כולסטאטומה: ניתוח טיפולי

כולסטאטומה היא החמורה מבין מחלות האוזן התיכונה הדלקתיות הכרוניות. המחלה נמצאת על רצף מחלות הכולל דלקת אוזן חריפה חוזרת, דלקת אוזן נסיובית כרונית, נקב בעור התוף ושקיעת עור התוף. המכנה המשותף לחולים במחלות אלה הוא נטייתם הפיזיולוגית הלא תקינה לאיוורור לקוי של חלל האוזן התיכונה.

כאשר מתפתחת שקיעה של עור התוף והיא אינה חולפת (באופן ספונטני או בעזרת החדרת צינוריות איוורור), מצטבר עור מקולף בשקעים שנוצרים בעור התוף - ומזדהם. זיהום זה מאיץ את צמיחתו של עור לא תקין פנימה, לעומק האוזן התיכונה, ולחללי האוויר הנמצאים בסביבתה, הקרואים 'חללי האוויר של עצם המסטואיד'. קיים סוג נוסף של כולסטאטומה, הנפוץ על פי רוב בילדים, סוג המתפתח ללא קשר לשקיעת עור התוף, וקרוי כולסטאטומה מולדת ('קונגניטלית') או ראשונית. מרגע שהתפתחה כולסטאטומה, מהלכה דומה - ללא קשר למקור התפתחותה.

כיצד מתבטאת מחלת הכולסטאטומה?

בשלביה הראשונים, המחלה מתבטאת בהפרשה זיהומית מהאוזן ובירידת שמיעה - ביחד או לחוד. לעתים, נראה כאילו ישנו נקב פשוט למדי בעור התוף. בהדרגה, מתקדם ההרס ונפגעים עצמימי השמע, מעטפת העצם של עצב הפנים ולוחות העצם המפרידים את האוזן התיכונה מהאוזן הפנימית ומהחלל התוך גולגלתי. כתוצאה מכך, עלול להיפגע תפקודם של עצב הפנים, השבלול של האוזן הפנימית, וכן מנגנון שיווי המשקל של האוזן הפנימית. הזיהום עלול לחדור לחלל התוך גולגולתי וליצור סיבוכים מסכני חיים, כמו דלקת קרום המוח.

כיצד מטפלים במחלה?

כולסטאטומה היא מחלה עקשנית. הטיפול בה ניתוחי, מכיוון שיש להסירה באופן ישיר, ואין טיפול שאינו ניתוחי. כמו כן, נטיית המחלה לחזור גבוהה מאוד, הן מכיוון שישנה אפשרות שצבר זעיר של תאי עור נותר נסתר באחד מתאי האוויר שבעצם, והן מכיון שהיא עלולה להתפתח מחדש, עקב נטיית החולה לפתח שקיעת עור תוף. לכן, בחלק גדול של המקרים, משמעותו של הטיפול הניתוחי היא יותר מאשר ניתוח אחד.

מהי האוכלוסייה המועדת יותר ללקות בכולסטאטומה? מי נמצא בקבוצת סיכון ללקות במחלה?

כולסטאטומה שכיחה במיוחד אצל אנשים עם רקע של מחלות אוזן תיכונה, למשל מטופלים שסבלו בעבר מדלקת אוזן חריפה חוזרת או מדלקת אוזן נסיובית. אולם מרבית האנשים שלקו במחלות אלו בילדותם לא יפתחו כולסטאטומה ורבים אחרים יפתחו כולסטאטומה, מבלי שסבלו ממחלת אוזן בילדות.

כיצד מאבחנים את הכולסטאטאומה?

אבחון המחלה נעשה בבדיקת רופא א.א.ג בעזרת מיקרוסקופ לבדיקת אוזניים. מידת התפשטות המחלה נקבעת בעזרת הדמיית C.T. הסימנים האופיינים לכולסטאטומה הם הפרשה מהאוזן, ירידת שמיעה ולעתים סחרחורת או טינטון. עם זאת, יש לזכור כי בשלביה הראשונים של המחלה, אפילו כאשר המחלה מפושטת למדי, כולסטאטומה יכולה שלא לתת כל סימן חולני, או לתת סימן חולני מזערי בלבד. במקרים אלה, נדרשת הדמיית MRI.

כיצד מטפלים בכולסטאטומה על ידי ניתוח?

מטרות הטיפול בכולסטאטומה הן להשיג, בעזרת מספר ניתוחים קטן ככל האפשר (לפי סדר החשיבות): אוזן נקיה מכולסטאטומה ונקייה מזיהום ובטוחה מבחינה רפואית כללית, אוזן יבשה ונוחה ושמיעה טובה ככל האפשר - על ידי שיקום כירורגי או טכנולוגי, או שילוב ביניהם.

