.
3. לגבש הצעות להתמודדות עם התופעה במטרה לצמצמה.

המחקר נערך בחדרי המיון של כל 25 בתי החולים הכלליים העיקריים בישראל. איסוף הנתונים נעשה באמצעות חמישה כלי מחקר:

1. שאלוני דיווח עצמי על חשיפה לאלימות של אנשי הצוות בכל חדרי המיון.

2. תיעוד 803 אירועי אלימות סמוך להתרחשותם ב-18 בתי"ח, רובם מתוך רישומי מחלקות הביטחון.

3. ראיונות מובנים עם 322 חולים ו-370 ומלווים, בשבעה בתי חולים;

4. עריכת תצפיות בחדרי מיון של ששה בתי חולים.

5. עריכת ראיונות עם ממלאי תפקידים שונים: בעיקר מנהלי בתי"ח, מנהלי חדרי מיון, קציני ביטחון, וממלאי תפקידים מרכזיים במשרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית, ושירותי בריאות כללית .

הרוב הגדול (75%) מכלל צוותי חדרי המיון בבתי החולים בישראל חוו אלימות בשנה שקדמה למחקר, ולרוב (87%) מדובר באלימות שכוונה כלפיהם. אמנם רוב האלימות הנה מילולית, אך שעורים גבוהים יחסית היו חמורים יותר: בקרוב לשליש מהמקרים (29%) מדובר באיומים מילוליים, וב-16% מדובר באלימות פיזית.
מאפייני הקורבן: קיים קשר הדוק בין קורבנות לאלימות ותפקיד. אלימות פיזית מופנית בעיקר כלפי אנשי הביטחון וכן חובשים ואלונקאים. איומים מילוליים מופנים באופן בולט כלפי צוות הרופאים, ואילו קבוצות העיסוק האחרות (אחיות, עובדים מינהליים, מעבדה, רנטגן, עוס"ים, וכו') הנם קורבנות בעיקר לאלימות מילולית. אנשי הביטחון המותקפים הנם בעיקר גברים צעירים עם ותק מועט שאינם רואים במקצוע זה כקריירה. מן התצפיות מתקבל הרושם כי אנשי הביטחון והאחיות מצויים ב"קו החזית", ועליהם מוטלת ההתמודדות הראשונית עם מרבית האירועים האלימים.

מאפייני התוקף: על פי דיווחי הקורבנות, התוקף הנו לרוב מלווה, גבר, בגילאים 26-35, ישראלי וותיק (66%) או בן מיעוטים (20%).
אירועי אלימות - מאפיינים וסיבות: גורמים מצבים, וכן גורמים הקשורים לאינטראקציה בין הצוות והפונים משחקים תפקיד חשוב בעיתוי ובמאפייני האירועים האלימים. רוב מקרי האלימות מתרחשים במשמרת הערב, כשהצוות מצומצם יותר, ומאידך המרפאות הקהילתיות (קופות החולים) אינן פועלות (כולן או חלקן). מקרי האלימות מתרחשים לרוב כאשר חדר המיון היה עמוס במידה בינונית או רבה. בעומסים קלים מאד או קשים מאד שכיחות האלימות הרבה יותר נמוכה.
בדוחות האירוע יש יותר דיווח על אלימות פיזית מאשר בשאלוני הצוות. דבר זה נובע מכך שרוב דוחות אלה נלקחו מרישומי מחלקות הביטחון, שמעצם טיבן מתעדות בעיקר את האירועים החמורים יותר. לעומת זאת, רוב האירועים עליהם דיווחו אנשי הצוות כלל לא הגיעו לכדי תיעוד רשמי בטפסי בית החולים או לתלונה במשטרה.
על פי שאלוני הצוות, הגורמים השכיחים ביותר לאלימות הם המתנה ארוכה, חוסר שביעות רצון מן היחס ו/או מהטיפול הרפואי. תיקוף לכך אנו מוצאים בשאלוני החולים והמלווים המונים גורמים אלה כקשורים הדוקות לתחושות כעס ותסכול בחדר מיון. חשוב לציין את הפער בין הצוות לבין הפונים ביחס לזמן ההמתנה לטיפול. בעוד שלפי הערכת הצוות, ההמתנה היא 3 שעות בממוצע, הרי שהממוצע לדברי החולים והמלווים היה 3-6 שעות.
מן הראוי לציין, עם זאת, כי קיימים הבדלים בולטים בין בעלי התפקידים השונים בייחוס הסיבות לאלימות. לדוגמא, אנשי ביטחון ואלונקאים מציינים יותר מאחרים המתנה ארוכה ותגובת צער על מות קרוב כסיבה לאלימות. אלימות כלפי אנשי הביטחון (כשומרי סף) נובעת גם מעימותים על רקע איסור כניסת מלווים.
גורם חשוב לאלימות שהועלה בראיונות הנו הפער התרבותי בין הפונים ונותני השירות, בעיקר כשמדובר באוכלוסיות ספציפיות כמו עולים, ערבים, בדואים, וכו'. מספר מרואיינים ציינו כי ישנם אנשי צוות שבשל יחסם הגרוע לפונים מהווים מטרות שכיחות לאלימות מצד חולים ו/או מלווים.

