מלחמה על ביטוח רפואי

בין הכותרות הרבות המעטרות לאחרונה את מדורי החדשות, ואשר מבשרות על פוליסות בריאות חדשות, מתקשים רבים מהקוראים להבחין במלחמה הלוהטת המתפתחת בין חברות הביטוח לקופות החולים - מלחמה על ליבו ובעיקר על כספו של הציבור בישראל.

השקת ביטוח הפרימיום המשלים החדש של קופת החולים כללית מהווה רק את קצה קרחון למלחמה הסמויה אך רבת היצרים הזו, שבמרכזה עומדים מאות מיליוני שקלים בכספי מבוטחים. הביטוח המשלים של הכללית מבטיח לרוכשיו השתתפות בתרופות לסרטן מחוץ לסל, השתתפות במימון ניתוחים בחו"ל ויתרונות נוספים שהיו עד עתה נחלתן הבלעדית של חברות הביטוח.

להסגת הגבול הזו לא נותרו חברות הביטוח אדישות - והן יוצאות לאחרונה בשלל צעדים מפתים שאמורים להשאיר את המבוטחים ואת כספם תחת כנפיהן.

"חברות הביטוח מספקות לציבור פוליסות בריאות שחלקים רבים מהם אנכרוניסטיים, ומאפשרים לקופות החולים כרטיס כניסה לתחומים בהם היתה לחברות הביטוח הגמוניה של שנים", אומר ד"ר אודי פרישמן, מומחה בכירי לפוליסות בריאות בישראל. "אין ספק שחברות הביטוח נרדמו בשמירה. עתה אנו עדים לקולות היקיצה שלהן".

סימנים ראשונים להתעוררות נראים בהצעות המפתות החדשות אותן הכניסו מספר חברות ביטוח לפוליסות שלהן.

למשל, רוב חברות הביטוח סרבו עד לאחרונה לממן תרופות תחליפיות לתרופות הכלולות בסל הבריאות. כתוצאה מכך נאלצו מבוטחים רבים שסבלו מתופעות לוואי של תרופות הכלולות בסל, או שתרופות אלו לא העניקו מענה מספק לצרכיהם - לממן תרופות תחליפיות מכיסם.

זאת למרות ששילמו במשך שנים לחברות הביטוח עבור רכישת פוליסות לתרופות שמחוץ לסל. הפניקס הייתה חברת הביטוח הראשונה אשר השיקה פוליסת ביטוח רפואי המכילה תרופות חליפיות שאינן כלולות בסל התרופות. הפניקס הייתה חברת הביטוח הראשונה שמימנה תרופות תחליפיות לתרופות שבסל.

"מבוטחים רבים שלקו במחלות קשות נתקלו לא אחת בהתכחשות מקוממת של חברות הביטוח לזכויותיהם", אומר ד"ר פרישמן. "מטבע הדברים, לא נמצא מענה מספק למחלות קטלניות רבות. פעמים רבות נותרים הרופאים בישראל ללא מענה למחלה, ולחולים לא נותר אלא לחפש רפואה בפרוצדורות חדשניות, ובתרופות שעדיין לא תם הליך אישורן. עד עתה סירבו חברות הביטוח לממן תרופות וטיפולים חדשניים שלא עברו עדיין את כל שלבי המחקר - והוגדרו על ידם כניסויים. בעתיד הקרוב ביותר עשויות מספר חברות ביטוח להשיק פוליסות בריאות אשר יכסו טכנולוגיות מתקדמות, אביזרים רפואיים ואפילו טיפולים הנמצאים בשלבי ניסוי".

חברת הביטוח אליהו כללה לאחרונה בפוליסת ביטוח ההשתלות שלה גם השתלות מעי והשתלות תאי אב. ניתוחים אלה לא כוסו עד עתה על ידי חברות הביטוח, ואין להם מענה במסגרת ביטוחי הפרימיום המשלימים של הקופות. שלוש דוגמאות אלה הן רק הסנוניות הראשונות המבשרות על היפתחות שוק הביטוח הבריאותי לתחרות שתיטיב עם המבוטחים.

האם תקופת ההתקשרות בפוליסה היא לכל החיים או מוגבלת לשנים ספורות?

מה אורכה של תקופת האכשרה שבמהלכה לא זכאי המבוטח לקבל שירות מהביטוח?

האם רשימת הרופאים רחבה וכוללת גם רופאים בכירים או שמא רופאים זוטרים בלבד?

באילו בתי חולים תהיו זכאים לקבל שירות מתוקף הפוליסה?

מהם תנאי הזכאות לקבלת שירות אצל רופא או בית חולים שלא בהסכם עם המבטח?

האם הכיסוי בפוליסה כולל תרופות שאינן בסל הבריאות?

האם הכיסוי בפוליסה כולל טיפולים רפואיים בחו"ל?

מהו היקף התרופות שמכוסות במסגרת ביטוח רפואי?

מהו היקף הכיסוי להשתלות בחו"ל ובעיקר מהם תנאי הזכאות?

מהו היקף הזכאות לניתוחים ולטיפולים בחו"ל?

מהי הזכאות לאביזרים רפואיים שאינם כלולים בסל?

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח רפואי.

עוד בנושא פוליסות, בריאות וביטוח באתר: ביטוח רפואי