איזה סוגים של ניתוחים קיימים לטיפול במחלה?

במקרים בהם הכולסטאטומה קטנה ומוגבלת לחלל האוזן התיכונה ולסביבתה הקרובה בלבד, ניתן להסתפק בניתוח בגישה זעיר פולשנית, בעזרת אנדוסקופ. בסיומו, יש לשקם את עור התוף, בפעולה הקרויה טימפנופלסטיקה. כאשר המחלה מפושטת יותר, כפי שקורה במרבית המקרים, ופולשת לא רק אל האוזן התיכונה ואל החללים הסמוכים לה ביותר - אלא גם למערכת חללי האוויר של עצם המסטואיד - יש לבצע ניתוח נרחב יותר, הקרוי מסטואידקטומיה שבסיומו מתבצע שיקום עור התוף (טימפנופלסטיקה).

קיימים שני סוגים של ניתוחי מסטואידקטומיה, המבוצעים לצורך טיפול בכולסטאטומה: ניתוח שמרני יותר וניתוח פחות שמרני. הניתוח השמרני, Canal wall up mastoidectomy with tympanoplasty , הינו הניתוח המועדף, שכן שומרים בו על המבנה האנטומי של מערכת האוזן התיכונה מסטואיד - אוזן חיצונית, ובמיוחד על הקירות המפרידים ביניהם. לאחר שמסלקים את המחלה, משחזרים את עור התוף (עם או בלי שיקום עצמות השמע). לאחר ניתוח זה, קל יותר להגיע לאוזן יבשה ונוחה וקל יותר להשיג שיקום שמיעה, הן כירורגי והן טכנולוגי.

ככלל, ניתוח זה אינו מבוצע, במידה והמחלה כבר הרסה חלקים ניכרים מהקיר שבין האוזן התיכונה והמסטואיד, או שהמחלה כל כך חודרנית, שלא ניתן לסלקה, תוך שמירה על הקיר המפריד בין האוזן התיכונה למסטואיד. במקרים אלה יש לבצע Canal wall down mastoidectomy with meatoplasty, הקרוי גם Radical mastoidectomy. בניתוח זה, האוזן התיכונה, המסטואיד ותעלת האוזן החיצונית, מאוחדים לחלל משותף - ופתח התעלה החיצונית מורחב (להרחבה זו של פתח תעלת האוזן החיצונית קוראים meatoplasty).

הסיכוי להגיע לאוזן יבשה לאחר Radical mastoidectomy נמוך, והמצב של האוזן לאחר ניתוח זה הוא מצב מאוד לא נוח. לכן, יש לעשות כל מאמץ להימנע ממנו, או לשקם אחריו את מבנה האוזן התיכונה והחיצונית, באופן כזה שיושג בסיום הניתוח מבנה אנטומי הדומה מאוד לזה המושג בסיומו של הניתוח השמרני. כלומר, במידה וסילוק המחלה דורש ביצוע Radical mastoidectomy, בסיומה של הפעולה בונים מחדש תעלת אוזן חיצונית, חוסמים את החלל של המסטואיד, בונים מחדש את תעלת האוזן החיצונית ומשחזרים את עור התוף.

מה עושים במקרה של כולסטאטומה חוזרת?

מכיוון שכולסטאטומה נוטה לחזור, אם עקב יצירה מחודשת שלה לאחר סילוק מלא, או מכיוון שנותר צבר תאי עור נסתר באחד מתאי המסטואיד, אשר במשך השנים גדל ומגלה את עצמו, יש לבצע לאחר ניתוחי כולסטאטומה מעקב קפדני במרפאה בעזרת מיקרוסקופ, ויש לבצע במקביל מעקב בעזרת בדיקות MRI עוקבות. במידה ומתגלה כולסטאטומה חוזרת, יש לבצע ניתוח לסילוקה בטרם תגדל ותזדהם, ובטרם החולה ייחשף שוב לסיכוני המחלה.

פרופ' מיכל לונץ היא מומחית בכירורגיה של האוזן והשמיעה, מנהלת מחלקת אף אוזן גרון במרכז הרפואי בני ציון, ראש החוג לרפואת אף אוזן גרון בפקולטה לרפואה בטכניון, ומנהלת היחידה לרפואה, כירורגיה ושיקום האוזן והשמיעה בקבוצת ארם באסותא

בואו לדבר על זה בפורום ניתוחים לשיקום השמיעה והאוזן.