המבנה הפיזי של חדר המיון הנו גורם חשוב: חדר מיון קטן שאינו מכיל את כולם יוצר תחושת עומס ומגביר סיכויי האלימות. לעומת זאת כאשר מבנה חדר המיון הורחב פחתה בו האלימות. גם שינוי ארגוני, כגון קיום אחות ממיינת בשלב הראשוני של פניה למיון מפחית משמעותית את זמן ההמתנה וכך את פוטנציאל האלימות.

התגובה לתקיפה: ברובם המכריע של מקרי האלימות מוזעק קצין הביטחון, אך רק במיעוט קטן של המקרים (רבע) ישנו מילוי טופס רשמי על המקרה. שיעור הדיווח בולט בעיקר בין אנשי הביטחון (56%), ונמוך הרבה יותר בתפקידים האחרים כגון אלונקאים, סטז'רים, או מתמחים (5%, 7%, ו 13% בהתאמה). הסיבה המטרידה ביותר לאי דיווח רשמי שניתנה (22% מהמקרים) היא החשש מאיומי התוקף. סיבה נוספת לכך (מתוך הראיונות) היא שאנשי צוות מפחדים למלא את הטפסים כיוון שאינם רוצים להיות "מסומנים" כמעורבים תדיר במקרי אלימות.
תוצאות האירוע לגבי המותקף: בנושא זה קיים הבדל בולט בין אנשי הביטחון לבין שאר ממלאי התפקידים. אלה האחרונים מגלים במידה רבה תחושות של פגיעות, איום, חוסר אונים, ואף חרדה. לעומת זאת, אנשי הביטחון הם הפחות מאוימים וחרדים מכולם (למרות שכלפיהם מופנית האלימות הקשה ביותר), כיוון שההתמודדות עם אלימות הנה חלק בלתי נפרד מהגדרת התפקיד שלהם. גם אפיוניהם האישיים (רובם המכריע הנם גברים צעירים) מאפשרים להם להתמודד בצורה טובה יותר עם אלימות בהשוואה לקבוצות האחרות.
רוב המותקפים ציינו כי ככלל התייחסותם למפרי סדר הנה רגילה. אולם מעבר למכנה משותף זה, מצד אחד הם זהירים יותר ולעיתים מגבילים מגע עם מפירי סדר, אך מצד שני הם סבלניים יותר ומתייחסים לדרישות הפונים ביתר הבנה.
תפיסות כלליות ביחס לאלימות בבית החולים: קיים קונסנזוס בין כלל אנשי הצוות כי בעלי המקצועות הפגיעים ביותר לאלימות הם (בסדר יורד) האחיות, המאבטחים והרופאים המתמחים והסטז'רים. הרופאים המומחים ושאר ממלאי התפקידים נתפסים כפחות פגיעים.
בהקשר אחר אנו מוצאים פער מעניין בין תפיסת מצב כללית לבין השלכות אותו מצב על האדם עצמו: רוב המשיבים בדעה כי האינתיפאדה הגבירה את רמת האלימות בבית החולים, אך מאידך רק מיעוטם ציינו כי האינתיפאדה הפחיתה את תחושת הביטחון האישי שלהם. ניתן לראות זאת כמעין מנגנון הגנה (הכחשה), בדומה לתחושה של "לי זה לא יקרה".

התמודדות עם אלימות: רק מיעוט מהמשיבים (חמישית) השתתפו בהשתלמות על התמודדות עם אלימות. גם כאן ישנו פער ניכר בין אנשי הצוות השונים: השיעור הגבוה ביותר הוא בין אנשי הביטחון (42%) והנמוך ביותר בין מיילדות, סטז'רים ומתמחים (5%, 6%, ו-7%, בהתאמה).
מן העובדה כי רוב משתתפי השתלמויות אלה מעידים כי הפיקו מהן תועלת ניתן להסיק על נחיצותן של השתלמויות אלה. בולטת גם העובדה כי הרוב המכריע מבין אלה שלא השתתפו בהשתלמויות כאלה (בכל התפקידים) מצביעים על נחיצותן. באשר ליכולת האישית להתמודד עם אלימות, רוב המשיבים מדווחים על יכולת טובה להתמודד עם אלימות מילולית, אך לא עם אלימות פיזית. החריגים כאן הם (כמצופה) אנשי הביטחון, שרובם מעידים על עצמם כבעלי יכולת טובה ומעלה להתמודד עם אלימות מילולית ופיזית כאחת. מן הראוי לציין כי, על פי דיווחם, ל-43% מאנשי הצוות אין לחצן מצוקה.

ההמלצות מתייחסות לשלושה תחומים עיקריים:

1. גורמים סביבתיים-פיזיים, ומצביים: תכנון נאות ומרווח של חדר המיון, שילוט נאות, מרחב המתנה מרווח, עם אמצעים מפיגי מתח (כגון חומר הסברה מתאים, טלוויזיה, מכונות שתייה, שירותים נקיים, וכו'), כל אלה תורמים להרגעת הפונים המתוחים מעצם נוכחותם שם, ובכך מפחיתים את פוטנציאל האלימות. בין הגורמים הפיזיים חשוב למנות את מגוון האמצעים הטכניים שמטרתם להגן על העובדים: יש לדאוג ללחצני מצוקה זמינים לכל העובדים. אמצעים נוספים כוללים הגנה על דלפקי הקבלה ועמדות האחיות, דרכי מילוט בטוחות של אנשי צוות במצבי אלימות מצד פונים, טלביזיה במעגל סגור לשליטה על המרחבים הציבוריים, ועוד. מהראיונות עם החולים והמלווים עולה הצורך החיוני בחומר הסברה עם בואם לחדר המיון, דבר שיקל עליהם את תהליך הפניה והשהיה. המצאות שוטר או נקודת משטרה ליד או בסביבת חדר המיון תורמת לתחושת הביטחון של אנשי הצוות ולהתמודדות עם אלימות.
ההערכות להתמודדות עם אלימות צריכה לקחת בחשבון גם דפוסי זמן המועדים יותר מאחרים לאלימות, כגון משמרת הערב בה מתרחשים רוב אירוע האלימות, וכן יום א' שהנו היום העמוס ביותר במעשי אלימות. מיקומו של בית החולים ו/או איפיוניה המיוחדים של האוכלוסייה אותה הוא משרת גם כן צריכים להילקח בחשבון.

2. קיום השתלמויות והעלאת המודעות בתחום ההתמודדות עם אלימות: אחד הממצאים המדאיגים ביותר במחקר זה הוא השיעור הנמוך של המשיבים (כחמישית בלבד) שהשתתפו בהשתלמות כלשהי בנושא ההתמודדות עם אלימות. לגבי חלק לא קטן מאלה שעברו השתלמות (כרבע), אורך ההשתלמות היה חצי יום בלבד. פירוש הדבר הוא כי לרובם המכריע של צוותי חדרי המיון בישראל חסרות המיומנויות הבסיסיות להתמודדות עם מצבים בעלי פוטנציאל לאלימות ועם אלימות לאחר שזו התרחשה. העדר השתלמויות בולט במיוחד אצל בעלי תפקידים עם ותק קצר כמו סטז'רים ומתמחים. הספרות המקצועית מראה כי צוות חסר ניסיון ומיומנות נוטה להיות בסיכון רב יותר למעורבות באלימות.
ממצאינו מראים כי שיעור ניכר מהפונים לחדר מיון (חמישית ומעלה) חשים כעס ותסכול בחדר המיון. אנו רואים בקבוצה זו את אוכלוסיית הפונים המצמיחה מתוכה את ההתפרצויות האלימות בחדרי המיון. פיתוח מיומנויות של איתור מוקדם של פונים כאלה עשוי למנוע התפרצויות אלימות או להתמודד אתן בשלביהן הראשונים. להשתלמויות כאלה לצוותים יש גם ערך חשוב של העלאת המודעות לבעיית האלימות המגבירה את המתח ופוגמת באיכות השירות הניתן לפונים לחדר המיון.

3. היבטים נוהליים מדיניות של "אפס סובלנות" לאלימות: כל האמצעים שנמנו לעיל חייבים להיות חלק מתוכנית אינטגרטיבית המוכתבת מהנהלת בית החולים ושמטרת כל חלקיה להפוך את בית החולים למרחב מוגן בו אין מקום לאלימות מדיניות של אפס סובלנות בתחום זה. לשם כך חייבים להיות נהלים ברורים מבחינת דיווח על מקרים אלה ותגובה מיידית כלפי אלימות כלשהי בין כתליו. טיפול מהיר כזה במקרי אלימות יהווה גורם שיעודד אנשי צוות לדווח על מקרים כאלה.
מדיניות זו חייבת לכלול גם איתור וטיפול נאות באנשי צוות המועדים יותר מאחרים לעורר תגובות אלימות כלפיהם, כפי שהוברר הן בשאלוני החולים והמלווים, והן בראיונות עם ממלאי התפקידים השונים.
תירגול וריענון שוטף של הנהלים לטיפול במקרי אלימות הנו אלמנט חיוני בהתמודדות זו, כמו גם מתן תמיכה (במידת הצורך) באנשי צוות שהיו קורבנות לאלימות.
באשר להשלכות לגבי חוק בריאות ממלכתי, לפי תפיסת המשיבים במחקר זה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי גרם לעלייה ניכרת בפניות לחדרי המיון. אחת מתוצאות הלוואי של שינוי זה, כמו גם של תהליכים חברתיים אחרים בחברה הישראלית בעשור האחרון היא בעיית האלימות בחדרי המיון. מחקר זה ממפה באופן מפורט תופעה זו ומצביע על כיווני המדיניות שיש לנקוט כדי להתמודד כיאות עם בעיה חמורה זו. התמודדות נאותה עם בעיית האלימות בחדרי מיון תתרום למימוש נאות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
סיכום: כפי שמחקר זה מראה בבירור, תופעת האלימות בחדרי המיון הנה בעיה רצינית, רבת פנים וקשורה למכלול גורמים אישיים, אינטראקציוניים, ומצביים. הניתוחים שבוצעו עד כה הנם רק מיפוי ראשוני של התופעה. ניתוחים מעמיקים יותר יאפשרו לנו לעמוד ביתר פירוט על היבטים שלא זכו עדיין לכיסוי נאות בדו"ח מחקר זה.

בואו לדבר על כך בפורום רפואת חירום